Детская хирургия. Билет 1 Особенности клинич проявлений и диф диагностики у детей младшей возрастной группы
 Скачать 57.36 Kb.
|
|
Под аплазией почки следует понимать тяжёлую степень недоразвития её паренхимы, нередко сочетающуюся с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде. Различают две формы аплазии почек — большую и малую. • При первой форме почка представлена комочком фибролипоматозной ткани и небольшими кистами. Нефроны не определяются, отсутствует изолатеральный мочеточник. • Вторая форма аплазии характеризуется наличием фиброкистозной массы с небольшим количеством функционирующих нефронов. Мочеточник истончён, имеет устье, но нередко не доходит до почечной паренхимы, заканчиваясь слепо. Гипоплазия почек — врождённое уменьшение почки, в основном связанное с ранней дегенерацией метанефрического дивертикула или отсутствием индуцирующего влияния со стороны дивертикула на метанефрогенную бластему. Гистологически выявляют изменения, позволяющие выделить три формы гипоплазии: простую гипоплазию, гипоплазию с олигонефронией и гипоплазию с дисплазией. • Простая форма гипоплазии характеризуется лишь уменьшением количества чашечек и нефронов. • При гипоплазии с олигонефронией уменьшение количества клубочков сочетается с увеличением общего объёма интерстициальной ткани и расширением канальцев. • Гипоплазия с дисплазией (гипопластическая дисплазия) характеризуется наличием групп примитивных (эмбриональных) клубочков, окружённых незрелой мезенхимальной тканью. Выявляют клубочковые или канальцевые кисты, группы незрелых канальцев и артериол с утолщённой стенкой и хаотичным ветвлением; иногда встречают участки хрящевой ткани. Эта форма гипоплазии, в отличие от двух вышеперечисленных, нередко сопровождается аномалиями мочевыводящих путей. Поликистоз почек (поликистозная дегенерация, поликистозная болезнь) — наследственная аномалия, поражающая обе почки. Традиционно выделяют два типа почечных поликистозов: инфантильный (детского возраста)и взрослый (начало в 30-40 лет). Клиническое течение поликистоза почек зависит от выраженности и распространённости кистозной дисплазии. У детей со злокачественным течением поликистоза заболевание манифестирует уже в раннем возрасте и проявляется стойкой лейкоцитурией, транзиторной гематурией и протеинурией, гипоизостенурией. Нередко развивается артериальная гипертензия. Прогрессирующее течение заболевания приводит к быстрому развитию ХПН. Билет 6 1. Болезнь Гиршпрунга — порок развития дистальных отделов толстой кишки, обусловленный денервацией всех элементов, включая кишечную стенку и сосуды. Это приводит к нарушению перистальтики, угнетению позыва на дефекацию, перестройке регионарного кровотока, нарушению проницаемости, резорбции и дисбактериозу. В основном болеют мальчики. Имеет генетические аспекты. Классификация. А. Анатомические формы. I. Ректальная: II. Ректосигмовидная: III. Сегментарная: IV. Субтотальная: V. Тотальная Б. Клинические стадии. I. Компенсированная. II.Субкомпенсированная.III. Декомпенсированная Клиника.- Отсутствие самостоятельного стула (хронический запор) -кишечной непроходимости, - при любой форме болезни Гиршпрунга с возрастом запор прогрессирует, отчётливо это проявляется при введении прикорма или на фоне искусственного вскармливания. -метеоризм - увеличению размеров живота (расширениие сигмовидной, а затем и вышележащих отделов ободочной кишки калом и газом) -из-за высокого стояния диафрагмы рудная клетка приобретает бочкообразную форму. -брюшная стенка истончается, становится дряблой («лягушачий Живот»), - перистальтику Кищок. При пальпации живота можно обнаружить тестоваТУЮ «опухоль» (каловые массы в растянутых петлях кишок). -Каловой интоксикации (нарушением общего состояния, отставанием в физическом развитии., гипотрофия, анемия, нарушаются белковый обмен и функции печени) Диагностика. изучени и анамнеза, клинической симптоматики и данных объективных методов обследования. Для болезни Гиршпрунга характерно отсутствие самостоятельного стула с рождения или первых недель жизни. УЗИ, ректальная биопсия стенки толстой кишки, — ректальная электромиография прямой кишки,гистохимия Рентгендиагност. выявляют раздутые и расширенные петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы. Наиболее достоверные данные рентгеноконтрастные методы исследования с помощью введения сульфата бария в прямую кишку через газоотводную трубку (ирригография). В качестве контрастного вещества используют бариевую взвесь в 1 % растворе натрия хлорида (30-80 мл новорождённым и грудным детям, 100—300 мл — детям от 1 года до 3 лет, 300-500 мл — старшим детям). У новорождённых используют водорастворимые контрастные препараты. Рентгенологические признаки болезни Гиршпрунга — суженная зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих её отделов, в которых нередко обнаруживают отсутствие гаустрации и сглаженность контуров. Лечение только хирургическое. Оптимальным сроком для выполнения радикальной операции 2-3 года. Диета послабляющая, массаж живота, сифонная клизма. 2. Врожденный гидронефроз.— прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Причины, Высокое отхождение мочеточника — следствие врождённой аномалии, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, клапаны мочеточника Клиника картина— болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. -Болевой синдром (ноющих тупых до приступов почечной колики, обычно локализуется в области пупка) -Изменения в анализах мочи лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита) либо гематурией (за счёт пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения). -Синдром пальпируемой опухоли. Диагностика УЗИ – увеличение почки, экскреторная урография, радионуклидное исследование и почечная ангиография. Характерная рентгенологическая картина — расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки. Лечение только оперативное. Объём оперативного вмешательства зависит от степени сохранности почечных функций. Если функции почки снижены умеренно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию — резекцию изменённого лоханочномочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Андерсена—Кучеры). В случае значительного снижения функций почек можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечных функций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможно выполнение реконструктивной операции. Если изменения функций почки необратимы, встаёт вопрос о нефрэктомии. Билет 7 1. Выпадения прямой кишки - выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки через заднепроходное отверстие ( возрасте от 1 года до 3 лет) Причины — врождённая слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки у ослабленных детей. Провоцирующими факторы: заболевания толстой кишки (дизентерия, диспепсия), гипотрофия, усиленное напряжение брюшного пресса при запоре, длительное пребывание на горшке и др. Генетические аспекты. Классификация Стадии выпадения прямой кишки: 1 стадия - прямая кишка выпадает только при акте дефекации; 2 стадия - прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке; 3 стадия - прямая кишка выпадает при ходьбе. Фазы компенсации функции мышц тазового дна: фаза компенсации - выпавшая кишка вправляется за счёт сокращения мышц тазового дна; фаза декомпенсации - вправление кишки осуществляется только при помощи руки. Степени недостаточности анального сфинктера: 1 степень - недержание газов; 2 степень - недержание клизменных вод и жидкого кала; 3 степень - недержание всех компонентов кишечного содержимого Клиника В начальные стадии выпадает только слизистая оболочка и обычно с одной стороны; вправляется самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным, при этом кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остаётся невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера ещё сохранён, возможно ущемление кишки. Выпадение обычно происходит после дефекации. В тяжёлых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике, причём её вправление из-за выраженного отёка и утолщения становится затруднительным. Диагностика анамнез, общее состояние ребёнка, осмотр выпавшей кишки и пальцевое ректальное исследование. Лечение консервативное, режим питания, подсолнечное, оливковое масло. инъекции спирта в параректальную клетчатку по Мезеневу. 2. Острые заболевания органов мошонки 1. Острые заболевания яичек 2. Гнойно-воспалительные заболевания: • Абсцесс • Флегмона • Вагиналит • Рожа • Гангрена Фурнье 3. Эпидидимит 4. Аллергический отек мошонки 5. Травма мошонки: • Кровоизлияния в оболочки яичка • Разрыв вен семенного канатика 6. Флебит семенного канатика. 7. Грыжевая форма аппендицита 3-е место среди острых заболеваний мошонки Травматические повреждения органов мошонки преобладают в возрасте 12 – 15 лет (Я.Б.Юдин) Выделяют: постравматический орхит, ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемления, ятрогенные повреждения органов мошонки, открытые повреждения мошонки и ее органов Клиническая картина Боль в области мошонки При значительном кровотечении возникает гематома мошонки – мягкая или напряженная При разрыве яичка: При разрыве яичка резкая боль вплоть до обморока, шока Местно: наличие кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка (гематоцеле) Появляется отек и гиперемия Органы мошонки резко увеличиваются в объеме Диагностика Выявление достоверных признаков травмы в анамнезе Для разрыва яичка характерно гематоцеле. Клиническая картина (диагностика) Гематоцеле не просвечивается при диафаноскопии При пункции гематоцеле получают кровь Отличием экстравагинальных гематом от гематоцеле является отсутствие четких границ, распространение гематомы за пределы мошонки. Лечение Консервативное: покой в области травмы суспензорий, холод на область мошонки в 1-е сутки, возвышенное положение таза. через 3 сут назначают тепловые процедуры (УВЧ, МЛТ). новокаиновая блокада семенного канатика. Оперативное лечение – ушивание места разрыва белочной оболочки При вывихе яичка вправление выполняют закрытым и открытым способами. Билет 8 1. Повреждение органов брюшной полости (полых) Механизм: дорожно-транспортных происшествий, удара твердым предметом в живот, падения с высоты, сдавление живота, ударной волны при взрыве. Классификация: ушиб и гематома стенки, полный или частичный разрыв стенки (одиночный и множественный), отрыв от брыжейки, размозжение, а также сочетание нескольких повреждений. Клиника При травме полых органов и особенно толстой кишки может быть выделение крови из прямой кишки, которая обнаруживается во время ректального пальцевого исследования. Повреждение почек и мочевыводящих путей сопровождается гематурией.Клиника закрытых повреждений внутренних органов вариабельна и в основном также определяется наличием кровотечения или перитонита. Чаще больные поступают в состоянии травматического шока. При разрыве полых органов отмечаются резкие боли в животе. Больные в этих ситуациях занимают вынужденное, неподвижное положение на спине или на боку. При пальпации живота определяется выраженное напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии нередко отмечается исчезновение печеночной тупости (наличие газа в брюшной полости) и притупление в отлогих местах живота, указывающее на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Быстро развивается типичная клиника перитонита. Тем не менее, клиническая картина травматического повреждения поджелудочной железы и забрюшинного отдела ДПК, может быть мало выраженной, вызывая ошибочность лечебной тактики. Диагностика: анамнез, осмотр, УЗИ, рентген, оак Лечение консервативное, оперативное в зависимости от степени тяжести и характера повреждения 2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Причины врождённым и приобретённым. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистопия устья. Клиника проявляется симптомами пиелонефрита. -боли в поясничной области после мочеиспускания -жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль в низу живота. Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающихся подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии. Диагностика. Узи и экскреторна урография не дают точной информации. Цистография По высоте заброса контрастного вещества и дилатации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют пять степеней рефлюкса • При I степени заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр последнего не изменён. • При II степени контрастное вещество заполняет рентгенологически не изменённую чашечно-лоханочную систему почки. • Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата. • При IV степени отмечают выраженную дилатацию коллекторной системы почки, расширение мочеточника, который становится извитым. • V степень по существу можно считать рефлюксирующим мегауретером Лечение Консервативное -Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учётом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее, фитотерапия. • Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. • Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей. хирургическое два основных метода коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса: эндоскопический (1-2 степень) и оперативный (3-4 степень). Билет 9 1 Повреждение органов брюшной полости (паренхиматозных) Механизм: дорожно-транспортных происшествий, удара твердым предметом в живот, падения с высоты, сдавление живота, ударной волны при взрыве. колото-резаные и огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения. Классификация Повреждения паренхиматозных органов могут быть в виде трещины, разрыва, отрыва или размозжения. Травма органов забрюшинного пространства, как правило, сочетается с гематомой забрюшинной клетчатки. Клиника Разрывы паренхиматозных органов, осложненные кровотечением, проявляются соответствующей симптоматикой: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, низкое артериальное давление, малый и частый пульс. Боли при этом нередко иррадиируют в надплечье. Диагностика: анамнез, осмотр, УЗИ, рентген, оак Лечение консервативное, оперативное в зависимости от степени тяжести и характера повреждения 2.Клинико-болевой синдром,синдром артериальной гипертении, Нарушения мочеотделения(Полиурия,Олигурия,Анурия,Ишурия,Странгурия), Отеки, нефротический синдром. Синдром Пастернацкого - это клинико-лабораторный синдром Лаборат-ОАМ(Эритроциты,лекоциты,бактерии,соли,цилиндры,эпителиальные клетки, Глюкоза, Кетоновые тела,билирубин). Проба Каковского-Аддиса, Проба Нечипоренко, Проба по Зимницкому, Проба Реберга, Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи, Пробы Фольгарда.Рентген,узи,кт, Экскреторная (внутривенная) урография, Ретроградная пиелография, Почечная артериография, радиоизотопная ренография,биопсия. 10 билет 1.Повреждение почек-это нарушение целостности почки,обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых(ушибах,сдавлениях,падния на спину) и непрямое(падение с высоты) травмах, открытое-при колотых,резанных и огнестрельных. Классификация-Закрытые(подкожные,тупые) и открытые(проникающие) Закрытые:1.Ушиб ( в почечной паренхиме множественные кровоизлияния) 2.Субкупсулярный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой(Крупная субкупсулярная гематома) 3.Разпыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением ЧЛС. 4.Размозжение 5.Контузия 6.Отрыв мочеточника Открытые: Резаные,колотые,осколочные,пулевые Клин.картина-боли и отек в поясничной области ,макрогематурия ,боли иррадиируют в паховую область ,вздутие живота, пов температуры ,тошнота ,рвота ,симптом раздражения брюшины ,дизурия 3 степени закрытого-1 ст-Легкая (кратковрменная гематурия ,болевой синдром умеренный, околопочечная гематома не выявлена) 2 ст-Средняя(боли иррадиируют в половые органы ,паховую область ,нижнюю частю живота ,ад снижено, тахикардия ,появление гаметомы ,симптом раздражения брюшины ,дизурия. 3ст-Тяжелая(шок ,сильные боли ,макрогематурия). Открытые-боль ,гематурия ,припухлость ,истечение мочи из раневого канала. Диагностика-ОАМ,КТ,МРТ,УЗИ ,почечная ангиография ,внутривенная урография Лечение-АБ,противовоспалит,кровоостанавлив.Нефроэктомия,удаление части почки,ушивание разрыва почки,эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера 2.Пупочная грыжа-незаращение апоневроза пупочного кольца,через которое выпячивается брюшина,образуя грыжевой мешок ,содержимым которого является сальник,петли тонкой кишки. Клиника-проявляется округлым или овальным выпячиванием,вид увеличенного пупка. В спокойном состоянии самостоятельно или при легком надавливании вправляется в брюшную полость и тогда ощущается пупочное кольцдо1,5-2 см. Беспокойства ребенку обычно не приносит.Возможно ущемление-выпячивание большое-натяжение брыжейки кишки. Лечение-до 4-5 лет самоизлечение .массаж мышц брюшной стенки ,выкладывание ребенка на живот .Опер вмешательство после 5 лет-операция по Шпитци. |