Логопедическая работа с больными после инсульта. Приложение 1. Особенности логопедической работы по преодолению различных форм афазий
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Особенности логопедической работы по преодолению различных форм афазий В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. В России наиболее распространенной является классификация А.Р. Лурия (1947, 1969, 2002). Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий: 1. Моторная афазия эфферентного типа. 2. Динамическая афазия. 3. Моторная афазия афферентного типа. 4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. 5. Акустико-мнестическая афазия. 6. Семантическая афазия. В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию, и подкорковую афазию, описанную в работах М.К.Шохор- Троцкой и Т.А. Кучумовой. Неврологами и генетиками используется термин «прогрессирующая афазия» в синдроме дегенеративных заболеваний ЦНС, в этом случае речь идет уже не о локальном поражении головного мозга. Приведенные ниже характеристики различных форм афазии соответст- вуют представлениям нейропсихологии, созданной выдающимся отечественным неврологом и нейропсихологом А.Р. Лурия. Эфферентная моторная афазияобусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме эта зона обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно организованные ряды - «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится малопродуктивной, разорванной, сопровождается «застреванием» на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. В отличие от афферентной моторной афазии (см. ниже), где артикуля- ционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз. Нарушено построение фраз, в грубых случаях наблюдаются явления «телеграфного стиля». Этот синтаксический компонент эфферентной моторной афазии может проявляться при относительно маловыраженных произносительных трудностях. В таком случае говорят о «синтаксической афазии», или, другими словами, втором варианте динамической афазии (см. ниже). При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных спереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Ахутина, 2002). Первый вариант характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются, в основном, готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. При втором варианте преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначительны. Рассмотренные формы афазий возникают при поражении передней речевой зоны, являющейся частью III блока мозга, по А.Р. Лурии (1973). Нижеследующие формы афазий возникают при поражении задней речевой зоны (II блока мозга, по А.Р. Лурии). Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Такие нарушения движений носят название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в: отсутствии артикулированной речи; искаженном воспроизведении поз; поисках артикуляции. Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхне-височных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи (понимания). Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими и одних звуков другими (вербальные и литеральные парафазии). Акустuко-мнестuческая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной. Апраксии, агнозии, нарушения памяти могут выступать как изолированными расстройствами, так и в синдроме афазии. В том случае, если расстройство является системным, логопед может исследовать неречевые высшие психические функции для включения этих данных в логопедическое обследование при наличии соответствующей постдипломной квалификации. Особое внимание необходимо обратить на состояние нейродинамического компонента психической деятельности. Изменение динамических и регулирующих характеристик произвольного внимания, нарушение модально-неспецифических мнестических процессов, снижение уровня мотивации и колебание эмоционального фона обусловлены патологической заинтересованностью глубинных субкортикальных структур головного мозга. В остром периоде степень их выраженности может быть настолько грубой, что «перекрывает» симптоматику основного речевого дефекта, делая невозможным проведение развернутого логопедического обследования. Данные расстройства требуют длительного логопедического воздействия, начиная с самого раннего этапа реабилитации пациента. Программы логопедической работы при афазии Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из форм афазии имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта (Цветкова, 1979, 2004). Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии. Типовые программы восстановительного обучения при разных формах афазии дифференцируются в зависимости от степени выраженности речевого дефекта. Ниже представлены типовые программы восстановительного обучения для разных форм афазий (Шкловский, Визель, 2003). Моторная афазия афферентного типа Стадия грубых расстройств - преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи; - растормаживание произносительной стороны речи; - стимулирование простых коммуникативных видов речи; - стимулирование глобального чтения и письма. Стадия расстройств средней степени выраженности - преодоление расстройств произносительной стороны речи; - восстановление и коррекция фразовой речи; - работа над семантикой слова; - восстановление аналитико-синтетического письма и чтения. Стадия легких расстройств - дальнейшая коррекция произносительной стороны речи; - формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре; - дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова; - работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи; - дальнейшее восстановление чтения и письма. Восстановление письменной речи - восстановление связи «артикулема-фонема»; - восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова; - восстановление навыка развернутой письменной речи. Моторная афазия эфферентного типа Стадия грубых расстройств - восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии. Стадия расстройств средней степени выраженности - преодоление расстройств произносительной стороны речи; - восстановление фразовой речи. Стадия легких расстройств - дальнейшая коррекция произносительной стороны речи; - формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре; - дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова; - работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи; - дальнейшее восстановление чтения и письма. Восстановление письменной речи - восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова; - восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова; - восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова; - восстановление навыка развернутой письменной речи. Динамическая афазия Стадия грубых расстройств - повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания; - стимулирование простых видов коммуникативной речи; - преодоление расстройств речевого программирования; - преодоление расстройств грамматического структурирования; - стимулирование письменной речи. Стадия расстройств средней степени выраженности - восстановление коммуникативной фразовой речи; - преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании. Стадия расстройств легкой степени выраженности - восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи. Сенсорная афазия Стадия грубых расстройств - накопление обиходного пассивного словаря; - стимуляция понимания ситуативной фразовой речи; - подготовка к восстановлению письменной речи. Стадия расстройств средней степени - восстановление фонематического слуха; - восстановление понимания значения слова; - преодоление расстройств устной речи; - восстановление письменной речи. Стадия легких расстройств - восстановление понимания развернутой речи; - дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова; - коррекция устной речи; - дальнейшее восстановление чтения и письма. Акустико-мнестическая афазия Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности - расширение рамок слухового восприятия; - преодоление слабости слухо-речевых следов; - преодоление трудностей называния. - организация развернутого высказывания. Семантическая афазия Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности - преодоление пространственной апрактогнозии; - восстановление способности понимания слов с пространственным значением; - конструирование сложноподчиненных предложений; - восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций; - работа над развернутым высказыванием. |