Вирусные гепатиты Подготовил: Смирнов С.И. 57гр. Пед.факультет определение Вирусные гепатиты – это группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалией, нарушением функции и появлением желтухи. Классификация вирусных гепатитов По возбудителю: - Энтеральные: вирус гепатита А; вирус гепатита Е; - Парентеральные: вирус гепатита С; вирус гепатита D; вирус гепатита В; вирус гепатита F; вирус гепатита G. По длительности процесса вирусные гепатиты бывают: - острые – до 3 месяцев (гепатит А); - затяжные – до 6 месяцев (гепатит В, С); - хронические – свыше 6 месяцев (гепатит В, С, D). По выраженности клинических проявлений выделяют: 1) Бессимптомные формы (вирусоносительство характерно для гепатита В, С, субклиническая форма может быть при любом гепатите). 2) Манифестные формы (могут быть желтушные и безжелтушные). Гепатит А Инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Этиология Hepatitis A virus (HAV) - род Hepatovirus
- семейство Picornaviridae
- одноцепочечный РНК-
содержащий вирус - устойчив к действию
кислот, щелочей, эфира и хлороформа - губительно кипячение 3-5
минут Эпидемиология Источник инфекции: - субклинические больные
- безжелтушные больные
- желтушные больные
Механизм передачи: - фекально-оральный
- контактно-бытовой
- водный путь
- алиментарный
Заболеваемость: - преимущественно дети и подростки (около 80%)
- сезонность летне-осенняя
- иммунитет стойкий, пожизненный.
Патогенез гепатита а При гепатите А допускают прямое цитопатическое действие вируса на паренхиму печени. С учётом этого положения патогенез заболевания можно представить в следующем виде. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок, а затем в тонкую кишку, где, по-видимому, всасывается в портальный кровоток и через родственный рецептор проникает в гепатоциты, где взаимодействует с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия становится высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран. Патогенез гепатита А Усиление процессов перок-сидации приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счёт образования гидроперекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно, повышает их проницаемость. Возникает центральное звено патогенеза гепатита А — синдром цитолиза. Происходит движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. В сыворотке крови повышается активность печёночно-клеточных ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Патогенез гепатита а Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, пигментный и др.), вследствие чего возникает дефицит богатых энергией соединений и биоэнергетический потенциал гепатоцитов падает. Нарушается способность синтезировать альбумин, факторы свёртывания крови, различные витамины, ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка, сложных белковых комплексов, биологически активных соединений; замедляются процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот, возникают затруднения в экскреции конъюги-рованного билирубина, эстерификации холестерина и глюкуронизации многих других соединений, что свидетельствует о резком нарушении детоксицирующей функции печени. Клиника Инкубационный период – 7-50 дней I. Преджелтушный период (1 неделя): - диспептический синдром (боль в животе, тошнота, рвота, анорексия, диарея) - гриппоподобный вариант (лихорадка, кашель, насморк) - астеновегетативный синдром (внезапная слабость) Клиника II. Желтушный период: - быстрое нарастание желтухи (в течение первой недели) диагностика Так как вирусные частицы экскретируются с калом лишь в конце инкубационного периода, возможна лишь специфическая диагностика наличия анти-HAV IgM в крови IgM появляются в крови лишь после острой фазы инфекции и могут быть обнаружены через одну или две недели после заражения. Появление IgG в крови свидетельствует об окончании острой фазы и появлении иммунитета к инфекции. IgG против HAV появляются в крови после введения вакцины против вируса гепатита A. В ходе острой фазы инфекции в крови значительно повышается концентрация фермента печени — аланинтрансферазы. Фермент появляется в крови в результате разрушения гепатоцитов вирусом. лечение Немедикаментозное лечение: - необходима адекватная регидратация (увеличение кол-ва принимаемой жидкости до 1,5-2 л в сутки)
- показан постельный режим
- необходим полный отказ от употребления алкоголя
Лекарственная терапия: - Колестирамин (по 4 г внутрь 2 раза в день) – симптоматическое средство от кожного зуда
- Преднизолон (30 мг/сут с постепенным снижением дозы)
- Урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг/сут на 4-6 нед.)
Гепатит Е Острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой Этиология: Hepatitis E virus (HEV) - род Calicivirus - семейство Caliciviridae
- одноцепочечный РНК-
содержащий вирус - устойчив к действию
дезинфецирующих растворов, низких температур - менее вирулентный, чем
HAV Эпидемиология: Эпидемиология: Источник инфекции: - субклинические больные
- безжелтушные больные
- желтушные больные
Механизм передачи: - фекально-оральный
- контактно-бытовой
- водный путь
- алиментарный
Заболеваемость: - резко выпаженная неравномерность
- преимущественно лица 15-25 лет
- высокая летальность.
клиника Инкубационный период – 20-65 дней I. Преджелтушный период (начало постепенное, длительность 3-5 дней): - диспептический синдром (боль в животе, тошнота, рвота, анорексия, диарея) - гриппоподобный вариант (кашель, насморк, лихорадка может отсутствовать) - латентный клиника II. Желтушный период: - сохраняются симптомы интоксикации до недели и более
- тяжёлое течение у беременных во второй половине беременности у 20-30 %
- возможно развитие холестатических форм.
диагностика Серологические тесты: - анти-HEV IgM в сыворотке крови методом ИФА - показатель активности инфекции - RNA-HEV методом ПЦР в крови Гепатит В Гепатит В – одна из наиболее распространенных инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300-500 млн. больных хроническим гепатитом В (ХГВ). К регионам с высокой распространенностью (10-20 %) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску. Этиология Возбудитель HBV-инфекции – ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Геном HBV представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 9 генотипов вируса (от A до H). Вирус устойчив во внешней среде. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а так же через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы. Для гепатита В характерна высокая контагиозность - заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Патогенез В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма. (Рис. 6) Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HBsAg, HBeAg, HBcorAg. Репликация вируса возможна и вне печени. HBsAg и HBcorAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс. патогенез Основными мишенями иммунной агрессии являются HBcorAg, HBeAg, a также печеночные аутоантигены. Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени. При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы. клиника Продолжительность инкубационного периода – от 30 до 180 дней (чаще 2-3 мес). Преджелтушный период: продолжается 3-15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи. Желтушный период продолжается от 10-14 до 30-40 дней. Желтушное окрашивание сначала появляется клиника на слизистых оболочках, затем на коже. Симптомы интоксикации после появления желтухи обычно усиливаются. Печень и селезёнка (в 30-50% случаев) увеличиваются. Появляется брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжелых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы. Отдельно выделяют злокачественную фульминантную форму, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов с развитием ОПН. Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 месяца после его начала. Гепатит с Гепатит С – самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн инфицированных HCV. Этиология Возбудитель HСV-инфекции – РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Геном вируса образован однонитевой РНК. HCV генетически гетерогенен: выделяют 6 основных генотопов (1-6) и не менее 50 подтипов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн. инфицированных HCV. Распространенность HCV – инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляя в среднем 0,5 – 2% (до 6,5 % в странах тропической Африки). HCV – инфекция обуславливает приблизительно 40 % случаев хронической патологии печени. Общее количество HCV-инфицированных в России – 1 млн. 700 тыс. человек. Патогенез Вирус попадает в организм так же, как и вирус гепатита В, хотя может также проникать через неповрежденную кожу. Имея тропность к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вследствие генетической гетерогенности вируса гепатита С он имеет множество антигенных вариантов, что затрудняет реализацию адекватного иммунного ответа. Вирусные частицы попадают в клетки макрофагальной системы организма и вызывают определенную реакцию с их стороны, направленную на элиминацию вируса. патогенез В связи с тем, что антигенный состав вирусной частицы схож с антигенным составом гепатоцитов, а на поверхности гепатоцитов также имеются фрагменты вирусных частиц, синтезированных на вирусной РНК для последующей сборки в вирус, то имеет место быть аутоиммунный механизм поражения гепатоцитов. Кроме того, не исключается и прямое мутагенное действие вируса гепатита С на макрофаги, изменяющее их свойства так, что они становятся способными реагировать с антигенами гистосовместимости системы HLA и давать тем самым аутоиммунную реакцию. Клиника У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени. клиника Внепеченочные проявления HCV-инфекции Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают: моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов; образование аутоантител; отложение иммунных комплексов; секрецию цитокинов. Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума. Гепатит D Гепатит D (гепатит-дельта) - вирусная антропонозная инфекция с парентеральным механизмом заражения, для которой характерно воспалительное поражение печени. ЭТИОЛОГИЯ Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом (HDV, δ-вирус), для экспрессии которого требуется HBV с размером генома 19 нм. Относится к семейству Deltavirus. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Путь передачи аналогичен при HBV-инфекции. HDV-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке. В мире насчитывается около 15 млн. больных гепатитом D. патогенез Механизмы повреждения ткани печени, вызываемого HDV (вирус гепатита D) и лежащего в основе гепатита D, не ясны. Полагают, что поражение печени в значительной степени связано с иммунным ответом на HDV (вирус гепатита D)-инфекцию. Скорее всего, оно обусловлено взаимодействием таких факторов, как генотип HDV (вирус гепатита D), иммунная система больного и особенности HBV (вирус гепатита В) (генотип и репликационная активность). клиника Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение HBV и HDV) в целом идентичны таковым при ОВГВ. К особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной высокой лихорадки, частое появление кожных высыпанийи мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации не превышается, как у HBV. лечение В основе лечения больных с вирусными гепатитами лежит принцип сдержанности терапии, который предполагает ограждение больной печени от дополнительных энергетических затрат, а также защиту от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью. Больным назначают базисную терапию: 1) рациональный двигательный режим, соответствующий форме тяжести болезни; 2) лечебное питание -- стол 5 или 5а; 3) медикаментозную терапию в соответствии с формой тяжести заболевания. Медикаментозная терапия ограничивается использованием желчегонных средств и холеспазмалитиков (но-шпа, платифиллин, папаверин), а также поливитаминов. Из желчегонных препаратов в острый период болезни нужно использовать только холекинетики (10--25%-ный раствор сернокислой магнезии, холосас, ксилит, сорбит). Следует отметить, что желчегонные средства целесообразно назначать после исчезновения внутрипеченочного холестаза. Об этом свидетельствует появление окрашенного стула. Истинные холеретики и холесекретики в разгар желтухи не применяют, ибо они оказывают влияние на секреторные и фильтрационные процессы желчеобразования в гепатоцитах и таким образом увеличивают нагрузку на клетки печени. Внутривенно вводят 5--10%-ный раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин. Внутривенно назначают кокарбоксилазу, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты. В настоящее время применение витаминов группы В, особенно В1, В6, В12 имеет значительные ограничения в связи с тем, что введение их в острую фазу болезни может приводить к дисбалансу метаболических процессов. Так, инъекции витамина В 6 способны стимулировать гликонеогенез в печени и вызывать аллергические реакции, особенно в случаях комбинации его с В1 и другими витаминами этой группы. Используют гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил, силибор и др.), десенсибилизирующие препараты (пипольфен, супрастин и др.). При гепатитах, вызванных НВV, НСV, НДV и НЦV, необходимо использовать препараты интерферона. 1. Аденинарабиназида (АРА-А) в разных дозах -- от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более - до 200 мг/кг веса в сутки. 2. Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): - хивид (зальцитабин) -- 2,25 г/сутки, - зовиракс (ацикловир) -- от 1,0 до 2,0 г/сутки, - ЗТС (ламивудин) -- 200 мг/сутки, - ретровир (азидотимидин) -- 600 мг/сутки. 3. Ингибиторы протеазы: - инвертаза (саквинавир) -- 2 г/сутки, - криксиван (индинавир) -- 2 г/сутки. 4. Интерфероны: - роферон А, - интрон А, - нативный интерферон, - виферон. профилактика Специфическая профилактика разработана только для гепатита В и включает в себя: -обязательную проверку на маркёры вирусных гепатитов препаратов крови и органов для трансплантации. -необходимость соблюдать медицинским работникам предельную осторожность при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровь и другие медицинские жидкости) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами. Вакцинация против гепатита В показана всем новорожденным и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины. Спасибо за внимание |
Скачать 414.48 Kb.