акушерство, конспект. Акушерство конспект.. Особенности сбора анамнеза у беременны Паспортная часть
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
Акушерство Сроки: 40 недель примерно, 280 дней (266-294 дня) 9 месяцев -1 неделя от зачатия 9 месяцев +1 неделя от последней менструации Особенности сбора анамнеза у беременных 1. Паспортная часть ФИО Возраст Профессия, место работы Семейное положение (замужем, не замужем, разведена, вдова, одинока) 2. Жалобы ● Связанные с беременностью (осложнения) ● Жалобы, осложняющие беременность 3. Anamnes morbi ● время появления жалоб ● хар-р изменения жалоб в зависимости от лек-в, времени, условий и т.д. 4. Anamnes vitae ● каким ребенком вы были в семье по счету? ● сколько лет было маме, когда она вас родила? ● сама ли вас родила мама? ● какими детскими инфекциями переболели? (Корь, краснуха, ветрянка, эпид. паротит, скарлатина - В-гемолитический стрептококк) ● хронические заболевания в детстве Подготовила Гарифуллина Карина (инст: medstagram_1) СеченовскииC университет ● с какими заболеваниями вы состояли на учете? ● как проходило развитие? ● вредные привычки ● проф. вредности ● аллергии и как они проявляются ● наследственные заболевания ● хронические заболевания, которыми болеют родственники первой линии ● группа крови, резус матери и отца ребенка 5. Акушерско-гинекологический анамнез 5.1. Менструальная функция ● возраст менархе (первая менструация) N=10-14 ● продолжительность цикла (от начала одной менструации до начала следующей) N=21-35 дней ● продолжительность менструации. N=3-7 дней Гипоменарея < 3 дней Гиперменарея > 7 дней ● объем крови при менструации Скудные - олигоменорея Умеренные Обильные - полименорея ● болезненные/безболезненные ● регулярные/нет Если разница min цикла и max не больше 5 дней, то это нерегулярные ● когда был первый день последней менструации 5.2. Секреторная функция ● N выделения б/цвета и запаха ● хватает 1 прокладки в день (ежедневные) 5.3. Половая функция ● возраст начала половой жизни ● кол-во половых партнеров в жизни (промискуитет - беспорядочная половая жизнь) ● какими методами контрацепции пользовались? ● через сколько после прекращения предохранения наступила беременность? ● регулярная ли половая жизнь? (Регулярная - раз в 3-4 дня) Яйцеклетка живет 24ч (Сперматозоид живет 3-4 дня) 12ч обладает способностью к делению 5.4. Гинекологические заболевание 5.5. Функция деторождения - акушерский анамнез всех беременностей Б беременности Р роды А аборты В выкидыши ВБ внематочная беременность 6. Течение настоящей беременности ● По триместрам I - органогенез 1-12 нед Выяснить болезни и какая неделя II - плацентогенез 13-28 нед III - рост плода 29-40 нед С 37 недели беременность считается доношенной ● Общая прибавка веса за беременность Не более 10-11 кг 7. Осмотр берем. живота Контрацепция ● Презервативы ● ВМК - спираль ● гормоны - КОК - комбинированные оральные контрацептивы ● таблетки экстренной контрацепции ● спермициды - свечи ● биологическая - 4 дня до овуляции, 4 дня после нельзя Методы обследования беременных 1. Общепринятые Опрос, осмотр Перкуссия, аускультация, пальпация 2. Специальные Внутреннее (влагалищное) и внутр-наружнее При помощи зеркал Пальпация плода Определение формы и размеров таза Исследование сердечной деятельности и измерение плода 3. Гематологическое, иммунологическое, бактериологическое, б/х, физическое (УЗ), гистологическое, цитологическое, эндокринологическое. Осмотр беременной Рост, телосложение, упитанность, состояние кожи и слизистых, молочных желез, величина и форма живота. 1. Рост Низкий < 150 (инфантилизм, узкий таз) Высокий (широкий таз муж. типа) 2. Телосложение Деформация позвоночника и ниж.конечностей 3. Упитанность Ожирение/истощение - гормональный сбой? 4. Кожные покровы 5. Осмотр на признаки инфантилизма 6. Осмотр живота (II половина беременности) N - овоидная форма Многолюдная, многоводная - шар Поперечное положение плода - поперечный овал + АД, кровь, моча, гр.крови и резус, серология Исследование таза ● Крестцовый ромб (Михаэлиса) Размеры таза 1. Dist. Spinarum Между передневерхними остями подвздошных костей N 25-26 см 2. Dist. Christarum Между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей N 28-29 см 3. Dist. Trochanterica Между большими вертелами бедренных костей N 30-31 см 4. Conjugata externa Прямой размер таза N 20-21 см 5. Истинная коньюгата = con.externa - 9 см Между внутренней частью симфиза и внутренней частью копчика >11 10.Диагональная коньюгата От нижнего края симфиза до наиболее выдающ. точки мыса крестца N 12,5 - 13 см Истинная коньюгата 1. ИК = Con.ext - 9 см 2. Продольный размер ромба Михаэлиса 3. Размер Франка 4. Con. Diagonalis - 1,5 (2) см Признаки беременности ● Относительные 1. Тошнота, рвота, изменения аппетита 2. Изменение вкусовых и обонятельных ощущений 3. Нарушение функций НС: недомогание, раздражительность, сонливость. Психоэмоциональная лабильность. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. Повышенное выделение гормонов надпочечников. 5. Учащение мочеиспускания (прогестерон - спазмолитик) 6. Увеличение объема живота, нагрубание молочных желез (прогестерон) 7. Тенденция к запорам (прогестерон) ● Вероятные 1. Прекращение менсруации (аменорея) 2. Увеличение молочных желез, их напряженность 3. Синюшность слизистой влагалища и шейки матки (венозное наполнение) 4. Изменение величины, формы и слизистой матки (плотная - мягкая) ● Достоверные (II половина беременности) 1. Пальпирующиеся части плода 2. Ясно слышимые сердечные тоны плода - ритмичные удары 120-140 уд/мин 3. Движение плода (у первобеременных ощущаются с 20 недели, у повторнобеременных с 18 недели) УЗИ На УЗИ видно на сроке 5 недель Трансвагинально - на 2 недели раньше B-субъединицы ХГЧ в венозной крови 0-45 МЕ/Л - не беременная >45 МЕ/Л - беременная Нормальная беременность: ● каждые 72 часа ХГЧ увеличивается в 2 раза ● если не увеличивается, то внематочная беременность ● если вторая полоска не слишком видна, то надо сдать кровь на В-ХГЧ (возможна внематочная беременность) Изменение размеров матки во время беременности (на что похож размер) До 4 недели матка не увеличивается (как мандарин) 8 нед - апельсин 12 нед - грейпфут 16 нед - помело 20 нед - дыня колхозница Измерение живота ● наибольшая окружность на уровне пупка (в конце беременности 90-100 см), женщина лежит >100 см - многоводие, многоплодие, крупный плод ● высота стояния дна матки над лонным сочленением 36-37 см в последние 2-3 недели (см лента над лобковым симфизом по белой линии до «провала») Высота стояния дна матки равна сроку беременности в неделях. Размеры выхода таза 1. Прямой (тазомер) Середина нижнего края симфиза - верхушка копчика 11 см Прямой размер = 11 см - 1.5 см = 9,5 см (N) 2. Поперечный (см лента) Расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. +1,5 см (1 см) N 11 см Форма лобкового угла 90-100 3. Индекс Соловьева Измерение см лентой окружности лучезапястного сустава (толщина костей) N 13-16 см Если > 16 см, то кости таза массивные (Кстати р-р Соловьева +1 = р-р кольца) Пальпация живота Леопольд-Левицкий 1. Высота СДМ (стояния дна матки) + часть плода в нижнем сегменте 2. Позиция, вид позиции Позиция - отношение спинки плода к пр и л стороне матки Л - I положение Пр - II положение Вид - отношение спинки плода к перед/зад стенке матки Передний вид Задний вид 3. Предлежание - продольное предлежание Головой/тазовым концом при продольном положении 4. Высота стояния предлежащей части над ур-нем лобкового симфиза Голова над входом в малый таз - руки соприкасаются Голова больш. сегм. - руки расходятся Голова малым сегментом на входе в малый таз - руки сходятся, но не соприкасаются Аускультация Акушерский стетоскоп ● сердечные тоны ● шум сосудов пуповины ● толчки плода Ритм: на 1 удар матери 2 удара плода Тахикардия - более 160 уд/мин - начальный признак гипоксии плода Брадикардия - терминальная стадия гипоксии плода Определение массы плода (погрешность 200-300г) 1. Формула Жодания m = ОЖ*ВДМ ОЖ - окружность живота ВДМ - высота дна матки над лоном 2. Формула Ланковица m = (ОЖ + ВДМ +РБ + МБ)*10 РБ - рост беременной МБ - масса тела бременной (кг) 3. Формула Джонса m = (ВДМ - 11)*155 4. Формула Рудакова m = (ВДМ + ОЖ)/4 *100 Пупок До 37-38 нед. втянут До 38-40 сглажен После 40 выпячен Роды — это физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки (>2 схваток за 10 мин) Подготовительный период- прелиминарный - предвестниковый Повышение содержания эстрогенов, релаксина, окситоцина, ацх — Легче дышать, так как опускается дно матки и не давит на диафрагму — Выпячивание пупка — Признаки «зрелости шм»: она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, укорочена. Усиливается секреция желез слизистой канала шм. Повышенное кол-во слизи, содерж-е белков в ней и прозрачность слизи (слизистая пробка) — Перед родами выделяется тянущийся слизистый секрет желез матки. — Тянущие боли в обл. крестца и нижней части живота — Схватки слабые, короткие, нерегулярные Зрелость ШМ по шкале Биша: Предвестниковые схватки: — короткие (<20с) — редкие (реже, чем 1 р в 10 мин) — слабые — в вечернее время/ночь — должны быть б/болезненные (не мешают жить) — не регулярные Анатомия предвестниковых схваток: Тройной нисходящий градиент Мыш. кл. сокращаются не одновременно Дно > тело > ниж.сегмент > расслабление Начало родов 1. Появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток Каждые 15 мин, дальше чаще и сильнее 2. Сглаживание шм и раскрытие мат. зева 3. Отхождение слизи, слегка окрашенной кровью Схватки — сокращение матки Потуги — ритмичные сокращения мышц брюшного пресса Периоды родов 1. Раскрытия От начала первых регулярных схваток до полного раскрытия наружного зева шм 2. Изгнания От полного раскрытия шм до рождения ребенка 3. Последовый От рождения ребенка до рождения последа Период раскрытия — Латентная фаза Созревание шейки Раскрытие на 3-4 см Сглаживание шейки — Активная фаза Ускорение скорости раскрытия > max скорость > замедление Начало кардиальных движений плода До 7-8 см раскрытие — Замедление Снижение скорости раскрытия Изгнание Повышение частоты схваток (4,4-5 за 10 мин); амплитуды схваток; тонуса матки Одновременно: Вставление головки Продвижение головки Сгибание головки Внутренний поворот Разгибание Наружный поворот Рождение плеч и тела Потуги - ритмичные сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна. Происходит "формирование" плода: позвоночник разгибается, ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму. Поступательные движения по оси родового канала. Родовой канал — канал, образуемый костями малого таза и расположенными в нем мягкими тканями, через которые перемещается плод в процессе родов. Послеродовой (плацента, плод.оболочки, пуповина) Рождение плаценты В течение 30 минут Кровотечение 0,5% от массы тела, если больше - патология Родовой канал — развернутый нижний сегмент + сглаженная шм с раскрытым зевом Признаки отделения плаценты: — Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки — Альфреда — удлинение наружнего отрезка пуповины Зажим опускается — Клейна — после потуг удлинившийся отрезок пуповины не втягивается — Кюстнера-Чукалова — отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами на надлобковую область Если 2+ признаков, то надо выделить послед Биомеханизм родов (перед. вид затылочного предлежания) 1. Сгибание головки Малый родничок - проводная точка Проводная точка - та, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. 2. Внутренний поворот головки 3. Разгибание головки Вращение вокруг поперечной оси Точка фиксации - вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки 4. Внутренний поворот туловища Наружный поворот головки Обезболивание родов — психо-физическая помощь — НПВС - анальгин, спазган — спазмолитики - ношпа, папаверин — кеторолак — алкоголь - замедляет (как токолитик) — наркотические анальгетики (промедол - 1 мл вв) — эпидуральная анальгезия (новокаин) Плодный пузырь Это амниотическая жидкость + околоплодные воды передние и задние Излитие околоплодных вод (ИОВ) N — 4 см (полное раскрытие - 12 см) — Преждевременное излитие - раскрытие < 4 см >18 часов без плодного мешка может привести к инфицированию плода — Запоздалое ИОВ - раскрытие > 12 см — амниотомия Происходит натяжение околоплодных оболочек — преждевременная отслойка плаценты — плацента не питает ребенка — гипоксия плода Показания к влагалищному исследованию Взять информированное согласие 1. При поступлении в род.дом 2. Жалобы на схватки 3. Излитие околоплодных вод 4. Жалобы на болезненные схватки 5. Кровянистые выделения 6. Перед обезболиванием родов 7. Перед родоактивацией и родостимуляцией 8. Перед родоразрешающими операциями 9. При появлении признаков гипоксии плода Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания 1. Относительное уменьшение размеров предлежащей части за счет сгибания головки Проводная точка - малый родничок 2. Опускание головки в полость малого таза Стреловидный шов в поперечном или слегка в косо размере, временный физиологический асинклитизм. 3. Внутренний поворот головки затылком кпереди. 4. Врезывание и прорезывание головки Разгибание головки Точка вращения - обл.подзатылочной ямки Точка фиксации - симфиз 5. Внутренний поворот плечиков, наружний поворот головки Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания 1. Относительное уменьшение размеров предлежащей части за счет сгибания головки Проводная точка - малый родничок. 2. Опускание головки в полость малого таза Стреловидный шов в поперечном или слегка в косо размере, временный физиологический асинклитизм. 3. Внутренний поворот головки затылком кпереди. Проводная точка - условно большой родничок (1/2 расстояния между большим и малым родничком) 4. А) Доп. сгибание головки 1 точка вращения - передняя граница волосистого покрова головки 1 точка фиксации - симфиз Б) Разгибание головки 2 точка вращения - обл. Подзатылочной ямки 2 точка фиксации - копчик 5. Внутренний поворот плечиков, наружний поворот головки Механизм родов при ягодичном предлежании 1. Внутренний поворот ягодиц Из широкой части в узкую часть Ведущая точка — на передней ягодице 2. Боковое сгибание по поясничной части позвоночника Т.фиксации — передняя подвздошная кость плода Т.фиксации — ниж.край симфиза Боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода Рождение передней ягодички — задней ягодички 3. Внутренний поворот плечиков Наружный поворот туловища Завершается уст-ем плечиков в прямом размере выхода 4. Боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника Т.фиксации — на переднем плечике плода в месте прикрепления дельтовидной м. Т.опоры — нижний край лона 5. Внутренний поворот головки Подзатылочная ямка фиксируется под лонным сочленением 6. Сгибание головки Прорезывание головки 3 поворота, 3 сгибания Родовой канал 1. Нижний маточный сегмент 2. Раскрытый маточный зев 3. Кости малого таза + мягкие ткани 4. Мышцы тазового дна и наруж.пол.орг. Связки матки 1. Подвешивающие ● св.подвешивающие яичники ● собств.св.яичников ● круглые связки матки ● широкие св. матки 2. Закрепляющие ● маточно-прямокишечная ● маточно-мочепол ● кардинальные св (2) 3. Поддерживающие ● м.тазового дна и фасция Плоскости малого таза Размеры головки плода Вставление головки плода — отношение головки плода к симфизу и мысу. План постановки диагноза: 1. Беременность, срок 39-40 нед (если не ровно) 40 нед и 5 дней (если точно известно) 2. Положение Предлежание Позиция Вид До 28 нед не нужно Если плацента ниже (около входа в малый таз), то пишем ее в начале. 3. Осложнения беременности в данный момент (угроза выкидыша, ПЭ) 4. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза Прошлые беременности, КС, аборты и т.д. 5. Особенности развития плода, плаценты 6. Особенности соматического анамнеза Которые могут повлиять на беременность *при краниотомии противопоказаны естественные роды 7. Возрастной аспект < 18 лет - юная первобеременная > 35 возрастная первобеременная Перерыв между родами > 10 лет Решение о родоразрешении и ведении Тазовое предлежание 3-5% вероятность Классификация - Ягодичное предлежание Ножки плода согнуты в тазобедр.суставах, но разогнуты в коленных + фиксированные ручки + Форма конуса Безопасно для родов через естественные родовые пути - Смешанное ягодичное Ножки согнуты в коленях Ручки не прижаты и запрокидываются — пособие - Ножное Ножки разогнуты в тазоб. и колен. Неблагоприятно, т.к. Маточный зев раскрывается на столько, чтобы выпустить предлежащую часть. Пособия — по Цовьянову I (ягодичное) Не позволить разогнуться ножкам до рождения плеч.пояса — по Цовьянову II (ножное) держим, пока не согнет ножки в коленях — Классическое акушерское пособие 1. Одноименной рукой вывести ручку сзади вперед, второй рукой прижимаем и поднимаем ноги 2. Двумя руками, держа за тельце и головку, поворачиваем ребенка на 180, чтобы под симфизом прошел затылок 3. Вывести вторую ручку 4. Повернуть ребенка на 90 затылком к симфизу 5. Захватить ниж. челюсть и вывести головку Профилактика Гимнастика по Дюкану Диагностика УЗИ Кесарево сечение Кс в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери ● анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата - 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.); ● полное предлежание плаценты; ● неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при отсутствии условий для немедленного родоразрсшсния; ● ПОНРП при отсутствии условий для немедленного родоразрешения; ● угрожающий и начинающийся разрыв матки; ● два рубца и более на матке; ● неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.); ● расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения; ● рубец на матке после корпорального кесарева сечения; ● опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода; ● состояние после операций по поводу мочеполовых и кишечнополовых фистул; ● рубцовые сужения влагалища и шейки матки; ● рубец на промежности после разрыва III степени; ● выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы; ● экстрагенитальный рак и рак шейки матки. Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода ● острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения; ● поперечное положение после излития околоплодных вод; ● разгибательные вставления головки - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва; ● состояние агонии или смерть матери при живом плоде. Относительные показания к кесареву сечению со стороны матери ● клинически узкий таз I степени; ● аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии; ● тяжелая ПЭ; ● экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания); ● пороки развития матки и влагалища; ● переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе; ● рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте; ● рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.). Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода ● хроническая плацентарная недостаточность; ● тазовое предлежание при массе тела более 3500 г и разогнутом положении головки; ● многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода; ● выпадение пуповины; ● длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность; ● переношенная беременность; ● крупный или гигантский плод; ● анатомически суженный таз I и ll степени сужения при массе плода более 3500 г. Относительные показания должны быть в сочетании. Обезболивание При плановом кесаревом — регионарная анестезия При экстренном кс — эпидуралка Осложнения — Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, может привести к образованию надапоневротической гематомы. — Ранение соседних органов Родоразрешающие операции Акушерские щипцы ветви, замок, рукоятка Классификация — выходные — полостные Показание Возникшая опасность для матери и плода в период изгнания — Со стороны матери Акушерские и соматические — Со стороны плода Острая гипоксия плода в период изгнания Условия ● живой плод; ● полное раскрытие маточного зева; ● отсутствие плодного пузыря; ● соответствие размеров таза матери и головки плода; ● головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Должны быть все условия! Обезболивание Если нужно участие женщины, то перидуральная анестезия и ингаляции закиси азота с кислородом Если потуги противопоказаны, то наркоз. Моменты операции ● первый момент - введение и размещение ложек; ● второй момент - замыкание щипцов; ● третий момент - пробная тракция; ● четвертый момент - извлечение головки; ● пятый момент- снятие щипцов. Первый момент, тройное правило "П" Левую лодку в левую руку и вводить в левую сторону таза. И наоборот. Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу: ● длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipita/is) (рис. 27.16); ● при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры 1-1аходились в окнах ложек щипцов; ● линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки. Направление тракции определяется третьим "тройным" правилом: в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы): ● первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза ● второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу ● третье направление тракций (выведение головки в щипцах) кпереди Осложнения Соскальзывание щипцов Повреждения родовых путей Осложнения для плода Послеродовые инфекции Вакуум-экстракция плода Представляет из себя родоразрешающую операцию, проводимую для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. Показания ● слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; ● острая гипоксия плода. Про тивопоказания ● несоответствие между размерами таза и головки плода; ● преэкламnсия; ● заболевания, требующие выключения потуг (декомnенсированные пороки сердца, rиnертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.); ● разrибательные предлежания головки; ● выраженная недоношенность плода (до 36 нед). Условия 1. Живой плод 2. Полное раскрытие 3. Нет плодного пузыря 4. Соответствие головки и таза по размерам Обезболивание Нужно активное участие роженицы, так что без наркоза. До узкой части можно КС, после узкой части только родоразрешающие операции Осложнения Соскальзывание чашечки Травмы Кровотечения первой половины беременности Причины неакушерских кровотечений ● псевдоэрозия шейки матки (cervical ectopia); ● полип шейки матки (cervical ро/ур); ● рак шейки матки (cervical cancer); ● варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов ● травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов Причины кровотечений, связанных с беременностью ● самопроизвольный аборт (начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт) ● кровотечение после медицинского аборта ● попытка криминальиоrо прерывания беременности (в любом сроке, чаще в раннем сроке) ● прервавшаяся внематочная беременность ● трофобластическая болезнь ● предлежание или низкое прикрепление плаценты ● ПОНРП Кровотечения второй половины беременности Предлежание плаценты (конспект с ютуба) Плацента в нижнем сегменте матки, в нижней части, над внутренним зевом. Причины Слизистая тела матки не полноценная Если женщина перенесла воспалительные заболевания до беременности (эндометрит), если было много выскабливаний, операции - кесарево, удаление миомы матки и т.д. Аномалия матки, ее строения или развития Со стороны плода: ферментативная способность плодного яйца снижена и яйцо прикрепилось в нижней части Классификация Центральное предлежание или полное Неполное: боковое (большая часть внутреннего зева занято плацентой) и краевое (только часть закрыта плацентой) Низкое расположение (самый благоприятный исход) Миграция плаценты - при маленьком сроке беременности можно заподозрить низкое предлежащие, но далее с увеличением срока может оказаться, что предлежащие нормальное. Патогенез Основной симптом - кровотечение во второй половине беременности (так как с 20 недель растягивается нижний сегмент, а ворсины растягиваться не могут и они рвутся), внезапное, алой кровью. Жалобы Внезапное неожиданное кровотечение, без болей, может быть сразу обильным или незначительным. Кровотечение может повторяться. Анемия Гипоксия плода При центральном предлежании кровотечение раньше и обильнее. 24-30 недель При боковом и краевом предлежании позже, после 30 недели При низком расположении кровотечение может начаться в родах. Анамнез Аборты, многократные роды, операции и заболевания. Чаще у повторно-беременных женщин. Внутренне исследование проводит ТОЛЬКО врач в условиях развернутой операционной, так как может пойти дом отслойка. Можно посмотреть зеркалами, чтобы узнать источник кровотечения. Наружнее исследование Вскоре стояние дна матки, не опускается из-за плаценты Послушать область нижней части живота, дующий шум плацентарных сосудов будет. Ощущение плацентарной ткани в области внутреннего зева. УЗИ Осложнения Угрожающие жизни кровотечения Тромбоэмболия Внутриутробная гипоксия плода Слабость род деятельности-ти Недоношенная беременность Лечение Если кровотечение в 27-32 нед: отправить женщину в стационар. Пролонгировать беременность Если кровотечение обильное - операция, кесарево сечение. Абс показание к кс - закрытие маточного зева, значительное кровотечение, центральное предлежащие плаценты. Преждевременная отслойка нормального расположения плаценты ПОНРП В норме плацента отслаивается в 3 периоде родов. Преждевременно - в I или II периодах родов. Причины 1. Непосредственные Гестоз - заболевание сосудистой системы у матери. Экстрагенитальные заболевания - ГБ, СД, пиелонефрит, болезни крови и тд Восп заболевания эндометрий Аномалии строения матки Рубцы на матке (будет не качественное прикрепление) Наличие миомы матки Переношенная беременность Резус-конфликтная беременность 2. Сопутствующие Перерастяжение матки (многоплодная, многоводная, крупный плод) Резкое вскрытие околоплодного пузыря Запоздалое вскрытие околоплодной пузыря Короткая пуповина Травмы (физич, психическая) Дискоординированная родовая деятельность Чаще у первородящих, при недоношенных сроках, приводит к преждевременным родам Механизм Нарушение целостности кров. сосудов между стенкой матки и плацентой. Если сосуд нарушается, начиняется кровотечение, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Выделяются тромбоактивные вещ-ва и кровотечение останавливается. Гематома растягивает матку и область плацентарной площадки, в этой области появляются трещины, туда попадает кровь и пропитывает матку (матка Кувелера). Такая матка не сокращается. Из гематомы выделяются тромбоактивные вещ-ва, попадают в кровоток матери и нарушает свертываемость крови - коагулопатии. По мобильности кровотечения нельзя судить о локализации отслойка. Клиника Кровотечение - внутреннее или наружное, комбинированное. Кровь темная, так как пока кровь была в матке, она потемнела. Кровопотеря может быть большая - геморрагический шок - бледность, слабость, учащение пульса, холодный пот. Матка напряжена, всегда в тонусе, асимметрия матки из-за отслойка (выпячивание со стороны плаценты). Пальпация болезненная. Кровь в гематоме может начать всасываться. Плод. Гипоксия плода с самого начала отслойки, вплоть до гибели плода. Легкая степень отслойки - если 1/4 отслаивается 1/3 - средняя степень 1/2 - тяжелая степень отслойки Диагноз Кровотечение темной кровью Симптомы геморрагического шока Клика может быть в любом периоде Плод страдает Матка болезненна Околоплодные воды окрашены в розовый УЗИ Отличие от предлежания Кровь Боли Тонус матки Состояние плода Симптом раздражения брюшины Форма матки Осложнения Коагулопатический кровотечения Геморрагический шок Тяжелая гипоксия Смертность плода Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) Лечение Родоразрешение (срок, готовность шейки матки, состояние женщины и плода) 1. Если закрытая ШМ - смотрим состояние женщины и плода - плод норм, незначительные выделения, срок доношенный: госпитализация, наблюдение за состоянием выделений, состоянием плода. 2. Прогрессирующая отслойка - оперативно - родоразрешение 3. Если матка пропитана диффузно и началось коагулоптическое кровотечение - экстирпация матки. 4. Если первый период родов, выделения мажущие - плодный пузырь вскрыть 5. Если второй период, полное раскрытие шм - срочное родоразрешение (акуш щипцы). 6. В третьем периоде родов - ручное отделение и выделение плаценты, в/в поддержание оцк. Профилактика Предотвращение всех причин, которые приводят к ПОНРП Наблюдение за женщиной Своевременно реагировать Кровотечения в последовом периоде Третий период в норме 5-30 минут Кровопотеря не более 0,5% от исходного веса Признаки отделения плаценты: — Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки — Альфреда — удлинение наружнего отрезка пуповины Зажим опускается — Клейна — после потуг удлинившийся отрезок пуповины не втягивается — Кюстнера-Чукалова — отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами на надлобковую область Если 2+ признаков, то надо выделить послед Причины 1. Неправильное ведение последового периода 2. Гипотония матки Нарушение сократительной спос-ти, дегенеративные изменения нервно-мыш. аппарата матки. Из-за рубцов, наличие миомы, перерастяжение матки, передозировка окситатич.вещ-в, переутомление матки. 3. Снижение процессов тромбообразования Нарушение коагуляции (болезни селезенки, перенесенный гепатит, ПОНРП с ДВС- синдромом) 4. Патология прикрепления плаценты Место прикрепления плаценты неправильное (в нижнем сегменте, в трубной части) 5. Большие размеры плаценты 6. Акушерские патологии ПОНРП с ДВС-синдромом, гестозы, слабость род.деят-ти, оперативные роды, эмболия околоплодными водами 7. Экстрагенитальные патологии Гипертонич.болезнь, СД, пиелонефрит, болезни печени, щитовид.железы 8. Травмы родовых путей Клиника Кровотечение алой кровью, не прекращается само, пока плацента в полости матки. Действия во время выделения последа: Следить за кол-вом выделяемой крови Поставить моч.катетер Следить за признаками отделения плаценты Следить за продолжительностью периода Не массировать матку Не класть на матку холод Не нарушать процесс отделения плаценты Ситуации и методы лечения — Если признаков отделения плаценты нет и кровотечение, то ручное отделение плаценты. — Признаков отделения плаценты нет через 20-30 мин — неправильно прикрепление плаценты (врастание или прикрепление) — ручное отделение — если не отделяется — операция (удаление матки или части матки) — кровотечение 350 мл и более, признаки отделения плаценты есть — срочно выделять плаценты — скорее всего травма родовых путей Профилактика Надо готовить к родам, Коагулограмма нужна Лечение гестозов Хорошее обезболивание в первом периоде |