Особенности течения сифилиса у ВИЧ-. реферат-сифилис у ВИЧ. Особенности течения сифилиса у вичинфицированных
 Скачать 68.49 Kb.
|
1 2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Тема : Особенности течения сифилиса у ВИЧ-инфицированных. Выполнил: ординатор 1го года По дерматовенерологии Лопсан Эмиля Эдуардовна Г. Владивосток. Содержание Введение…………………………………………………………………………………3 Сифилис …………………………………………………………………………………4 Этиология и патогенез сифилиса………………………………………………………5 Стадиии вторичным периодом сифилиса Первичный период Осложнение твердого Чанкра третичного периода имеет свои особенности Дифференциальная диагностика вторичного периода Гуманный сифилис слизистых оболочек. Влияние ВИЧ-инфекции на клиническую картину сифилиса диагностика Серологическая диагностика сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией Сифилис и ВИЧ-инфекция — особенности продукции цитокинов Лечение Лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией Введение В последнее время все большую актуальность приобретает проблема ведения больных, одновременно зараженных сифилисом и ВИЧ-инфекцией. Общность условий и путей передачи ВИЧ-инфекции и сифилиса, а также контингентов лиц, подверженных риску заражения, заставляет предполагать, что в ближайшие годы число случаев коинфекции будет возрастать. Доказан .отрицательный синергизм. ВИЧ-инфекции и сифилиса — то есть взаимное усиление негативного эффекта, когда каждая из болезней при их сочетании протекает более неблагоприятно, чем отдельное заболевание. Наличие сифилиса увеличивает вероятность заражения ВИЧ при незащищенном половом контакте и способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции. С другой стороны, традиционно считается, что наличие ВИЧ-инфекции может существенно изменять клиническую картину и течение сифилиса, затруднять его диагностику и лечение, хотя широкое внедрение антиретровирусной терапии позволило существенно уменьшить этот негативный эффект. Обзорная статья посвящена проблеме биологического и эпидемиологического .синергизма. этих инфекций, а также анализу современных данных о клинических особенностях сифилиса, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции. Определение и распространенность сифилиса Сифилис — классическое венерическое заболевание (венерические заболевания). Патоген — бледная трепонема паллидум. Сифилис характеризуется медленной прогрессией. На более поздних стадиях это может привести к серьезному повреждению нервной системы и внутренних органов. Только один человек может заразиться сифилисом. Эта болезнь вызывается бледной трепонемой, протекает в волнах и заражает при хронической форме весь организм человека со всеми его органами. Сифилис передается главным образом половым путем, но также может быть домашним и наследственным. Сифилис является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, в Российской Федерации. Источником инфекции является человек, пораженный сифилисом, особенно с активными проявлениями свежего сифилиса на коже и слизистых оболочках. Наиболее заразными являются сыпь с эрозийной (влажной, мокрой) поверхностью, которая содержит большое количество патогена. Инфекция передается через выделения и выделения, в том числе через сперму, больных людей, молоко кормящей женщины. В 99,9% случаев сифилис передается половым путем при половом контакте с инфицированным лицом. После однократного полового акта риск инфицирования составляет около 45%. Иногда встречается и домашний сифилис, т.е. заражение сифилисом через предметы домашнего обихода, такие как полотенца, постельное белье и т.д. При врожденном сифилисе инфекция возникает в матке — через сосуды плаценты. По оценкам ВОЗ, ежегодно во всем мире 15 миллионов человек заражаются сифилисом. Распространенность сифилиса сильно зависит от численности населения: Она значительно выше в крупных городах, в некоторых группах населения, таких как проститутки, наркоманы, люди с несколькими сексуальными партнерами, люди, злоупотребляющие алкоголем и люди, ведущие аморальный образ жизни. Сифилис характеризуется волнистым течением с изменениями в периодах прогрессирования и регрессии заболевания. С ростом заболеваемости резко возрастает число больных инфекционными формами сифилиса, а с общим снижением заболеваемости увеличивается доля больных латентными и поздними формами сифилиса нервной системы и внутренних органов. Этиология и патогенез Возбудитель сифилиса, легкая трепонема из рода Treponema, семейства Spirochetatea, проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Источником инфекции является больной человек. Пациенты с первичным и вторичным (свежим и рецидивирующим) сифилисом, а также с ранее врожденным и ранее скрытым сифилисом считаются инфекционными. Патоген особенно активен при первичном сифилисе — с нижней стороны язв с твердым шанкре. Основным путем заражения является прямой половой контакт с пациентом, но в настоящее время количество случаев сифилиса в домашнем хозяйстве увеличилось (заражение через предметы домашнего обихода). Различные биологические жидкости — слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь — заразны у больных ранним сифилисом, так как в тех местах, где образуется тайна, и по пути туда, откуда бледные трепонемы входят в тайну, могут быть очаги сифилиса. Врожденный сифилис имеет трансплацентарный путь инфекции. Трепонема (от латинского treponema — разновидность спирохеты) — это тонкие и гибкие клетки с 12-14 локонами. У них нет осевой резьбы и не видно осевого заусенца под микроскопом. Концы трепонемы заострены или закруглены. Значение трепонемы составляет 10-13 мкм в длину и 0,13-0,15 мкм в ширину. Трепонемия подвижна (имеет вращательное, прогрессирующее, сгибающееся и волнистое движение), плохо воспринимает красители. По методу Романовского-Гимзы они бледно-розового цвета, что объясняется незначительным содержанием нуклеопротеинов в их организме. Трепонемы принадлежат к человеческим патогенным микроорганизмам: бледная трепонема, вызывающая венерический и врожденный сифилис человека во всех странах мира, и жемчужина (нейромускульный сифилис) в юго-восточной части Средиземноморья Pertene treponema, вызывающая зевоту в тропических странах Африки, Юго-Восточной Азии, на островах Западной части Тихого океана и в тропической части Южной Америки; Каратеум Treponema вызывает пинту или каратэ в Мексике, Центральной Америке, тропической Южной Америке, Вест-Индии и на Кубе. Под влиянием факторов внешней среды и терапии трепонемы в некоторых случаях коагулируются в сферы и образуют кисты, покрытые непроницаемой слизистой оболочкой; они могут долго оставаться в латентном состоянии в организме пациента; при благоприятных условиях кисты превращаются в кисты. Чрезвычайно интересно во время сифилиса развитие болезни — изменение стадий активных проявлений и стадий скрытых, латентных. Большинство светлых спирохет попадает в организм через незначительные нарушения в эпидермисе или через поврежденные слизистые оболочки. Бледные спирохеты, застрявшие в тканях, изначально не вызывают видимых изменений в месте введения. Проходят дни, недели. Спирохеты обобщились в организме, проникли во все органы, но видимой реакции до сих пор не последовало, происходит своего рода «затишье перед бурей». За это время спирохеты акклиматизируются к условиям нового бытия, с одной стороны, с другой — происходят изменения в способности организма реагировать на инфекционное заболевание. В больном организме происходят сложные иммунобиологические процессы, природа и механизм которых до сих пор не до конца изучены. Первые симптомы сифилиса распознаются только через 3 недели после заражения. Обобщенное в это время заболевание обязательно локализуется в своих проявлениях в месте первичного введения в организм бледных спирохет. Только введение бледной спирохеты непосредственно в кровеносный канал или лимфатическую систему не сопровождается появлением первичных проявлений сифилиса на месте встречи спирохеты в организме, а через определенный промежуток времени наблюдаются распространенные проявления сифилиса. Это так называемый обезглавленный сифилис д’Эмбли. Не находят они и первичных проявлений сифилиса при заражении ребенка в утробе больного сифилисом — врожденного сифилиса (сифилис congenita). Почему первичная сифилома возникает в месте первичного введения бледных спирохет, до сих пор нам неясно. С момента открытия первичного проявления сифилиса начинают расти болезненные явления общего характера. Сначала реагируют лимфатические узлы вблизи первичной сифиломы, затем могут быть зарегистрированы изменения по всей лимфатической системе. Есть изменения в иммунобиологическом порядке крови. Проходит еще один период времени, оцениваемый примерно в 5-6-7 недель с момента возникновения первичной сифиломы, и клиническая картина резко меняется. Наряду с нарастающими симптомами общего недомогания, характерными для большинства инфекционных заболеваний, существуют также проявления, поражающие большую часть кожи и видимые слизистые оболочки. Это активные общие проявления сифилиса, в связи с их появлением реактивные изменения в тканях в месте поселения в них бледных спирохет. Этот период называется вторичным периодом сифилиса — сифилис секундария (II). За взрывами сифилиса следуют периоды видимого затишья, скрытый сифилис затягивается. Наступление изменений в макро- и микроорганизмах под влиянием их взаимного взаимодействия может в конечном итоге привести к тому, что болезнь пациента начнет проявляться в виде изолированных поражений. Этот период сифилиса известен как третичная стадия сифилиса (III) или гуммоза и обычно наступает через несколько лет после заражения. Проявления сифилиса в этот период обычно небольшие, что приводит к разрушению тканей там, где они локализованы, часто затрагивая внутренние органы. Сосудистые нарушения имеют большое значение при возникновении этих симптомов и во время их течения. Симптомы сифилиса могут быть обнаружены только один раз, но могут быть повторены несколько раз, чередуясь с периодом скрытого сифилиса. В отличие от первичного и вторичного сифилиса, которые очень богаты бледными спирохетами, третичный сифилис в последнем крайне беден. Аллергические состояния при третичном сифилисе — известная аналогия того, что происходит в организме, пораженном туберкулезом — волчанкой. Волчанка также имеет низкое содержание бациллы при сильном разрушении тканей. Даже в нелеченных случаях сифилиса вспышка гингивита не нужна. В некоторых случаях сифилис проходит злокачественный курс (сифилис малигна). При таких формах рецидивов сифилиса рецидивы происходят очень быстро один за другим, почти без скрытых {латентных} периодов между ними; очень скоро проявления сифилиса приобретают характер глубокой деструкции тканей. Однако боль при сифилисе не ограничивается первичными, вторичными и третичными симптомами. У некоторых пациентов через много лет после инфицирования — 10 и более — наблюдаются проявления нервной системы — сухость позвоночника (Tabes dorsa-lis) и прогрессирующий паралич (Paralysis progressiva). Некоторые авторы предлагают выделить эти проявления болезни в особую группу «четвертичных» проявлений сифилиса — квартана сифилиса. Следует помнить, что сухости в спине или прогрессирующему параличу не обязательно предшествует третичный сифилис. Более того, люди, страдающие сухостью спины и прогрессирующим параличом, часто не имеют истории болезни десен. Через несколько часов после введения в кожу или слизистые оболочки они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды и быстро распространяются по всему телу. Лимфатическая система также служит интенсивной питательной средой для трепонемы. Несмотря на быстрое распространение патогена, болезнь долгое время не проявляется клинически. Продолжительность инкубационного периода зависит от многих факторов, таких как возраст пациента, сопутствующие хронические заболевания, отравления, лечение имидазолом и мышьяком, лечение кортикостероидами, лечение низкими дозами антибиотиков; клиника также может быть извращенной. Первичный период характеризуется наличием твердого шанкре и поражением лимфатических узлов. У людей есть общие симптомы: лихорадка, анемия, лейкоцитоз. Это крепкий Шанкор. Она может развиваться в любом участке кожи и слизистых оболочек, но только в месте заражения. Шанкр — гладкая, безболезненная эрозия или язва правильной круглой или овальной формы, сине-красная. Во время пальпации под кожей ощущается плотная эластичная инфильтрация. Он похож по размеру на линзы. Дно эрозии гладкое, блестящее, края подняты выше уровня кожи. Примерно у 40% пациентов эрозия превращается в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязно-серым налетом, наблюдается обильное разделение с примесью гноя. Различают варианты локализации Шанкра — сексуальные, экстрасексуальные; по количеству — одиночные, кратные; по размеру — карликовые, гигантские; по форме — округлые, овальные, полумесячные, трещиноватые, герпетические; на поверхности — эрозийные, язвенные, коры головного мозга. Там спрятан Шанкор. У мужчин она находится в уретре, в ладьеобразном отверстии, симптомы напоминают подострую гонорею. Разделение цветов при промывании плоти, увеличение паховых лимфатических узлов, утолщение пениса помогают при постановке диагноза. У женщин твердый шанкр скорее всего находится в области шейки матки и не вызывает никаких ощущений. Увеличение обычно происходит в глубоких тазовых лимфатических узлах. Наряду с типичными твердыми песнопениями выделяются также нетипичные песнопения: Индуктивный отек — когда уплотнение распространяется далеко за пределы своих границ под эрозией, обычное место — нижняя губа, крайняя плоть, большие половые губы. Шанкр Паника. Снаружи это похоже на панариум. При локализации поражение дистальной фаланги указательного пальца — она набухает, становится фиолетовой, мягкие ткани прочно проникают. Панарики Shankr имеют глубину с неровными краями и нижнюю часть язвы, которая покрыта грязно-серым налетом. Сходство с паникой усиливает боль. Шанкр-Амигдалит. Находясь на миндалине, последняя набухает, краснеет, утолщается, поднимается температура, появляются симптомы отравления. Увеличивает лимфатические узлы. И только плотность миндалин, характерный тип лимфатических узлов, неэффективность лечения, применяемого при стенокардиях, позволяет поставить диагноз. Чаще развиваются смешанные шансоны с одновременным сифилисом и мягкие шансоны В результате разницы и продолжительности инкубационного периода обеих инфекций изначально развивается мягкая лихорадочная язва, которая постепенно утолщается с 4-5 недель, очищается, стягивается краями и приобретает форму сплошного таза, а через неделю появляется с характерным сопутствующим фоном. Развитие признаков вторичного сифилиса задерживается на 3-4 месяца, то же самое может быть серологическим. Региональный лимфаденит (ассоциированный бубон). Это постоянный признак первичного сифилиса. Она всегда развивается в лимфатических узлах рядом с сайтом Шанкр. Например, когда шанкр находится в половых органах, бубон развивается в паховых областях, когда он расположен в соске — в подмышке. Лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотны, подвижны, кожа не меняется. Сопровождающий бубон может наверстать упущенное. Региональный лимфангит. Иногда под неизменной кожей между твердым шанкре и сопровождающим его бубоном чувствуется тугоподвижный, подвижный и безболезненный вес. Его толщина варьируется от толщины струны до гусиного пера. Его обычное месторасположение — задняя часть пениса. Сифилитический полиаденит. После появления бубона все лимфатические узлы постепенно увеличиваются, т.е. развивается сифилитический полиаденит. Лимфатические узлы тугие, подвижные и безболезненные. Полиаденит полностью развивается в конце начального периода. Это один из важнейших признаков вторичного сифилиса. Осложнение твердого Чанкра Баланит — воспаление головы полового члена, баланопостит — воспаление головы и внутренней крайней плоти. У женщин вульвит или вульвовагинит. Фимоз — это сужение препуциального отверстия мешка. При сифилисе фимоз является следствием баланопостита: крайняя плоть набухает и не может двигаться за кожей головы пениса; из мешочка с крайней плотью выделяется сливочный или жидкий гной. При фимозе не всегда можно почувствовать твердую карциному под крайней плотью. Парафимоз — крайняя плоть с отверстием, суженным фимозом; при насильственном отъезде он не возвращается в нормальное положение, вызывая ущемление и опухание головы. Трудно отличить Solid Chancrum от других повреждений половых органов, потому что есть много заболеваний с различной этиологией, похожих на сифилис. Все эрозивные или язвенные поражения гениталий, промежности и полости рта требуют лабораторных исследований, чтобы исключить сифилитическую природу заболевания. Различают следующие заболевания: Экзема, нейродермит, зуд в различных местах, сплющенный герпес, бластомикоз, простой герпес, соски, афты, туберкулезные язвы и другие. Диагноз ставится на основе анализа, обследования, клинических проявлений и бактериологических данных. Не всегда возможно подтвердить бледный тремор в первый раз. Поэтому в случае отрицательного анализа рекомендуется провести тест на прослеживаемость еще раз. Вторичный период характеризуется появлением кожных высыпаний. Чаще всего они поверхностны, их проявление не сопровождается повышением температуры, сыпь возникает спонтанно, в течение нескольких недель, и имеют медно-красный или «окорок». При свежем вторичном сифилисе количество рассеянных элементов велико, они симметрично лежат вне мест раздражения, не плавятся, в рецидивах они меньше, асимметрично расположены и образуют причудливые формы в виде колец, арок, гирлянд. Серологические реакции — сифилис кожи и слизистых оболочек: пятнистые (розовые), узловые (папулезные), гнойничковые (гнойничковые), пигментные (лейкодерма), алопеция (выпадение волос). Сифилитическая розеола — это бледно-розовое пятно, размером с чечевицу, нерегулярное или округлое, которое не выходит за пределы кожи. Когда их нажимают, они исчезают, а не отслаиваются. Сливы расположены по бокам тела, живота, спины. Элементы удерживаются в течение 2-3 недель, а затем исчезают. Без лечения это может происходить снова и снова. Различают различные типы роз: свежие, дренажные, зернистые, пилинговые, рецидивные. Происходит в виде сухих и влажных папул. Сухие папулы, в свою очередь, могут быть линзовидными (чечевица), резко выраженными, плотно прилегающими и выступающими над кожей. Зубчатый милиарный сифилис — конические, плотные, бледно-розовые папулы размером от семени мака до головки булавки с мелкими чешуйками на поверхности. Пигментные пятна остаются после лечения. Себорейные папулы встречаются на участках кожи, богатых жировыми железами: на коже лба, в носогубной и подбородковой складках. Коричневые пятна и кожура остаются даже после исчезновения. Они локализуются на боковых поверхностях тела, груди, живота и гениталий; если папулы локализуются на лбу, то поражение называется «короной Венеры». Сыпь может появиться на ладонях и подошвах ног. Среди влажных сифилисных видов большое значение имеет влажный папулезный сифилис. Он выглядит как папула, когда находится в естественных сгибах кожи — генитальных органах у женщин, мошонке, подмышках, коже ануса. Папула имеет синий цвет с обильным серым съемным. Без лечения она существует долгое время. Пустой сифилис развивается у ослабленных и измученных людей. Элементы сифилиса имеют тенденцию таять с гноем. Сифилиды могут быть локализованы на слизистых оболочках жадности, гортани. Отличается эритематическим сифилическим стенокардией, проявляется резко ограниченная циано-красная эритема, поверхность очень богата трепонемами и поэтому заразна. Папулезная сифилическая стенокардия папулоза — папулы в зевоте и мягком небе растут и плавятся, что очень беспокоит пациентов. У них может быть афонизм и афазия голоса. Лейкодерм чаще встречается у женщин. По бокам шеи развиваются белые круглые и овальные контуры. Аллопеция возникает в первый год болезни. На голове круглые яйца с монетой, которые можно найти на бороде, бровях и усах мужчин. Поражение внутренних органов. Часто поражаются печень, почки, желудок, кости и суставы. Дифференциальная диагностика вторичного периода проводится при розовой овчине, токсикодерме, крапивнице, кори, краснухе, брюшном тифе и брюшном тифе, бруцеллезе. Между вторичным и третичным периодами существует латентная стадия болезни — латентный период, в котором трепонемы существуют в организме в виде кистозных форм. Сифилис третичного периода может поразить все органы и ткани, но чаще всего сосудистую и нервную систему, кожу и кости. Третичный период не достаточно заразен, потому что дрожь не очень сильная. Вклад в развитие третичного периода хронических инфекций, алкоголизма, травм, туберкулеза. В отличие от вторичного периода, сифилис третичного периода имеет свои особенности: Промывка не обычная. они удаляются и вызывают повреждение тканей повреждение жизненно важных органов. оставить шрамы после заживления никакой симметрии прогибов. Третичный сифилис: Различают бугристый и узловой сифилис. Кусковая — плотная, округлая форма, размер семян конопли, темно-красный цвет. Пилинг листьев и ножны после заживления. Различают типы ухабистого сифилиса: сгруппированы, платформа, карлик ползет. Гуммоз (сифилис узлов). Это плотная, сидячая, безболезненная опухоль в подкожной клетчатке размером с ореховое или голубиное яйцо. Кожа над ним неизменна, подвижна. Постепенно узел растет, он захватывает кожу, поднимается, а затем становится фиолетовым. Смягчение (гумма) появляется в середине узла. Затем она открывается и выделяется небольшое количество клеевой жидкости. Отверстие вместо десны затем расширяется за счет дальнейшего разложения — и образуется язва — круглая, глубокая с крутыми краями, неровное дно, покрытое желтой патиной. Через некоторое время язва очищается, утолщается, заживает круговым шрамом, который затем становится бесцветным (звездообразным). Часто язвы поражают не только кожу, но и мышцы, надкостницу, кости и кровеносные сосуды и вызывают их разрушение. Или наоборот, глубокая ткань десны облучает кожу. Иногда десны растворяются. Гуманный сифилис слизистых оболочек. Вкусный нос — процесс десны начинается с носовой перегородки. Слизистые оболочки укрепляются, затем становятся гнойными и высыхают, превращаясь в массивные, острые, трудно отделяемые острые корочки. Дыхание через нос затруднено, а при удалении пробки возникают кровотечения из носа. Сошник отрывается и формируется седловидный нос с широкой впечатляющей носовой перемычкой. Количество мягкого неба наблюдается в виде утолщения мягкого неба с изменением его цвета, затем наступает распад и образование пробных отверстий, что происходит неожиданно. Деградация языка может происходить в двух формах: Глоссит десны как одиночный узел; Склерозирующий глоссит, при котором язык полностью гипертрофирован, становится плотным и бугристым. Язык затем морщится и сжимается. Говорить и жевать становится труднее. Голос становится отвратительным, а когда его глотают, еда попадает в носовую полость. Десны в горле воздействуют на заднюю стенку шеи. Жвачка вызывает боль при глотании в язвенном периоде, после чего образуется шрам. Жадные деформации образуются, и проглатывание становится трудным. Третичный сифилис внутренних органов. Характеризуется серьезным повреждением внутренних органов, нервной системы, костей, суставов. Поражение внутренних органов может сочетаться с поражением кожи и слизистых оболочек. Чаще всего сердечно-сосудистая система поражает кровеносные сосуды, что приводит к необратимым последствиям. Повреждена средняя оболочка восходящей части грудной аорты (мезаорта). Развивается через 10-12 лет после заражения, чаще у мужчин. Печень поражена органами пищеварения. Также проявляется через 10-12 лет в виде жужжания или хронического гепатита. Может поражаться желудок, кишечник, легкие, почки, яички, кости — в виде остеопороза, остеомиелита. Сифилис унаследован. Источником инфекции является мать, в зародыше Treponema проникает в плаценту в возрасте 4-5 месяцев беременности. Сифилис — распространенная причина произвольного аборта в связи со смертью плода в утробе матери. Клинические проявления врожденного сифилиса многообразны. Отличает эмбриональный сифилис, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис. Сифилис плода. Может быть ранняя смерть плода (3-4 месяца), в основном из-за поражения материнской части плаценты. Такие эмбрионы откладываются в мацерированном состоянии. Смерть вызвана расстройствами пищевого поведения. Типичные изменения наблюдаются только у плодов старше 5 месяцев. В их внутренних органах наблюдается большое количество треморов, которые чаще всего поражаются печенью — увеличиваются, происходят изменения в селезенке, легких, поджелудочной железе. Ранний врожденный сифилис. Характеристика внешнего вида новорожденных: они тонкие, слабые, голос, морщинистое лицо, землистые, хромые, конечности синие, череп деформирован. Но есть и, по-видимому, нормальный ребенок, симптомы болезни появляются позже. Чаще всего первые признаки заболевания появляются в первые 2 месяца жизни ребенка. Не самый лучший шанс. На коже имеются специфические сыпь, гнойнички, папулезный сифилис. Кожа лица, подбородка, губ, подошвы ног и ягодиц утолщается, становится напряженной и покрасненной. Брови и ресницы выпадают. Сифилитические пузырьки характеризуются наличием везикул линзовидного размера на ладонях рук и подошвах стоп, где жидкость в них сначала прозрачная, затем желтоватая. Для сифилического ринита характерны слизистые выделения, которые попадают в гной и высыхают в коре головного мозга, а также затрудненное дыхание и сосание. Процесс переходит в хрящ и формируется седловидный нос. Ногти меняются. Они становятся миндалевидными, хрупкими. Также есть повреждения костей. Остеохондрит Вегенера (эндохондральные нарушения оссификации) сопровождается постоянным плачем, который усиливается ночью, развивается паралич, руки и ноги не двигаются, приподнимаются — падают, как парализованные. Поражаются печень и селезенка; они становятся больше, толще, а края закругляются. Кроме того, развивается асимметрия лица: олимпийский лоб, череп в форме ягодиц. Проявления редки у детей в возрасте от 1 до 2 лет. Вокруг ануса, половых органов и уголков рта есть влажные и эрозивные папулы. Поражены внутренние органы, нервная система. Серологически могут быть отрицательные ответы. Поздний врожденный сифилис. Заболевание проявляется в возрасте 6-15 лет. Диагноз ставится либо у пациентов, у которых в прошлом были симптомы раннего врожденного сифилиса, либо у пациентов, у которых в прошлом не было клинических симптомов, болезнь является латентной. Клинически это проявляется через симптомы на коже, слизистых оболочках и внутренних органах, идентичные наблюдаемым у взрослых пациентов с сифилисом третичного возраста. У пациентов могут развиться десны или бугристый сифилис на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система. К безусловным признакам позднего врожденного сифилиса относится триада Гетченсона: а) зубы в форме отвертки; б) светобоязнь, помутнение роговицы; в) поражения лабиринта — головокружение, шум в ушах, потеря слуха вплоть до глухоты. Возможны ягодичные черепа, деформации носа, саблевидная большеберцовая кость. Шрамы на коже, по углам рта, губам, подбородку; седло носа. Поражения нервной системы, проявляющиеся как эпилепсия, нарушения речи, сухость позвоночника. Результаты серологических реакций также помогают в диагностике. Врожденный сифилис наблюдается в третьем поколении, описаны случаи сифилиса в четвертом поколении. Влияние ВИЧ-инфекции на клиническую картину сифилиса В литературе имеются данные о том, что сифилис у пациентов с ВИЧ- инфекцией отличается ускоренным течением и сопровождается необычными проявлениями [53, 55]. Необходимо отметить, что в отечественной литературе исследования, посвященные изучению взаимного влияния сифилиса и ВИЧ-инфекции, представлены единичными работами [17, 19, 33, 35, 43]. При этом авторы единодушно приводят сведения о более тяжелом течении сифилиса у ВИЧ- инфицированных. Так, С.Н. Потекаев, 1996 [35] на примере 63 наблюдений установил, что сифилис на фоне ВИЧ-инфекции отличается стремительным течением с ускоренной сменой периодов заболевания, яркой и атипичной клиникой и ранним поражением нервной системы. Другой исследователь, О.О. Михайлова, 2009 [17], в ходе ретроспективного анализа 92 историй болезней пациентов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией за период с 2001 по 2008 год также установила, что течение сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов носит стремительный характер с выраженной прогрессией клинических форм и часто встречающимися атипичными проявлениями, наряду с необычными результатами серологических реакций и отсутствием ответа на лечение. Остальные отечественные работы, посвященные данному вопросу, представлены описаниями лишь отдельных клинических наблюдений сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией [19, 33, 43]. Наиболее часто сифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией диагностируется во вторичном или скрытом периоде. Так, исследователи из Великобритании [91] проанализировали клинические проявления сифилиса у 311 ВИЧ-инфицированных и 215 больных без ВИЧ. Первичный сифилис был диагностирован у 27% и 42%, а вторичный — у 58% и 40% пациентов, соответственно. У ВИЧ-инфицированных пациентов первичный сифилис может проявляться множественными или более крупными шанкрами [15, 89]. Последние наблюдаются почти у 70% пациентов и представляют собой язвенные дефекты. Они часто осложняются вторичной микрофлорой, что приводит к трансформации в гангренозную или фагеденическую разновидность [15, 53, 64]. A.M. Rompalo et al., 1999 [70] наблюдали наличие первичной сифиломы у 75% ВИЧ-инфицированных пациентов во вторичном сифилисе, в то время как среди пациентов без ВИЧ-инфекции она сохраняется, по оценкам разных авторов, в 1430% случаев [15, 64]. Ряд исследователей, получивших аналогичные результаты, считают, что у ВИЧ-инфицированных пациентов шанкры разрешаются дольше [15, 52]. Другие полагают, что иммунные нарушения, обусловленные ВИЧ-инфекцией, способствуют ускоренному прогрессу сифилиса из первичного во вторичный период [15, 52, 63, 64, 113]. Среди особенностей клинических проявлений вторичного периода сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией называют тенденцию к появлению широкого спектра кожных поражений и злокачественному течению. Так, Л.И. Козенко, 2004 [19] указывает, что папулезные высыпания у ВИЧ-инфицированных склонны к изъязвлению и некрозу. Вторичные сифилиды чаще представлены пустулезными элементами — рупиями, эктимами, а также оспеновидной сыпью. Также отмечено, что высыпания вторичного периода у ВИЧ-инфицированных пациентов сохраняются дольше, а реакция Яриша-Герксхаймера наблюдается чаще, чем у пациентов без ВИЧ — в 22% и 12% случаев, соответственно [52, 64]. По данным GASG, представившей анализ данных об 11 368 ВИЧ-пациентах, «злокачественный сифилис», характеризующийся рупиями и системными симптомами (высокой лихорадкой и слабостью), наблюдается у 7,3% пациентов [53]. Это в 60 раз чаще, чем в группе исторического контроля [83]. Авторы расценивают высокую частоту «злокачественного сифилиса» как следствие иммуносупрессии и, в первую очередь, снижения клеточного иммунитета: уровень CD4+ клеток у этих больных был низкий. В литературе имеются многочисленные указания на высокий уровень ранних неврологических и офтальмологических проявлений сифилиса у ВИЧ- инфицированных [57, 101, 102]. Считают, что прогрессирование сифилиса у ВИЧ- инфицированных определяется уровнем иммуносупрессии, то есть изъязвляющийся вторичный сифилис и нейросифилис более характерен для пациентов с продвинутым иммунодефицитом [53]. Почти у трети пациентов с ранним сифилисом трепонемы проникают в СМЖ независимо от их ВИЧ-статуса. При подавленном иммунитете, а также вследствие мембранного лизиса глиальных клеток гликопротеидом gp120, который играет ключевую роль в патогенезе ВИЧ-нейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина (лимфокина, обладающего нейротрофическим действием), у Tr. pallidum увеличивается возможность проникнуть в ЦНС [9]. По этой причине среди ВИЧ-инфицированных пациентов удельный вес нейросифилиса достигает 22%, болезнь часто протекает агрессивно и плохо поддается лечению [100]. Специфическое поражение ЦНС при сифилисе у ВИЧ-инфицированных рассматривают как закономерное явление [100, 10]. Это поражение развивается уже на ранних этапах сифилиса, т. е. в пределах первого года после заражения, протекая подчас без клинических проявлений. В некоторых исследованиях показано, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией сифилис прогрессирует в нейросифилис в первые 2 года после инфицирования даже после проведения соответствующей терапии [115]. Большинство новых случаев клинического нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных выявляются как первичные проявления [98]. С другой стороны, отмечена ассоциация между поздними стадиями ВИЧ-инфекции и прогрессированием сифилиса в нейросифилис [53]. Риск развития нейросифилиса выше у пациентов с количеством CD4+ клеток < 350/мм3, а также RPR > 1/32 [100]. Данные значения CD4+ клеток и титров RPR являются, в соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению сифилиса (European Guideline on the Management of Syphilis, 2008) и Рекомендациями по лечению ИППП CDC (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC, 2010), показаниями для проведения исследования СМЖ у пациентов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией [74, 125]. Это особенно важно для пациентов с асимптомным нейросифилисом, диагноз которого основывается лишь на результатах исследования ликвора. Что касается клинических проявлений нейросифилиса у ВИЧ- инфицированных, то помимо типичных вариантов менинговаскулита и острого менингита, встречаются весьма своеобразные формы [37]. При первичном сифилисе, отличавшемся глубокими сливающимися шанкрами-язвами в заголовочной борозде, описаны афазия и правосторонний гемипарез с выпадением чувствительности. При вторичном сифилисе — тяжелая полирадикулопатия с резким нарушением ходьбы, левосторонний гемипарез и рвота, которые закончились параличом левой руки и левой половины лица, выпадением чувствительности. Этому предшествовали в течение 2 месяцев ежедневные головные боли и дизартрия [15]. Другой частой мишенью для Tr. pallidum у ВИЧ-инфицированных являются органы зрения. Симптоматика, возникающая в том числе и в результате поражения нервной системы, весьма разнообразна и вариабельна. В литературе описаны ретробульбарный двусторонний неврит, панувеит, увеит, хориоретинит, ретинит, кератит, ирит и другие сифилитические поражения глаз. Возможны разнообразные их сочетания. Иногда они принимают злокачественное течение с крайне тяжелыми последствиями вплоть до быстро наступающей слепоты [15, 57, 101]. Атипичные проявления нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов представлены необычными гуммозными поражениями. Кроме того, сообщалось о быстром развитии сифилиса глаз и сифилитического аортита в популяции ВИЧ- инфицированных пациентов. Другими возможными атипичными проявлениями сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов являются энцефалит и артериит [55]. 1 2 |