Особенности течения сифилиса у ВИЧ-. реферат-сифилис у ВИЧ. Особенности течения сифилиса у вичинфицированных
 Скачать 68.49 Kb.
|
1 2 Диагностика Диагноз сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Сифилис диагностируется только после лабораторного подтверждения, т.е. после обнаружения пузырьковых треморов в отделяемом твердом шанкре, эрозивных папул в первичном и вторичном сифилисе и данных серологического обследования. Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и для мониторинга развития сифилиса под влиянием лечения и определения способа излечения болезни. Стандартные компоненты Комплекса серологических реакций (КРС) для выявления сифилитической инфекции теперь дополнены трепонемными реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Реакция Водолея (RW, RW) основана на явлении фиксации комплемента. Он осуществляется с помощью кардиолипинового антигена, холестерилизованного алкогольного экстракта из мышц коровьего сердца, который обладает антигенными свойствами, схожими с бледным трепонемом. Реакция Вассермана. Компонент связывается с комплексом (липоидный антиген и реакция тестовой сыворотки). Гемолитическая система (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка) используется для обозначения образовавшегося комплекса. Также важно настроить реакцию в соответствии с количественным методом, т.е. с различными разбавлениями сыворотки (1: 10; 1: 20 и т.д. до 1: 320). Большое количество стандартных серологических реакций объясняется антигенной мозаикой ярких трепонемов, в сочетании с которой в сыворотке крови пациентов вырабатывается соответствующее большое количество антител (комплементарное связывание, агглютинины, преципитины, иммобилизаторы, антитела, вызывающие иммунофлюоресценцию и т.д.). Антитела могут преобладать на любой стадии сифилиса, поэтому реакции могут быть уже положительными для одних антигенов и даже отрицательными для других. Кроме того, относительная специфика стандартных серологических реакций обусловливает необходимость использования не одной, а целого комплекса реакций для избежания диагностических ошибок. КСО становятся положительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления солидных шансов. Эти реакции резко положительны, и при значительном разбавлении сыворотки почти у всех пациентов наблюдается вторичный свежий (98-99%), вторичный рецидив (100%), третичный активный (70-80%) и третичный скрытый (50-60%) сифилис. Однако КСЖ не является строго специфическим комплексом реакции на сифилис. Он может быть положительным у больных проказой, туберкулезом, бруцеллезом, малярией, волчаночной эритематозой, пневмонией, болезнями печени, раком, после употребления алкоголя и жирной пищи, во время беременности, особенно во второй половине беременности, и в течение первых двух недель после родов. Количество неспецифических ложноположительных результатов увеличивается с возрастом. Для обоснованной диагностики сифилиса наряду с данными КСО, клиническими данными, результатами исследования бледной трепонемы при проявлении первичного и вторичного сифилиса рассматриваются также данные других серологических реакций — РИБТ и РИФ. РИБТ основано на феномене иммобилизации бледных трепономов антителами, такими как иммобилизаторы, присутствующими в сыворотке крови больных сифилисом. Антиген, используемый для РИБТ, — это суспензия бледных трепонемов из тканей сифилитического кроличьего орхидея. Бледные трепонемы перестают двигаться после добавления сыворотки пациента, т.е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оцениваются в процентах: положительный РИБТ наблюдается при иммобилизации от 51 до 100% бледных трепонем, слегка положительный — от 31 до 50%, сомнительный — от 21 до 30% и отрицательный — от 0 до 20%. Реакция регулируется в условиях анаэробиоза. Иммобилизаторы появляются в сыворотке крови пациентов позже, чем другие антитела, так что РИБТ становится положительным позже, чем ККС и РИФ. РИБТ является наиболее специфической реакцией сифилиса, которая существует. Его основной целью является выявление ложноположительных результатов в формулировке КО. Это особенно важно для пациентов, у которых сифилис скрыт, без внешних проявлений, но с повреждением внутренних органов или нервной системы. РИБТ особенно важна при выявлении ложноположительных результатов КШО у беременных женщин. Следует помнить, что неспецифические положительные результаты РИБТ возможны и у пациентов с саркоидозом, эритематозной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и другими заболеваниями. Однако при этих заболеваниях РИБТ может быть слегка положительным (от 30 до 50%) и никогда не достигает 100%). При лечении антибиотиками результаты РИБТ становятся отрицательными. Поэтому исследования РИБТ проводятся только через 7 дней после приема водорастворимых антибиотиков и через 25 дней после окончания лечения постоянными антибиотиками. РИФ является более чувствительной реакцией, так что он уже положителен в первичной серонегативной фазе сифилиса у 80 % пациентов. По своей специфике РИБТ уступает РИБТ, что не позволяет ему заменить РИБТ, хотя его техника значительно проще. Реакция дана в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (поглощена). РИФ-10 более чувствителен, в то время как РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфический антиген (яркие трепонемы) комбинируется с сывороткой крови пациента (антитело) и антивидовой флуоресцентной сывороткой (сыворотка кролика против человеческих глобул в сочетании с флуоресцеином — веществом, светящимся в ультрафиолетовом свете). Если реакция положительная, то флуоресцентный микроскоп может видеть желто-зеленое мерцание бледных треморов, так как они окружены флуоресцентными антителами, которые прилипают к ним. Степень свечения оценивается плюсовыми баллами, как и в случае с КСО. Положительная реакция обозначается 4 +, 3 + и 2. +. При степени отжига 1 + и отсутствии отжига реакция считается отрицательной. В случае вторичного сифилиса РИФ является положительным почти в 100% случаев. Он всегда положителен (99-100%) при латентном сифилисе, в то время как он положителен на 95-100% при третичном и врожденном сифилисе. Экспресс-метод (микрореакция на стекло). В этой реакции, как и в КСО, используется кардиолипиновый антиген, из которого одну каплю смешивают с 2-3 каплями сыворотки обследуемого в лунках специальной стеклянной пластинки. Реакция осуществляется по механизму осадков. Общая продолжительность реакции 10-40 минут. Результат оценивается по количеству осадка и размеру чешуек; о тяжести реакции свидетельствуют следующие преимущества: 4+, 3+ и т.д., а также CSW. Микрореакция на стекле менее специфична для пациентов с сифилисом, чем для пациентов с PH, но немного более чувствительна. Ложноположительные результаты чаще встречаются при использовании быстрого метода, чем при использовании RV. Поэтому данный метод может быть использован только как ответная выборка для массового скрининга населения, в диспансерах и для обследования пациентов в клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса, основанный на этом методе, не приемлем. Только экспресс-метод не может быть использован при скрининге доноров, беременных женщин и для пост-лечебных проверок больных сифилисом. Для диагностики сифилиса могут использоваться и другие методы: иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (MPCR) или пассивной реакцией гемагглютинации (PHA) с MPCR (включая зарубежные аналоги MPCR — RPR или VDRL). При клинико-серологическом контроле после специфического лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественный анализ юаня (анализ титра реакции в динамике). Иммуноферментный анализ (ИФА, Элиза). Принцип реакции заключается в объединении сорбированного на поверхности твердофазной опоры сифилитического антигена с антигеном тестовой сыворотки и идентификации специфического комплекса антиген-антитело с помощью иммунной сыворотки, маркированной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны чувствительности и специфичности РИФ. Пассивная реакция гемагглютинации (PHA). Макро-модификация этой реакции называется ТРНК, микро-модификация — MNA-TR, а автоматизированная версия — AMNA-TR. Серология IgM. В последние десятилетия активно изучается динамика образования антител у больных сифилисом до, во время и после лечения. Это связано с тем, что пациенты, которые полностью лечатся от сифилиса, долгое время остаются положительными результатами специфических серологических реакций на сифилис, что затрудняет решение проблемы излечения пациентов и диагностику раннего врожденного сифилиса. Серологическая диагностика сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией У большинства пациентов с коинфекцией сифилиса и ВИЧ результаты лабораторных тестов интерпретируются так же, как и у лиц без иммунодефицита. Однако иммунные нарушения, обусловленные ВИЧ-инфекцией, могут быть причиной изменения результатов серологических тестов [91, 109]. Ряд авторов [9, 91] сообщают о наличии различий результатов серологических тестов на сифилис у пациентов с ВИЧ и без него. Хотя клиническая значимость этих различий остается до конца не ясной, они могут затруднять диагностику сифилиса и адекватность терапии пациентов с сочетанной инфекцией [19, 48, 55]. В большинстве работ сообщается о ложноположительных результатах нетрепонемных тестов, в частности RPR и VDRL у ВИЧ-инфицированных. Этот тип ложноположительных реакций носит название «биологических ложноположительных реакций». Ложноположительные результаты нетрепонемных тестов наблюдаются и при других состояниях, ассоциированных с продукцией фосфолипидных антител, включая аутоиммунные заболевания, беременность, инфекционные заболевания [7, 10, 97]. Титры антител при этом обычно относительно низкие и являются непостоянными (нестойкими, нестабильными). При этом результаты трепонемных тестов негативны. В некоторых исследованиях выявлено увеличение частоты ложноположительных реакций у ВИЧ- инфицированных пациентов по сравнению с контролем [9, 91]. В одном исследовании авторы детализируют причины формирования отрицательных нетрепонемных тестов у ВИЧ-инфицированных, больных сифилисом [70]. Они отмечают увеличение частоты ложноположительных реакций среди ВИЧ-инфицированных, которые заразились при внутривенном потреблении наркотиков, и/или среди тех, кто еще инфицирован и гепатитом В. Отрицательные результаты нетрепонемных тестов наблюдаются почти в 2% случаев пациентов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией и обусловлены эффектом прозоны [119]. У ВИЧ- инфицированных пациентов обнаружено как нормальное снижение титров в серологических реакциях после лечения сифилиса, так и задержка их снижения. M. Amos et al., 1996 [109] сообщают, что 56% ВИЧ-инфицированных пациентов не имели 4-кратного снижения титра RPR в течение 6 месяцев после лечения по сравнению с 38% пациентов контроля. Также отмечается, что даже у пациентов с исходным титром менее 1/32 значительно медленнее происходит снижение титров в течение 12 месяцев после лечение по сравнению с контролем [109]. Наконец, имеются сообщения о случаях серонегативного сифилиса, ускоренной потере реактивности антител после лечения, продукции антител к меньшему числу трепонемных антигенов и возврату титров к нереактивным по мере углубления состояния иммуносупрессии [76, 111]. Сифилис и ВИЧ-инфекция — особенности продукции цитокинов; маркеры нарушения ГЭБ; прогностические индексы поражения нервной системы Одним из направлений, цель которого — поиск дополнительных диагностических и прогностических маркеров сифилиса у пациентов с ВИЧ- инфекцией, является исследование иммунного статуса и маркеров нарушения гематоэнцефалического барьера пациентов с коинфекцией сифилиса и ВИЧ и моноинфекцией сифилиса. Зарубежными и отечественными авторами указывается на значительную роль цитокинов в патогенезе ВИЧ-инфекции [42, 104]. Параллельно с этим на протяжении последних 15 лет ведутся исследования, направленные на изучение особенностей иммунного ответа у пациентов с моноинфекцией сифилиса [62, 90]. Единичные работы посвящены исследованию цитокинового статуса у больных с сифилисом [41]. Предпринимаются попытки исследовать цитокиновые показатели в СМЖ у больных нейросифилисом [10, 24]. Исследований по оценке цитокинового статуса при сифилисе и ВИЧ-инфекции в отечественной и зарубежной литературе крайне мало. Таким образом, по мнению разных авторов, наиболее перспективными в качестве маркеров нейросифилиса могут быть цитокины ИЛ-6 и ИЛ-4 сыворотки крови, а также CXCL13, CXCL2, определяемые в СМЖ. Однако относительно малое число работ и отсутствие аналогичных исследований у пациентов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией диктуют необходимость продолжать поиск в этом направлении. 1.5. Сифилис и ВИЧ-инфекция — отсутствует взаимное влияние Ряд исследователей отрицают наличие клинических и иммунологических особенностей сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией [54, 64, 75, 81, 107]. Ими не обнаружена ассоциация между стадией ВИЧ-инфекции (даже в стадии СПИД) и/или прогрессированием или рецидивированием сифилиса после проведенного лечения [54, 85]. Так, A.M. Rompalo et al., 2001 [64] в ходе проспективного многоцентрового рандомизированного исследования не получили никаких убедительных данных о наличии особенностей клинических проявлений и о неэффективности лечения первичного и вторичного сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов. Другая группа авторов исследовала СМЖ пациентов с сифилисом и ВИЧ- инфекцией [9]. Целью исследования было доказательство влияния ВИЧ-инфекции на возможность детекции Tr. pallidum в ликворе. Несмотря на указания авторов о более частом плеоцитозе в ликворе у пациентов с ВИЧ-инфекцией, чем у пациентов с моноинфекцией сифилиса, никаких признаков влияния ВИЧ на выявление Tr. pallidum в ликворе и активность серологических реакций с ликвором получено не было. В связи с этим A.M. Rompalo et al., 2001 [64] считают, что если сифилис и протекает злокачественно у пациентов с ВИЧ, то только у малого их числа и при выраженном иммунодефиците. В подавляющем же большинстве случаев проявления сифилиса у ВИЧ-инфицированных практически не отличаются от таковых у пациентов без ВИЧ-инфекции. Более того, ряд авторов склонны считать атипичное и агрессивное течение сифилиса не «уникальными» проявлениями заболевания у ВИЧ-инфицированных, а повышением количества традиционно редких проявлений сифилиса на сегодняшний день [106]. В пользу последнего предположения свидетельствует немногочисленность и редкость подобных случаев. В связи с вышеизложенным, высказывается мнение, что вообще не следует учитывать влияние ВИЧ-инфекции и сифилиса друг на друга. Группа американских ученых под руководством C.M. Marra, 2004 [100] провели исследование, в которое вошли 59 пациентов с нейросифилисом, у которых оценивали эффективность специфического лечения. В результате наблюдения за динамикой негативации серологических реакций в СМЖ исследователи пришли к выводу, что независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции у всех пациентов через 1 год после лечения произошла негативация VDRL в СМЖ. Таким образом, высказывается мнение о нецелесообразности учета наличия ВИЧ-инфекции и оценки влияния ее на течение и результаты лечения нейросифилиса. Дифференциальная диагностика рецидива и реинфекции также является сложной задачей. При тестировании антител у больных сифилисом было обнаружено, что первые IgMs после инфицирования вырабатывают специфические IgMs, которые выявляются на второй неделе после инфицирования и достигают максимальной концентрации крови на 6-9 неделе. Через шесть месяцев после окончания терапии у большинства пациентов нет IgM в крови. На четвертой неделе после инфекции организм начинает вырабатывать спецификации IgG. Этот вид иммуноглобулина определяется в наибольшем количестве через 1-2 года после инфицирования. Следует отметить, что выработка специфических IgM прекращается, когда антиген исчезает из организма и секреция IgG продолжается в клонах клеток памяти. Кроме того, большие молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, поэтому их присутствие в организме ребенка считается бледной трепонемой инфекции. В связи с тем, что концентрация специфических IgM в крови естественным образом уменьшается с течением времени, рост титра этих антител может быть дополнительным признаком рецидива или реинфекции. Лечение Самое главное в лечении сифилиса, помимо обращения к венерологу в кратчайшие сроки, не начинать его самому. Спирохета (или трепонема) принимает защитные меры, как только чувствует угрозу: антибиотики или человеческие антитела. Бактерии меняют свою форму, перестают размножаться и больше не ждут «лучшего времени». И в этот момент Трепонема становится практически неуязвимой, антибиотики на данном этапе менее эффективны при лечении сифилиса. Но если вы обратитесь к врачу и начнете лечить сифилис до того, как инфекция примет меры по его защите, у вас будет гораздо больше шансов на выздоровление, потому что вы застанете спирохету врасплох. Продолжительность лечения зависит от того, как быстро ты действуешь и посещаешь секс-хирурга, а именно: на первом этапе лечения сифилиса лечение может занять несколько недель, на втором — более двух лет! Второе главное правило, не для вас и не для врача, — правильно поставить диагноз и назначить лечение в зависимости от стадии заболевания. Врач учитывает стадию развития сифилиса, возраст и общее состояние пациента. Во время лечения сифилиса инфицированный человек должен соблюдать определенные ограничения, которые повышают сопротивляемость организма и тем самым ускоряют выздоровление. К ним относятся здоровый и полноценный сон, правильное и полноценное питание, отказ от алкоголя и курения (или, по крайней мере, запрет на курение). Следует также помнить, что необходимо обеспечить половое спокойствие и обследовать сексуальных партнеров (детей, если таковые имеются) больного сифилисом, а также, в случае необходимости, провести профилактическое лечение. Пенициллин и другие антибиотики. Лечение сифилиса осуществляется в первую очередь препаратами пенициллиновой группы, которые вводятся внутримышечно каждые три часа в течение 24 дней. Следует учитывать возможные аллергические реакции (дерматит, лихорадка, крапивница, отек квинка) и принимать антигистаминные препараты за полчаса до инъекции, чтобы предотвратить их появление. Хотя пенициллин используется для лечения всех форм и стадий болезни, активные и ранние формы инфекции лучше всего поддаются лечению. Некоторые другие антибиотики также используются для лечения сифилиса, например, если пациент не переносит лекарства из серии пенициллина. Можно комбинировать различные препараты, что не позволяет бактериям привыкнуть ни к одному из них. В этих случаях может быть назначен эритромицин, который пациент принимает в течение нескольких часов до еды. Также могут быть использованы антибиотики из группы фторхинолонов, тетрациклинов, макролидов и других. Лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией Лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуется проводить в соответствии с установленной формой заболевания так же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции (рекомендации «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и ИППП) у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией», утвержденные Минздравсоцразвития РФ 29.12.2006 No 7126-рх). Лишь при необходимости лечение может проводиться по схемам терапии нейросифилиса. По данным литературы, в отношении результатов лечения сифилиса у пациентов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией существует неоднозначное мнение. Некоторые авторы указывают на отсутствие различий результатов лечения сифилиса между ВИЧ-инфицированными и неинфицированными пациентами [93]. Другие, напротив, сообщают о задержке и более медленном снижении титров после лечения у пациентов с микстинфекцией сифилиса и ВИЧ по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции . Отсутствие ожидаемого 4-кратного снижения титров в течение 12 месяцев после специфического лечения сифилиса некоторые авторы объясняют состоянием иммуносупрессии на фоне ВИЧ-инфекции и указывают на необходимость более продолжительного наблюдения (КСК) после специфического лечения и одновременного лечения обеих инфекций. [76]. Так, А.В.Афонин, 2008 на примере сочетания сифилиса с вирусным гепатитом и туберкулезом обосновывает необходимость комплексного одновременного лечения каждой из инфекций. Это в целом позволяет существенно улучшить эффективность лечения, состояние больных, снизить число рецидивов и уровень серорезистентности. Аналогичным образом комплексное лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ- инфекцией, антимикробными и антиретровирусными препаратами повышает эффективность лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных. Например, по данным K. Ghanem et al., 2009 [73], высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) в 65% случаев снижает риск развития нейросифилиса. Однако алгоритмы совместных действий дерматовенерологов и инфекционистов на сегодняшний день не отработаны. Больные, как правило, не получают лечения одновременно сифилиса и ВИЧ-инфекции. Это может приводить к неэффективности лечения сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, мнения иностранных исследователей по вопросу сочетанной инфекции сифилиса и ВИЧ весьма противоречивы. Отечественные исследователи склонны придерживаться мнения преимущественно о том, что ВИЧ-инфекция оказывает влияние на клиническую и иммунологическую картину сифилиса. Учитывая то, что отечественные исследования по вопросу сочетания сифилиса и ВИЧ-инфекции крайне немногочисленны и представлены на небольших выборках пациентов, а мнения зарубежных ученых отличаются выраженной полярностью суждений по данной проблеме, вопрос влияния ВИЧ-инфекции на течение и эффективность лечения сифилиса остается открытым и требует дальнейшего изучения. Профилактическое лечение сразу после полового акта. В этом случае этот вариант возможен, если у вас есть время обратиться за помощью к секс-хирургу и получить помощь в течение двух часов после контакта с партнером, у которого сифилис. Но если вы поторопитесь и врач примет профилактические меры (для предотвращения развития болезни), то, скорее всего, вы сможете избежать инфекции и последующего длительного лечения сифилиса. Поэтому, если есть шанс сделать это, не теряйте надежду, но помните, что это аварийная защита от инфекции, она не подходит для долгосрочного использования. По истечении одной недели Вы должны быть проверены на наличие бактерий, чтобы убедиться в отсутствии бактерий, или Вы должны начать терапию. Только после отрицательных анализов (если ты применяешь профилактическое лечение сразу после полового акта) ты можешь заниматься безопасным сексом без презерватива со своим постоянным здоровым половым партнером. Неспецифическое лечение сифилиса. Кислородная терапия — инъекция кислорода под кожу. Терапия проводится два-три раза в неделю, продолжительность курса 10-15 инъекций. Инъекции кислорода выполняются одновременно с курсом инъекций пенициллина. Пиротерапия оказывает много положительных эффектов на пациента: усиливает фагоцитоз (поглощение бактерий клетками) и выработку антител, увеличивает выработку желудочных ферментов, улучшает кровообращение в пораженной ткани. Список литературы Ю.К. Скрипкин «Кожа и венерические заболевания», Москва 2004. А.Н. Родионов «Сифилис: пособие для врачей», Санкт-Петербург, 2001. Кожные и венерические заболевания, под ред. акад. Ю.К. Скрипкина, Москва; 2005. Серодиагностика сифилиса, заболеваний, передающихся половым путем, и кожных болезней Финкельштейна Ю.А. М. -Л., 1932 Родионов А.Н. Сифилис 2 изд. Опубликовано: 2005, Петр. Martin J. Isselbacher K. Brownwald E., Wilson J., Fauci A. Kasper D. Harrison’s Handbook of Internal Diseases, 1. 2004, Peter. Скрипкин Ю.К. // Кожаные и венерические заболевания. — М., «Триада — Х», 2002, 554-556. Эглстоун С.И., Тернер Э.Джей Л. // Инфекции, передающиеся половым путем, 2003, 3: 4-9. Публикация У. Поля // Иммунология. — Москва, Мир, 1984, Том 1: 224-226. 1 2 |