Особенности внутренней картины болезни улиц с паническим расстройством 19. 00. 04 Медицинская психология
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
расстройством показал, что в момент начала приступов 44% пациентов (26 чел) испытывали психофизические перегрузки (прием ПАВ, лекарственных средств, астения, обострение хронических заболеваний и т.п.). Учел) наблюдалась психологически значимая актуальная стрессовая ситуация 28% (17 чел) отмечали наличие одновременного влияния психогении и физиологических факторов непосредственно перед первым приступом. Все лица, страдающие паническим расстройством, без исключения имели в анамнезе различные психотравмы семейного, профессионального и прочего характера. При распределении типов стрессовых ситуаций наиболее частыми оказались стрессы профессионального (35%), семейного (22%) характера, смерть близких людей (22%) и др. (21%). При наблюдении за пациентами с паническим расстройством отмечена достаточно высокая их активность в беседе, концентрация внимания на соматических ощущениях, высокая эмоциональная вовлеченность и моторная активность, отсутствие астенизации. Анализ основных компонентов внутренней картины болезни улиц с паническим расстройством проводился на основании данных опроса по специальной программе и наблюдения. При описании общих компонентов внутренней картины болезни была использована разработанная В.М. Смирновым и Т.Н. Резниковой (1983) концепция о структуре ВКБ, включающая психологическую зону информационного поля болезни, и другие субмодели. Лица с паническим расстройством достоверно отличались (p<0,01 по критерию ȹ-Фишера) от больных рассеянным склерозом по таким компонентам как мотивы, цели по отношению к лечению, моделями болезни, ведущих симптомов, ожидаемыми и полученными результатами лечения. Цели по отношению к лечению в группе с паническим расстройством были более четко выражены вследствие пароксизмальных проявлений тревоги, которые пациенты стремились контролировать или хотя бы ослабить. Представление о своем расстройстве улиц с паническим расстройством по сравнению с больными рассеянным склерозом в большинстве случаев было не сформировано, что связано с 13 внезапностью наступления приступов тревоги и большим количеством паникоассоциированных симптомов, создающих картину полиморфизма расстройства. При этом лица с паническим расстройством выказывали положительные ожидания от возможного лечения, в отличие от больных рассеянным склерозом, у которых в 69% ожидания были отрицательными, подкрепляясь уже полученным негативным опытом терапии (63%). Вместе с этим, у половины больных рассеянным склерозом (51%) наблюдался гипонозогностический тип отношения к болезни, с отрицанием и недооценкой симптомов заболевания, тогда как лица с паническим расстройством, напротив, в 100% имели гипернозогнозию, преувеличивая и проявляя чрезмерное беспокойство собственным состоянием. Изучение субъективных ощущений проводилось на вербальном и невербальном уровне с целью выявления соотношений во внутреннем представлении исследуемыми значимых феноменов. Субъективные ощущения являются структурным элементом ВКБ и отражением различных процессов, протекающих в организме как больного, таки здорового человека. Субъективные ощущения отличаются тем, что пациент придает значимость каждому симптому, эта оценка является субъективной и проявляется в жалобах или в рисунке. В данной работе оценка ощущений проводилась через анализ жалоба также с помощью рисуночного теста профили человека, который помогает оценить различное отношение человека к себе и своим субъективным ощущениям на неосознаваемом уровне. Наиболее значимыми жалобами для лиц с паническим расстройством являлись эмоциональные (страх) – в 100% случаев, вегетативно- сосудистые (70%), а также болевые – 30%. В дальнейшем было проведено сопоставление значимых ощущений, предъявленных пациентами вербально вовремя беседы и обозначенных графически на рисунке профили человека. При сравнении значимых субъективных ощущений, предъявляемых вербальными невербальным способами, проявлялся ряд диссоциаций. Лица, страдающие паническим расстройством, имели достаточно разнообразные ощущения, отражаемые графически. Большинство ощущений отмечается ими на профилях как телесные - болевые (70%) или чувствительные (48%), при этом страх был обозначен только у 38% опрошенных. Такие жалобы как депрессия, нарушение сна, раздражительность небыли отражены в изображении. Ощущение напряжения у 27% исследуемых было обозначено графически, но никак не зафиксировано вербально. Было обнаружено, что особо значимые для исследуемых эмоциональные компоненты (страху большинства не имеют телесной проекции. Для понимания влияния эмоционально-личностных особенностей на формирование индивидуальной картины субъективных ощущений при паническом расстройстве, соответствий и диссоциаций на вербальном и невербальном уровне проводился сравнительный анализ показателей шкал теста СМИЛ с полученными данными (таб.1). Так как при психологическом анализе субъективных ощущений было обнаружено несоответствие между предъявляемыми вербально жалобами на страхи изображением страха на профилях человека, были выделены подгруппы с разными вариантами соответствия. я подгруппа включала 23 человек (38 %), предъявляющих жалобы и обозначающих страх на рисунке (V+G); ю подгруппу составили 37 человек (62%), предъявляющих жалобы на страх, но без обозначения их на профилях человека (V–G). Таблица 1 Показатели теста СМИЛ улиц с паническим расстройством в группах с разными вариантами соответствия жалобна страхи его изображения на профиле человека (n=60) (M ) балл Шкала СМИЛ Группа p < V+G (n=23) V–G (n=37) L Ложь 47,77 ± 5,53 48,33 ± 9,23 F Достоверность 67,85 ± 9,24 76,38 ± 8,26 0,01 K Коррекция 55,38 ± 8,51 59,57 ± 10,75 я невротического сверхконтроля 69,62 ± 8,23 79,33 ± 13,86 0,05 я пессимистичности 76,31 ± 9,1 83,67 ± 8,81 0,05 я эмоциональной лабильности 72,31 ± 9,89 75,86 ± 12,98 я импульсивности 69,15± 9,99 81,71 ± 11,82 0,01 я мужественности/женственности 53,31 ± 9,96 54,57 ± 12,72 я ригидности 62,85 ± 13,81 66,9 ± 10,47 я тревожности 72,54 ± 9,53 79,14 ± 13,72 я индивидуалистичности 71,85 ± 11,2 83,62 ± 13,38 0,01 я оптимизма и активности 57,15 ± 12,75 64 ± 10,73 я интроверсии 60,15 ± 8,72 60,81 ± 6,62 При сравнительном анализе психологических тестов среди выделенных подгрупп выявилось, что у исследуемых 1 подгруппы с полным соответствием субъективных ощущений, предъявленных вербально и графически, усредненные данные теста СМИЛ либо находились в пределах нормы, либо незначительно превышали ее. У исследуемых й подгруппы выявлено значительное повышение показателей теста СМИЛ по шкалам F, 1-, й (p < 0,05) , й и й (p < 0,01), отражающих эмоционально-личностные нарушения. Полученные данные позволяют предположить, что диссоциация между осознанными и неосознанными представлениями исследуемых о своих значимых субъективных ощущениях, таких как страх, может обуславливать несогласованность компонентов ВКБ между собой, нарушая ее адекватное формирование. Поданным В.С. Семиволос (2009), у больных рассеянным склерозом в 78 % случаев отмечались несоответствия между вербальными и графическими способами выражения жалоб, свидетельствующие о диссоциации осознанных и неосознанных 15 компонентов ВКБ». Однако отличительной особенностью в структуре ВКБ лиц, страдающих паническим расстройством, является вербальная фиксация на страхе. Полученные данные отражают высокую степень значимости осознанного страха, а также специфичность ощущений, характерных для панических состояний. Это принципиально отличает данную категорию лиц не только от больных рассеянным склерозом, но и неврозами, у которых ведущую роль в патогенезе занимает неосознанная вытесняемая тревога (Карвасарский Б.Д., 2006). На основании проведенного анализа литературы не было найдены исследований, посвященных подробному изучению субъективных ощущений улиц с паническим расстройством, поэтому можно рассматривать методику профили человека как возможность для оценки основополагающих элементов ВКБ. Анализ структуры актуальных внутриличностных страхов улиц с паническим расстройством показал, что по методике ИСАС усредненные показатели страхов оказались значительно завышены 132,04 ± 29,04 у женщин (при норме 105 ± 4), 118,81 ± 34,66 у мужчин (при норме 77,9 ± 4). Нормативные показатели наблюдались лишь учел. Считается, что страхи присутствуют у всех людей, но проявляются по-разному, в зависимости от конкретной жизненной ситуации, а содержательная сторона страхов меняется в зависимости от пола и возраста (Горьковая И.А., 2014). Улиц с ПР страх сойти сума и страх за здоровье близких отличались выраженной интенсивностью. Боязнь змей и пауков, чувство страха при нарушениях в работе сердца, страхи начальства, страх изменений в личной жизни, страх при сдаче экзаменов имели повышенную интенсивность. Остальные показатели страхов находились в зоне средней, слабой, очень слабой интенсивности, либо отсутствовали. Результаты показывают нарушения эмоциональной сферы исследуемых в межприступный период. Статистическое сравнение мужской и женской подгрупп по критерию Манн-Уитни (таб. 2) отразило особенности структуры внутриличностных страхов в зависимости от пола. Таблица 2 Усредненные показатели актуальных внутриличностных страхов улиц с паническим расстройством в мужской и женской подгруппе (n=60) Страхи p-level женщины, n=35 мужчины, n=25 Неприятные ощущения (учащение дыхания, сердцебиения) вовремя вызова к начальству <0,01 7,04 ± 2,5 (min 2,0; max 10,0) 5 ± 1,8 (min 2,0; max 8,0) Боязнь неблагоприятных изменений в жизни в связи с возможной болезнью близких <0,05 6,7±2,5 (min 3,0; max 10,0) 4,8 ± 2,3 (min 2,0; max 10,0) Страх, связанный с сексуальными функциями <0,05 2,6 ±2,0 (min 1,0; max 8,0) 4,5 ± 2,3 (min 1,0; max 8,0) Страх причинить вред близким <0,01 1,9± 2,0 (min 1,0; max 9,0) 3,5± 2,3 (min 1,0; max 8,0) 16 С целью более глубокого изучения актуальных внутриличностных страхов проводился корреляционный анализ между показателями ИСАС и другими психологическими данными. Корреляционный анализ по Спирмену выявил взаимосвязь между общим показателем страхов и показателями психологических тестов сои) шкалами СМИЛ, общим напряжением психологических защит (p<0,01), замещением (p<0,05), реактивным образованием (p<0,05), уровнем общей враждебности, а также косвенной агрессией по тесту Басса- Дарки (p<0,05). Исходя из полученных данных, очевидно, что актуальные страхи, как внутриличностная характеристика больных, оказывают влияние на состояние и специфику психической защитно-адаптивной системы, степень внутреннего напряжения, способы выражения агрессии лиц с паническим расстройством. Исследование психического состояния лиц с паническим расстройством показало многообразие нарушений, придающее определенное своеобразие психическому и личностному статусу пациентов данной группы. Актуальное психическое состояние пациентов с паническим расстройством характеризуется дезадаптивным состоянием личности, отраженном в профиле личности по СМИЛ, низким уровнем депрессии по Зунгу при завышенной шкале СМИЛ пессимистичность, сниженной активностью когнитивных процессов, высокой тревогой. Отдельно следует отметить повышение показателей по шкале СМИЛ импульсивность (соответствует шкале психопатии в традиционной клинической интерпретации. Было выявлено, что профиль личности по СМИЛ имел двугорбый тип и характеризовался повышением пои шкалам с пиковыми показателями пои шкалам. Лица с паническим расстройством имеют склонность к использованию определенных типов психологических защит, различных у мужчин и женщин. Для мужчин основным способом снижения уровня внутреннего напряжения является интеллектуализация (60,9±26,3). Для женщин характерна регрессия (83,6±18,1), замещение (64±21,3) и реактивное образование (59,5±27,2). Также женщины чаще используют компенсацию (73,4±24,8). При этом общее напряжение защитных механизмов составляло 38,55 ± 8,5 для женщин и 32,78 ± 12 для мужчин. Такие особенности эмоционально-личностных показателей актуального психического состояния улиц с паническим расстройством следует учитывать при реализации лечебных и коррекционных программ. Анализ функционального состояния головного мозга поданным ЭЭГ обнаружил, что все обследованные лица в той или иной степени характеризовались нарушениями функционального состояния ЦНС: неустойчивостью нейродинамических процессов и усилением восходящих активирующих влияний. Наибольшие изменения в ЭЭГ проявлялись при дисфункции стволовых образований и особенно при сочетании дисфункции стволовых структур с ирритацией коры больших полушарий. Отличительной чертой обследованных явилось выраженное повышение 17 процессов возбуждения (60% случаев. Это объясняется тем, что для пациентов с тревожно-фобическими расстройствами наиболее характерными являются патологическая активация неспецифических систем мозга и дезинтеграция межцентральных и внутрицентральных взаимоотношений, что, прежде всего, отражалось в показателях ЭЭГ. Характеристика функционального состояния мозга по ЭЭГ выявляет схожие паттерны нарушенных функций при неврозах навязчивых состояний. Однако при панических атаках чаще встречается таламический тип, что, скорее всего, связано с большей вовлеченностью в патогенез вегетативно-сосудистых механизмов, а при неврозах навязчивых состояний, поданным литературы, преобладает стволовой тип, чем объясняется выраженная астенизация, уход от преодоления трудностей. Исследование типов эмоционального отношения к болезни по методике ТОБОЛ показало, что у 18 человек из общей группы, прошедших курс коррекции, преобладал смешанный тип отношения к болезни – 54 % случаев, тогда как чистый выявлялся в 38 %. У 8 % обнаруживался диффузный тип. В структуре смешанного типа преобладали эргопатический (71 %) (уход в работу) и тревожный (71 %) типы отношения к болезни. В литературе эргопатический тип рассматривается как относительно адаптивный. Однако можно предположить, что улиц с паническим расстройством, которые имеют гиперстенический тип личностного реагирования, эргопатический тип отношения к болезни увеличивает риск развития дезадаптации личности. Таким образом, ведущие типы отношения к болезни поданным ТОБОЛ отражали личностные особенности исследуемых, описанные выше (особенности поведения, стеничность и тревожность, своеобразие сочетания показателей шкал по СМИЛ, типичные способы психологических защит. Опыт коррекционного воздействия с помощью метода формирования и активации АСФС выявил ряд положительных изменений компонентов ВКБ. Клиническая эффективность, определяемая нами, прежде всего, по снижению жалоб, распаду и редукции симптомокомплекса, показала, что у всех пациентов наблюдалась положительная динамика. После коррекционного курса методом АСФС 33% лиц жалоб не предъявляли. У остальных пациентов отмечалось достоверное снижение количества жалоб, главным образом, на страхи тревогу, а также вегето-сосудистые реакции (p<0,01). Субъективно пациенты отмечали улучшение состояния, значительное уменьшение или полную редукцию приступов панических атак, снижение общей и ситуационной тревоги. 14 человек (79%) отмечали меньшее количество беспокоящих значимых субъективных ощущений поданным рисуночного теста. В 100% случаев уменьшались интенсивность субъективных ощущений и площадь их локализации. После курса коррекции статистически значимые различия были выявлены по показателям эргопатического (T=1,00; p=0,04), анозогнозического (T=0,00; p=0,04) и тревожного (T=0,00; p=0,02) типов эмоционального отношения к болезни по тесту ТОБОЛ (рис. 18 Примечание По оси ординат - шкальные баллы. По оси абсцисс – условное обозначение шкал опросника Г – гармоничный, Эр – эргопатический, Ан – анозогнозический, Т – тревожный, И – ипохондрический, Н – неврастенический, М – меланхолический, Ап – апатический, С – сенситивный, Эг – эгоцентрический, П – паранойальный, Д – дисфорический типы отношения к болезни. * р по критерию Вилкоксона, достоверные отличия по шкалам Эр, Ани Т. Рисунок 1. Усредненные показатели по тесту ТОБОЛу лиц с паническим расстройством дои после курса коррекции По всем остальным показателям теста ТОБОЛ также наблюдалась положительная динамика. Следовательно, коррекция эмоционального отношения к болезни с помощью метода АСФС создает предпосылки для формирования адекватной структуры внутренней картины болезни и может влиять на процессы адаптации личности лиц с паническим расстройством. Поданным СМИЛ, после курса коррекции достоверные снижения произошли пои шкалам (T=8,50; p=0,01), что свидетельствует об уменьшении пессимистичности, тревожности, снижении уровня возбудимости. Полученные результаты согласуются с литературными и ранее полученными данными относительно положительных изменений личностных показателей поданным СМИЛ при воздействии методом АСФС у больных с органической и функциональной патологией. Таким образом, показаны возможности психофизиологическим путем повышать адаптивные возможности личности улиц с паническим расстройством. 0 5 10 15 20 25 Г Эр Ан Т И Н М Ап С Эг П Д 19 21 14 18 14 15 9 7 16 11 8 11 17 10 8 7 13 13 3 4 10 11 до АСФС после АСФС 19 Сравнение данных СМИЛ между группой лиц с паническим расстройством и контрольной группой показало статистически значимые отличия практически по всем шкалам как до, таки после курса коррекции. Средние значения других показателей психического состояния и достоверность изменений после воздействия методом АСФС приведены в таб. 3. Таблица 3 Достоверные изменения психологических показателей улиц, страдающих паническим расстройством дои после курса коррекции методом формирования и активации АСФС Показатели тестов До курса коррекции После курса коррекции p-level Общий показатель внутриличностных страхов (ИСАС) 126,8±24,1 102,1±26,03 p≤0,05 Суммарная тревога (тест Тейлор) 27,7±8,9 22,5±9,3 p≤0,01 Оперативная память (двойной тест) 3,44±0,9 3,75±0,8 p≤0,05 Индекс кратковременной памяти двойной тест) 5,06±1,72 6±1,6 p≤0,05 Пропускная способность зрительного анализатора (корректурная проба) 1,03±0,17 1,22±0,23 p≤0,05 Сравнение с контрольной группой перед курсом коррекции показало статистически значимое отличие поданным теста Тейлор и ИСАС (p<0,01). После курса отличия от группы контроля наблюдались по тесту Тейлор и показателю корректурной пробы пропускная способность зрительного анализатора (p<0,05). Таким образом, после курса коррекции различия между группами по показателям эмоциональной сферы значительно уменьшились. Пропускная способность зрительного анализатора оказалось достоверно выше у здоровых лиц, что можно объяснить влиянием метода на резервные возможности человека (Резникова Т.Н. с соавт., 2011). В самой контрольной группе достоверных изменений показателей при втором обследовании по сравнению с первым не выявлено. Согласно полученным данным улучшение психического состояния пациентов, прежде всего, касались эмоциональной сферы, а также когнитивных процессов и уровня психической активности. Снижение показателей внутриличностных страхов и тревоги, которые являются основными психологическими компонентами патологического процесса, могут способствовать повышению адаптивных и резервных возможностей личности. Для большего понимания механизма психологических перестроек при воздействии данным способом был проведен корреляционный анализ соотношений основных показателей. Поскольку ведущими показателями приданном расстройстве являлись актуальные внутриличностные страхи (по ИСАС) и тревога, которые достоверно снижались после курса коррекции, были проведены корреляции между 20 общим показателем страхов (по ИСАС), тревогой (по тесту Тейлор) и личностными шкалами (по СМИЛ) дои после воздействия методом формирования и активации АСФС (рис. До курса АСФС. После курса АСФС. * р по критерию Спирмена Рисунок 2. Коэффициенты достоверных корреляций показателей актуальных внутриличностных страхов и тревоги улиц с паническим расстройством дои после курса коррекции После курса коррекции сохранилась корреляция общего показателя страхов только с одной шкалой СМИЛ, при этом наблюдалась утрата корреляционных взаимосвязей внутриличностных страхов со всеми видами тревоги, что говорит о Общий показатель актуальных страхов (тест ИСАС) Шкала тревожности (СМИЛ) Шкала социальной интроверсии (СМИЛ) Общая тревога (тест Тейлор) Невротическая тревога (тест Тейлор) Социальная тревога (тест Тейлор) Общий показатель актуальных страхов (тест ИСАС) Шкала социальной интроверсии (СМИЛ) о,823* о, 78* о,65* о,727 * о,79* о,859* 21 разрушении патологических психологических механизмов в структуре внутренней картины болезни. Оценка функционального состояния головного мозга поданным ЭЭГ, проведенного после курса формирования и активации артифициальных стабильных функциональных связей, выявила положительную динамику у подавляющего большинства лиц (93 %). Однако характер и степень выраженности положительных изменений у разных пациентов были различными и во многом зависели от исходной структуры ЭЭГ. Чаще всего отмечалась нормализация корково-подкорковых взаимоотношений (тенденция к увеличению выраженности и организованности альфа- ритма, отсутствие пароксизмальных проявлений) – у 40 %. Также была исследована динамика усвоения ритма с помощью вейвлетного и рекуррентного методов анализа реактивных паттернов ЭЭГ. Количественные показатели динамики усвоения ритма предложенной частоты оценивались по нарастанию энергии вейвлетного спектра в период фотостимуляции и значениям коэффициента усвоения ритма, а также характеристикам совместной рекуррентной диаграммы светового сигнала и паттерна ЭЭГ (скорости и времени возврата траектории ЭЭГ в окрестность точки, в которой она была ранее. Было показано, что сеансы АСФС приводят к уменьшению асимметрии ответов затылочных долей мозга на фотостимул и снижению степени невротизации пациента с паническим расстройством, что отражается в уменьшении значений коэффициента усвоения, уменьшении скорости и увеличении времени возврата. Анализ реактивных паттернов ЭЭГ, проведенный дои после немедикаментозного метода формирования и активации АСФС, продемонстрировал возможность с помощью методов вейвлетного и рекуррентного анализов достоверно выявить улучшение функционального состояния головного мозга улиц с паническим расстройством. Проведенные исследования показали, что воздействие с помощью метода формирования и активации артифициальных АСФС оказывает положительное влияние на процесс формирования отдельных компонентов внутренней картины болезни. Практически у всех пациентов были отмечены снижение исходно повышенной возбудимости со стороны ЦНС, снижение уровня тревоги и внутриличностных страхов, повышение адаптивных возможностей личности, уровня психической активности и продуктивности умственной работоспособности. После курса коррекции происходит нормализация эмоционального отношения к болезни. Таким образом, неспецифические воздействия сенсорной импульсной стимуляции заданной частоты методом формирования и активации АСФС вызывает оптимизацию как со стороны психической деятельности, таки функционального состояния головного мозга улиц с паническим расстройством. Оптимизация психического статуса обследованных пациентов при коррекции связана с механизмами устойчивости функционального состояния головного мозга. Полученные данные важны для понимания механизмов и путей коррекции ВКБ лиц с паническим расстройством. 22 В заключение главы приводится наблюдение клинического случая пациентки с паническим расстройством, проходившей курс коррекции. Данное наблюдение показывает, что пациентка имела противоречивую, несогласованную внутреннюю картину болезни. Подробно рассматривается процесс коррекции с помощью психофизиологического метода формирования и активации АСФС, который сопровождался рядом феноменов, демонстрирующих постепенный распад патологического симптомокомплекса расстройства. Показана положительная динамика отдельных компонентов ВКБ поданным наблюдения, катамнеза, психологических тестов и ЭЭГ. Результаты исследования подтвердили гипотезу и позволили обосновать следующие выводы. |