Остеоартроз. Остеоартроз. Болезнь Бехтерева.Системные васкулит Неспецифически. Остеоартроз. Болезнь Бехтерева. Системные васкулиты Неспецифический аортоартериит. Клиническая картина. Остеоартроз
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Остеоартроз. Болезнь Бехтерева.Системные васкулиты: Неспецифический аортоартериит. 2. Клиническая картина. Остеоартроз. У большинства больных остеоартроз начинается с жалоб на тупые ноющие боли, как правило, в одном или, что гораздо реже в двух симметричных суставах. Наиболее часто это суставы нижних конечностей. Боли, как правило, связаны с физической нагрузкой (так называемый «механический» тип суставных болей). Характерны боли в начале ходьбы, проходящие при продолжении движения. Могут быть ночные боли из-за ночного повышения венозного давления в костной ткани. Скованность движений по утрам длится до получаса, что позволяет исключить артриты воспалительного генеза (для них характерна более длительная скованность движений). На ранних стадиях внешние изменения сустава и нарушение функции отсутствуют, но время от времени возникает вторичный синовит в одном из пораженных суставов (боль становится постоянной, усиливается при любых движениях, припухлость и покраснение кожи в области сустава). В большинстве случаев вторичный синовит проходит в течение 1-2 недель, но иногда принимает хроническое течение и может быть ошибочно принят за ревматоидный артрит. Со временем клиническая картина остеоартроза нарастает, появляется нарушение контуров сустава, его деформация, боли и хруст, крепитация при движении. Возникают варусные и вальгусные деформации, подвывихи суставов. В прилежащих мышцах образуются болезненные мелкие узелки миофиброза. 3. Остеоартроз. Классификация. Остеоартроз – группа заболеваний различного происхождения, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также околохрящевого участка кости, связок, капсулы, околосуставных мышц. Преобладающий возраст – 40–60 лет. Клиническая классификация: I. Первичный (идиопатический) . Локализованный (поражение менее 3 суставов) - Суставы кистей – (Дистальные межфаланговые суставы – узелки Гебердена; проксимальные межфаланговые суставы – узелки Бушара; основание первого пальца кисти) - Суставы стоп – основание первого пальца стопы - Коленные суставы - Тазобедренные суставы - Позвоночник - Другие суставы Генерализованный (поражение 3 суставов и более) - С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов - С поражением крупных суставов - Эрозивный II. Вторичный Посттравматический Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания Метаболические болезни - Охроноз - это относительно редкое наследственное заболевание, которое связано с обменными расстройствами в организме. - Гемохроматоз - наследственное, генетически обусловленное заболевание, проявляется нарушением обмена железа с накоплением его в тканях и органах. - Болезнь Уилсона - врождённое нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим поражениям центральной нервной системы и внутренних органов. - Болезнь Гоше - наследственное заболевание, является самой распространённой из лизосомных болезней накопления. Развивается в результате недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, которая приводит к накоплению глюкоцереброзида во многих тканях Эндокринопатии - Акромегалия - заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (аденогипофиз); сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части, и др. - Гиперпаратиреоз - эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. - Сахарный диабет - Гипотиреоз - состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы, противоположное тиреотоксикозу. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит) Невропатии Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.) Клиническая классификация по течению - Медленно прогрессирующее - Быстропрогрессирующее Рентгенологическая классификация Келлгрена и Лоуренса (1957): 0. Изменения отсутствуют. 1. Сомнительные рентгенологические признаки. 2. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, еди-ничные остеофиты). 3. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множе-ственные остеофиты). 4. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты). Наличие реактивного синовита - с реактивным синовитом ( синовит - воспалительное заболевание синовиальной оболочки суставов или связок, ограниченное ее пределами, с накоплением в полости воспалительного выпота – экссудата). - с часто рецидивирующем синовитом Степень нарушения функции Факторы риска: возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновое заболевание (дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, травмы суставов, операции на суставах). Вопрос №4 Диагностика остеоартроза Основным методом, который позволяет выявить остеоартроз на доклинической стадии заболевания, является рентгенография суставов. В ранней стадии патологического процесса на рентгенограммах появляется неравномерное и неотчётливое сужение суставной щели, расширение и уплотнение замыкающей костной пластинки эпифизов. Одновременно с этим определяется лёгкое заострение краев суставных поверхностей. Эти изменения возникают в первую очередь в области суставных впадин. Со временем сужение суставной щели и признаки остеосклероза становится более выраженными, отчётливыми. Суставные поверхности уплотняются. На рентгенограммах видны субхондральные округлые кистевидные просветления, которые окружены уплотнённой костной тканью, имеющей чёткие контуры. Некоторые кисты вскрываются в сторону суставной полости, обусловливают частичное разрушение замыкающей костной пластинки. Суставные поверхности меняют форму и не соответствуют друг другу. Наблюдаются значительные краевые костные разрастания и подвывих. На рентгенограммах в поздней стадии иногда определяются участки окостенения суставной капсулы, внутрисуставные свободные тела. В анализах крови и мочи отсутствуют отклонения от нормы. При наличии реактивного синовита скорость оседания эритроцитов до 20-25 мм/ч. Синовиальная жидкость имеет нормальную вязкость, количество клеток нормальное или незначительно увеличено. Основные рентгенологические признаки остеоартроза: • остеофиты - костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей; • сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку (в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных суставах - в латеральных отделах); • субхондральный склероз (уплотнение костной ткани). Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются: • кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки); • подвывихи и вывихи; • эрозии. 6. Остеоартроз. Психологическая помощь пациенту и его окружению. Контроль пациента, контроль и оценка эффективности лечения. Психологическая помощь: Цель терапии – остановить прогрессирование болезни, сохранить и улучшить работоспособность суставов, снизить боль. Лечение требует настойчивости и выполнения всех рекомендаций. Пациенту нужна и психологическая помощь, т. к. борьба за улучшение качества существования становится смыслом жизни. Важно регулярно проводить беседы с больным, объясняя смысл проводимого лечения, убеждая его быть терпеливым, обращать внимание на положительный эффект от терапии, стимулировать проявление положительных эмоций. Больных остеоартрозом следует обучить: · Правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы · Ежедневной лечебной гимнастике · Правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений (стелек, трости) · Выбору удобной обуви (без каблуков) · Пониманию сути заболевания и обоснованности долгосрочной терапии · Ориентировать пациента на снижение массы тела и исключения переноса тяжести Очень важное значение имеет и профилактика деформирующего остеоартроза: нужно обучить членов семьи организации режима, правильного ухода, питания (сбалансированное питание) и рассказать о профилактическом лечении пациента. Контроль и оценка эффективности лечения:  ОСТЕОАРТРОЗ. 7.Тактика фельдшера. Показания и противопоказания к госпитализации. Прогноз. Оформление медицинской документации. Тактика фельдшера Если есть сомнения, то можно отправить к врачам, которые лечат остеоартроз. (Ревматолог, хирург, ортопед, артролог). *Ревматолог. Он поможет при первичной симптоматике. Врач определит конкретные суставы, которые подверглись поражению, назначит ряд анализов и диагностику. По совокупности результатов исследования ревматолог вынесет вердикт о стадии артроза и сконструирует лечение. ·Хирург. Врач лечащий коленный остеоартроз при последних стадиях, когда требуется оперативное вмешательство. ·Ортопед. Занимается лечением тяжелых стадий артрозов, когда медикаменты недейственны. Он, как и хирург, вторгается к суставу напрямую. Оперативное вмешательство должно сохранить больший процент естественных суставных тканей. ·Артролог. Относится к узкой специальности хирургии. Есть огромное преимущество – специализация конкретно на болезнях: остеоартриты, артрозы и другие. Такой врач досконально разбирается в этой области, но таких докторов очень мало. Показания к госпитализации Отсутствие эффекта амбулаторной терапии. Больные остеоартрозом в период обострения (выраженный болевой синдром) с выраженным синовитом подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях областных или городских больниц. В период ремиссии они могут быть под наблюдением ревматолога по месту жительства в районных поликлиниках. Ориентировочная продолжительность лечения в стационаре (специализированные ревматологические отделения) - 8-14 суток при условии подбора адекватной эффективной фармакотерапевтической программы, улучшение клинических и лабораторных признаков заболевания. Прогноз. Первичный остеоартроз редко приводит к полной потере трудоспособности, хотя при наличии реактивного синовита больные становятся временно нетрудоспособными, а иногда вынуждены сменить профессию. При поражении тазобедренного сустава (особенно при вторичном коксартрозе) прогноз менее благоприятен вследствие быстро прогрессирующего течения заболевания с развитием значительного нарушения функции сустава. В таких случаях полная инвалидизация больных может наступить в течение нескольких лет болезни. Прогноз для больных остеоартрозом можно считать неплохим и даже хорошим, причем это не ложный оптимизм. Мнение, что это заболевание имеет постоянно прогрессирующий характер, необоснованно. Полная инвалидность вследствие остеоартроза встречается редко, и у большинства больных проблемы с суставами возникают лишь время от времени. Когда говорят, что артроз неизлечим, то имеется ввиду, что те изменения, которые уже сформировались в суставе, не поддаются обратному развитию. Но, как правило, при первом обращении к врачу эти изменения незначительны, и, соблюдая определенный двигательный режим, рекомендации по реабилитации, можно предотвратить дальнейшее прогрессирование артроза. Так же следует помнить, что при данном заболевании периоды обострения, связанного с реактивным воспалением сустава, сменяются периодами покоя, когда сустав практически не беспокоит или жалобы минимальны. 8. Болезнь Бехтерева. Определение. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) — это хроническое заболевание, которое поражает суставы, чаще всего суставы позвоночника. Воспаление межпозвонковых суставов с последующим их анкилозом. Анкилоз — неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. В результате патологического процесса позвоночный столб оказывается в жёстком футляре, значительно ограничивающем движения в нём. Объём движений в суставах постепенно уменьшается, позвоночник становится неподвижным. Лечение при этом заболевании направлено на замедление его прогрессирования, длительное сохранение качества жизни и работоспособности. 9.Болезнь Бехтера. Клиническая картина. Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит может носить различный характер: ·Заболевание связочного аппарата позвоночника. ·Боль в локтевых, голеностопных, коленных суставах. ·Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, такие как отклонения ритма сердцебиения, перикардит, аортит, ухудшение состояния аортальных клапанов. ·Амилоидоз почек. ББ обычно начинается постепенно, в подростковом или молодом возрасте (15-30 лет). Заболеванию могут предшествовать недомогание, потеря аппетита, снижение веса, лихорадка, слабость и утомляемость. *Как правило, проявляется болезнь Бехтерева поэтапно, с прогрессированием. Начало патологического процесса приходится на юношеский или молодой возраст, примерно 14 – 30 лет. Проявлением, позволяющем понять, что это анкилозирующий спондилит, является воспаление подвздошно-крестцовых сочленений с двух сторон. Ягодичные мышцы спазмируются или атрофируются. На начальном этапе развития заболевания, появляются болезненные ощущения и незначительное сковывание поясничного отдела. Начинается воспаление, которое затем распространяется на верхние части позвоночника. Когда болезнь прогрессирует, исчезают нормальные изгибы позвоночного столба, мышцы находятся в спазмированном состоянии постоянно. Затем воспалительная реакция затрагивает суставы. Патология возможна в любом суставе: тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом, голеностопном и других. В некоторых случаях, они поражаются до появления патологии в позвоночном столбе, симптомы могут возникнуть на любой стадии болезни Бехтерева. Воспаление этих частей организма приводит к анкилозу. Если поражаются тазобедренные суставы, значит болезнь протекает тяжело. Возникают энтезопатии – воспаление в месте прикрепления пяточного сухожилия. При вовлечении в воспалительный процесс висцеральных органов, развиваются патологии глаз, сердца и аорты, органов дыхания, нервной системы. 10 классификация б. Бехтерева Существует несколько подходов к классификации патологии. Они связаны с клинической формой, а также с особенностями развития болезнетворных процессов (стадия заболевания, особенности течения, степень активности). к содержанию ↑ ПО ТЕЧЕНИЮ Динамика развития воспалительных явлений определяет особенности течения болезни. У разных пациентов скорость воспаления, сужения суставной щели и окостенения сустава проявляется неодинаково. МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ Медленное развитие болезни не сопровождается яркими симптомами. Боли и другие посторонние ощущения проявляются нерегулярно, развитие патологии идет медленно и постепенно. МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ С ОБОСТРЕНИЕМ В этом случае развитие идет медленно, но периодически наступают периоды обострения, когда пациент сталкивается с ограничениями движения в утренние часы. БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ Патология развивается динамично, в течение нескольких недель симптомы начинают проявляться сильнее и сильнее. Показано немедленное обращение к врачу. СЕПТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ Болезнь начинает развиваться внезапно, что связано с патологическими состояниями пациента: лихорадка; озноб; воспалительные процессы внутренних органов; высокие показатели скорости оседания эритроцитов. к содержанию ↑ СТАДИИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА Патологические процессы развиваются постепенно. Ученые выделяют 3 стадии, для них характерны определенные симптомы, влияющие на выбор методов лечения. 1 СТАДИЯ Во время ранней стадии наблюдается несущественное нарушение движений в суставах позвоночного столба, суставах рук или ног. Клиническая картина выражена слабо, на рентгеновских снимках не удается увидеть конкретных патологических изменений. Иногда очертания суставов получаются нечеткими, что свидетельствует о начале развития болезни Бехтерева. Болезненные ощущения не выражены, небольшие ограничения наблюдаются по пробуждению. 2 СТАДИЯ Патология продолжает развиваться более интенсивно, из-за чего наблюдается небольшое ограничение движений. На снимках рентгена видно уменьшение суставной щели: ее размер становится меньше нормы. Появляются боли как в позвоночном столбе, так и в суставах, они проявляются систематически. Нарушение движений ощутимо по утрам, продолжается после пробуждения до 3 часов. 3 СТАДИЯ Это последний этап, когда болезнетворные процессы получают наибольшее развитие. Последняя стадия болезни Бехтерева характеризуется существенными ограничениями движения позвонков, а также суставов из-за их анкилоза. Формируется сильное сращивание суставных концов костей, из-за чего возникают ощутимые боли. Клиническая картина болезни отчетливо видна на рентгеновских снимках. Во время третьей стадии осложнения могут перейти и на другие органы. ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ Критерий подразумевает особенности проявления патологии, т.е. набор симптомов, ощущаемых пациентом. 1 СТЕПЕНЬ Болезнь сопровождается следующими симптомами: боль не ощутима или несущественна; ограничения в движении позвоночника и суставов в утренние часы; нарушения проходят в течение дня, а также после физической активности (зарядка). 2 СТЕПЕНЬ Признаки 2 степени следующие: боль регулярная, проявляется ощутимо; скованность в суставах в утренние часы не проходит в течение нескольких часов. 3 СТЕПЕНЬ Патология имеет такие признаки: боли сильные; ограничение наступает постоянно, длится весь день; общая слабость, недомогание; головокружения; изменения показателей сердечного ритма, артериального давления; температура порядка 37-38оС. к содержанию ↑ ПО СТЕПЕНИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СУСТАВОВ Критерий характеризует степень нарушения суставов, соединения позвоночных костей. На основе классификации удается выявить степень ограничения подвижности и назначить адекватное лечение. 1 СТЕПЕНЬ Проявляется небольшими отклонениями, ограничениями подвижности костей позвоночника, а также суставов. Формируются изменения в естественных изгибах позвоночника, что визуально определить затруднительно. 2 СТЕПЕНЬ Подвижность нарушается существенно, патологические процессы развиваются динамично. Поэтому болезнь Бехтерева 2 степени характеризуется ощутимым ограничением в движениях, которое проявляется в утренние часы и продолжается днем. 3 СТЕПЕНЬ Суставы сильно срастаются, подвижность нарушается существенно или практически полностью. В результате наступает так называемый эффект «бамбуковой палочки»: пациенту сложно согнуться, совершить наклон, поворот и другие привычные движения. к содержанию ↑ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Критерий подразумевает особенности клинического проявления болезни Бехтерева, набор конкретных признаков, которыми характеризуется патология. Каждая форма имеет собственное происхождение, сопровождается определенными симптомами и предполагает соответствующее лечение. ЦЕНТРАЛЬНАЯ Центральная клиническая форма подразумевает развитие патологических воспалительных процессов только в позвоночнике (сразу во всем или в конкретных отделах). Болезнь формируется медленно и в большинстве случаев скрыто, т.е. пациент долгое время не ощущает каких-либо нарушений. С определенного момента посторонние ощущения заметны в поясничном и крестцовом отделах, после чего распространяются вверх по позвоночному столбу. Боли возникают регулярно днем и нередко – ночью. Также появляются такие признаки: увеличение угла изгиба шеи (по направлению вперед); усиление угла изгиба грудного отдела (по направлению назад); подбородок непроизвольно становится ближе к груди; дыхательные подъемы грудной клетки постепенно уменьшаются – закономерно уменьшается и глубина вдоха; могут периодически появляться приступы удушья, судороги мышц; изменяются сердечный ритм и артериальное давление. Описанные симптомы проявляются постепенно и, как правило, не все сразу. Они развиваются достаточно медленно, причем нарушения внутренних органов (легкие и сердце) возникают на последней стадии формирования болезни. РИЗОМЕЛИЧЕСКАЯ Характеризуется патологическими нарушениями в тканях крупных суставов (тазобедренный, плечевой), а также в позвоночном столбе. Боли ощутимые и наиболее часто возникают в таких частях тела; бедра; ягодицы; тазобедренный сустав в целом; предплечье. Болезненные ощущения имеют разнообразный характер, нередко волны иррадиируют (распространяются) в руки, пах, колена. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ Патологические воспалительные процессы начинают проявляться сначала в крестцово-подвздошном сочленении. После этого, спустя достаточно большое количество времени, начинают воспаляться суставы ног: коленные; голеностопные. Одновременно развивается и артроз суставов, возникают нарушения в мышечных тканях, что приводит к напряжению, спазмам. Подобная форма наиболее часто наблюдается у представителей подростковой возрастной группы (12-18 лет). СКАНДИНАВСКАЯ Во многом сходна с периферической формой, однако отличается тем, что в основном страдают наиболее мелкие суставы стоп и кистей рук. Ощущения не очень сильные, и часто пациенты медлят с обращением к врачу, что негативно влияет на их состояние. ВИСЦЕРАЛЬНАЯ К этой форме относят разновидности болезни, которые приводят к нарушениям в работе внутренних органов: глаз; аорты и других сосудов; сердца; почек; легких и др. Вопрос №11 Диагностика болезни Бехтерева Диагноз болезнь Бехтерева выставляется на основании осмотра, истории болезни и данных дополнительных исследований. Пациенту необходима консультация ортопеда и невролога. Проводится рентгенологическое исследование, МРТ и КТ позвоночника. По результатам общего анализа крови выявляется повышение СОЭ. В сомнительных случаях выполняется специальный анализ для выявления антигена HLA-В27. Болезнь Бехтерева необходимо дифференцировать от заболеваний позвоночника дегенеративного характера (ДЗП) – спондилеза и остеохондроза. Болезнь Бехтерева чаще поражает молодых мужчин, в то время, как ДЗП обычно развиваются в более старшем возрасте. Боли при болезни Бехтерева усиливаются утром и в покое. Для ДЗП характерно усиление болей по вечерам и после физической нагрузки. СОЭ при ДЗП не повышается, специфические изменения на рентгенограмме позвоночника не выявляются. Скандинавскую форму болезни Бехтерева (преимущественное поражение мелких суставов) следует дифференцировать от ревматоидного артрита. В отличие от болезни Бехтерева, ревматоидный артрит, как правило, поражает женщин. При болезни Бехтерева симметричное поражение суставов практически не встречается. У пациентов отсутствуют подкожные ревматоидные узелки, при исследовании крови ревматоидный фактор выявляется в 3-15% случаев (у больных ревматоидным артритом – в 80% случаев). 12 вопрос. Лечение болезни Бехтерева Лечение болезни Бехтерева проводят на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет сочетание нефармакологических и фармакологических методов терапии. Лечение должно быть комплексным, продолжительным и этапным (стационар — санаторий — поликлиника). Лечение основано на трёх принципах. Иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунитет) стоят на первом месте. Необходимость подавления иммунной системы исходит из патогенетического механизма. Вторым компонентом является применение гормональных препаратов для снятия воспаления в суставе. Третий компонент — это физиотерапия в сочетании с ЛФК. До пациента с АС необходимо донести информацию, что главная задача лечения — затормозить прогрессирование заболевания. Лекарства приходится принимать на протяжении всей жизни: с началом развития недуга — с целью снять обострение, а затем для того, чтобы продлить период ремиссии. К сожалению, на данном этапе развития медицины добиться полного излечения невозможно. Работа пациента в содружестве с врачом позволит держать АС под контролем, уменьшить число обострений и долго сохранять подвижность, а соответственно, и качество жизни на достойном уровне. Настоящий прорыв в лечении АС наметился в начале 21 века, когда в руках у ревматологов появились генно-инженерные препараты. Современная стратегия лечения АС строится по принципу "Лечение до достижения цели" (Treat to target). Генная инженерия добилась колоссальных успехов благодаря развитию высоких технологий, и первой линией таких препаратов стали ингибиторы ФНО (блокаторы ФНО-α). Биологические модификаторы иммунного ответа включают в себя ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб), ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Препараты на молекулярном уровне блокируют синтез медиаторов воспаления, не подавляя при этом иммунную систему. Современная таргетная (молекулярно-прицельная) терапия нейтрализует негативно действующие медиаторы и останавливает каскад воспалительной реакции при АС. В результате удаётся эффективно препятствовать дальнейшему развитию воспаления и прогрессированию заболевания и тем самым сохранить подвижность позвоночника и суставов [9][12]. В большинстве случаев приходится использовать симптоматические (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты) и базисные препараты ("Делагил", "Плаквенил", "Сульфосалазин"). Базисные противоревматические средства (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) — это большая и неоднородная группа лекарств, объединённых общей способностью не только снимать симптомы и неспецифически уменьшать воспаление суставов, но и модифицировать, смягчать или тормозить прогрессирование самого заболевания, деструкцию кости и другие специфические поражения. Дозировки препаратов подбирает только врач [4][5][12]. Кроме лекарственной терапии пациенту с болезнью Бехтерева следует обеспечить оптимальный режим: полноценный сон в правильном положении, эмоциональный комфорт, постоянные занятия физкультурой, ликвидацию очагов хронический инфекции. Каждый год больным рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение. Крайне осторожно может применяться мануальная терапия и лечебный массаж (места прикрепления сухожилий лучше не массировать). От физиотерапевтических процедур во время обострения стоит воздержаться [6][7][10]. Важное значение в лечении АС имеет лечебная гимнастика. Комплекс состоит из упражнений на расслабление мышц, методике глубокого дыхания для расширения экскурсии грудной клетки. Минимальное время упражнений около 30 минут. Если позволяет физическое состояние пациента, то необходимо заниматься скандинавской ходьбой и плаванием. Спать нужно на жёстком матраце и без подушки [4][5][6]. Особая роль в лечении отводится физиотерапевтическому лечению (ФТЛ). Основное применение ФТЛ осуществляется на санаторно-курортном этапе для продления периодов ремиссии. Для пациентов с АС показаны: криотерапия, теплолечение и магнитотерапия. Магнитотерапия (англ. magnettherapy) — группа методов альтернативной медицины, подразумевающих применение статического магнитного поля или переменного магнитного поля. Процедура помогает снять болевой синдром и улучшить подвижность позвоночного столба [3][5][7]. Криотерапия — лечение холодом. Физиотерапевтическая процедура, действие которой основано на ответных реакциях организма на переохлаждение наружного (рецепторного) слоя кожи. После недельного курса обычно наступает облегчение и положительный эффект с последующей длительной ремиссией [3][5][7]. Хлоридно-натриевые ванны. Их действие направлено на противовоспалительный и болеутоляющий эффект. Массаж низкой интенсивности и мануальная терапия возможны в стадии ремиссии АС [3][5][7]. Следует уяснить: АС останется с больным навсегда, а вот качество жизни и фаза заболевания (ремиссия или обострение) зависит от хорошей приверженности пациента к лечению. Во время вмешательства хирург удаляет части тел позвонков в виде клиньев. За счет этого получается разогнуть позвоночный столб. Восстановление после операции занимает несколько месяцев. В течение этого времени пациент носит гипсовый корсет. В послеоперационном периоде большую роль играет лечебная физкультура. 13. Болезнь Бехтерева. Психологическая помощь пациенту и его окружению. Контроль пациента, контроль и оценка эффективности лечения. Болезнь Бехтерева — хроническое системное заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях. Хроническая боль влияет на психологическое состояние пациентов: стресс, депрессия, тревожность, болевой синдром – эта категория пациентов в среднем чаще подвержена риску возникновения психосоматических заболеваний. Лечение хронической боли должно быть направлено и на физические, и на связанные с ней когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты. Меняя отношение к болезни, самоконтролю, возможностям людей с болезнью Бехтерева и их окружения, мы учим пациентов жить полной жизнью, не отказываться от своей мечты и оставаться полноценными активными членами общества. Психологическая помощь заключается в том, что нужно во первых проинформировать о болезни пациентам и их родственникам (рассказать что им можно, чего нельзя). Пациентам стоит убрать весь негатив и забыть про негативные мысли, ведь при нервных срывах есть риск возникновения/усиление болей. Необходимо подготовить родственников/друзей к тому, что теперь больной будет чуть более аккуратнее себя вести на отдыхе, занятиях спорта, да и в повседневной жизни. Если пациент работает, то раз в год, на 2 недели, он должен брать больничный, чтобы пройти обследование в больнице ( не важно, есть сейчас обострение или нет). Это еще нужно для получения инвалидности. Ведь эта розовая справка дает право на получение препаратов за счет государственных программ, право проезда и проживания в санаториях. Пациентам необходимо радоваться жизни, позитивный настрой помогает бороться с болезнью намного лучше. Только не опускайте руки. Критерии эффективности лечения: · нормализация или снижение клинико-лабораторных параметров активности заболевания; · уменьшение (замедление) рентгенологически подтвержденного прогрессирования поражения опорно-двигательного аппарата. · Быстрое купирование болей в спине, сохранение подвижности позвоночника, предупреждение развития тяжелых инвалидизирующих осложнений. · снижение активации воспалительного процесса. 14.Тактика фельдшера. Показания и противопоказания к госпитализации. Оформление медицинской документации. Тактика фельдшера: госпитализация Медикаментозная терапия должна назначаться врачом специалистом, в зависимости от стадии и активности заболевания. Лечение должно быть комплексным и обязательно включать помимо лекарственной терапии и лечебную физкультуру (ЛФК). При болезни Бехтерева рекомендован также лечебный массаж. Он позволяет снять спазм мышц спины и разогреть околопозвоночные области грудного, поясничного и шейного отделов позвоночника[5]. Постель больного должна быть жёсткой. На начальных стадиях болезни подушку или валик под шею следует убрать (во избежание развития шейного лордоза), впоследствии допустима тонкая подушка. Оптимальная терапия ББ — обязательное сочетание лекарственного и нефармакологического подхода: лечебная физкультура, физиотерапия, массаж. Показания к госпитализации •Подтверждение диагноза и оценка прогноза. •Подбор иммуносупрессивной терапии. •Некупирующееся в амбулаторных условиях обострение АС. •Развитие осложнений Невозможность проведения полноценного обследования в амбулаторных условиях, особенно при нарушении самостоятельного передвижения больного. Необходимость контроля за состоянием пациента во время пульс-терапии глюкокортикоидами Развитие полной атриовентрикулярной блокады Исключение перелома позвоночника в случае стойкого локального усиления болей в позвоночнике после травм и падений. Проведение хирургических вмешательств на суставах, позвоночнике или сердце. Показания к консультации других специалистов Всех больных должен проконсультировать инструктор по лечебной физкультуре. В случае развития увеита необходима безотлагательная консультация окулиста. При появлении недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости показана консультация кардиолога (кардиохирурга). При стойком, значительном нарушении функций тазобедренных, коленных суставов и выраженном кифозе нужна консультации ортопеда. Необходимый обследований перед плановой госпитализацией: 1. ОАК 2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, общий холестерин, глюкоза, СРБ, РФ, по показаниям сывороточное железо) 3. Микрореакция 4. ОАМ 8. Флюорография 9. ЭКГ, ЭХО-КГ 10. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов – ежегодно Лечение Основной целью лечения больных АС является максимальное улучшение качества жизни пациентов посредством: Купирования и уменьшения боли; Уменьшения скованности и утомляемости; Улучшения/стабилизации функциональных возможностей . 15. Комплексы лечебной физкультуры при болезни Бехтерева. Реабилитация пациентов. Прогноз. Реабилитация: Цель программы: Программа направлена на уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в позвоночнике, коррекцию мышечного дисбаланса, укрепление мышц спины, профилактику кардио-респираторных нарушений и дальнейшего прогрессирования заболевания. Состав программы: 1. Консультация врача-физиотерапевта первичная 2. Консультация врача ЛФК первичная 3. Консультация врача–физиотерапевта повторная 4. Электролечение - назначается по медицинским показаниям два метода электролечения - 10 / 20 процедур 5. Гидротерапия, теплолечение (ванны или душ, аппликации парафина, озокерита) - по медицинским показаниям один из методов лечения - 5 / 10 процедур 6. Массаж спины, воротниковой зоны и пояснично-крестцового отдела позвоночника - 5 /10 сеансов 7. ЛФК в группе, продолжительность занятия - 30 минут - 5 / 10 сеансов Примечание: Программа комплексного восстановительного лечения назначается врачом – физиотерапевтом при наличии медицинских показаний. Для первичной консультации врача-физиотерапевта необходимо иметь на руках результаты медицинского обследования с целью определения показаний и противопоказаний к восстановительному лечению: • заключение врача-ревматолога, (невролога, ортопеда) • выписку из истории болезни или амбулаторную карту • Рентгенограмму позвоночника, МРТ позвоночника по медицинским показаниям При наличии медицинских показаний возможно назначение дополнительной процедуры (не входит в стоимость программы) - ЛФК в лечебном бассейне с теплой (t – воды 27 - 30°С) минеральной водой - оплачивается отдельно от стоимости программы согласно прейскуранту амбулаторных платных услуг физиотерапевтического отделения. Для назначения ЛФК в лечебном бассейне или свободного плавания необходимо иметь справку от врача – дерматолога Прогноз: Прогноз болезни условно неблагоприятный, излечить её окончательно не получится. Но своевременная диагностика и лечение позволяют замедлить развитие недуга, и повысить качество жизни пациента. 16.Определение. Диагностические критерии при системных васкулитах. Неспецифический аортоартериит. Определение. Диагностические Системные васкулиты (СВ)— группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации поражённых сосудов, а также активности системного воспаления.  17) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аортоартериита Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов и симптомов поражения отдельных органов. • Общие симптомы болезни. В дебюте заболевания часто в течение длительного времени бывает лихорадка или увеличение СОЭ. Иногда наблюдают похудание, слабость, сонливость. • Поражение органа зрения. Офтальмологические расстройства отмечают у 60% больных. Они проявляются сужением полей зрения, быстрой утомляемостью глаз, постепенным снижением остроты зрения, диплопией. Иногда возникает внезапная односторонняя потеря зрения в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Исследование сосудов глазного дна выявляет аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, редко - отслойку сетчатки. • Синдром дуги аорты. Термин "синдром дуги аорты" объединяет симптомы, вызванные поражением артерий, устья которых расположены в дуге аорты. n Отсутствие пульса на лучевых артериях. n Эпизоды ишемии мозга или инсульт. n Офтальмологические проявления. • Синдром недостаточности кровоснабжения лица и шеи. Синдром недостаточности кровоснабжения лица и шеи наблюдают очень редко. Описаны трофические расстройства в виде гангрены кончика носа и ушей, прободения носовой перегородки, атрофии лицевых мышц. • Поражение ССС. Венечные артерии поражаются редко, однако развивающийся при этом ишемический синдром и инфаркт миокарда значительно ухудшают прогноз. Чаще патология сердца связана с поражением восходящей части аорты, сопровождающимся уплотнением и дилатацией аорты, с последующим формированием недостаточности клапана аорты или аневризмы её стенки. Развитие сердечной недостаточности происходит на фоне лёгочной гипертензии или АГ, недостаточности аортального клапана. Синдром АГ имеет реноваскулярный генез вследствие вовлечения в процесс почечных артерий. Поражение сосудов имеет стенотический или окклюзионный характер и проявляется симптомами прогрессирующей ишемии органов. n Наиболее часто встречают синдром перемежающейся хромоты верхних конечностей, сопряжённый со слабостью, усталостью, болями (преимущественно односторонними) в проксимальных отделах конечностей, усиливающимися при физической нагрузке. Однако даже при окклюзии подключичных артерий выраженную ишемию конечностей с развитием гангрены благодаря развитию коллатералей не наблюдают. n Данные объективного обследования: отсутствие пульсации (или её ослабление) ниже места окклюзии артерии, систолический шум над поражёнными сосудами (над подключичной артерией, брюшным отделом аорты). При поражении подключичной артерии определяют разницу АД на руках. • Поражение почек - следствие стеноза почечной артерии (чаще поражается левая почечная артерия). Возможно развитие гломерулонефрита, тромбоза почечных артерий. Очень редко наблюдают амилоидоз почек. • Поражение лёгких проявляется лёгочной гипертензией и возникает при клинико-морфологическом варианте болезни IV типа, обычно в сочетании с какими-либо выше перечисленными симптомами, реже - изолированно. • Суставной синдром. Частый признак болезни - артралгии, реже развивается полиартрит, напоминающий ревматоидный. • Неврологические расстройства возникают на фоне поражения левой (реже правой) общей сонной артерии, позвоночных артерий. Изредка у больных наблюдают обморочные состояния. Тяжесть поражения головного мозга коррелирует со степенью стеноза левой сонной артерии; при двустороннем сужении ишемия выражена максимально и может осложняться инсультами. Для поражения позвоночных артерий характерны нарушения памяти, внимания и работоспособности, усиливающиеся по мере нарастания степени ишемии мозга. 18. Системные васкулиты, неспецифический аортоартериит. Лечение, контроль пациентов. ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Иммуносупрессивная терапия Обычно назначают преднизолон в дозе 40-60 мг/сут до достижения клинического эффекта (через 1-3 мес). Затем постепенно снижают дозу до поддерживающей (5-10 мг/сут). В большинстве случаев терапия преднизолоном позволяет добиться ремиссии. Если ремиссия не достигнута, добавляют метотрексат в дозе 15 мг/нед. В случае неэффективности сочетанной терапии преднизолоном и метотрексатом (как и в случае наличия противопоказаний для назначения ГК или развитии серьёзных побочных эффектов при их применении) назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. Иммуносупрессивная терапия отчётливо снижает выраженность симптомов неспецифического аортоартериита. Однако убедительных результатов о влиянии иммуносупрессивной терапии на прогноз болезни не получено. Антигипертензивное лечение Антигипертензивное лечение - обязательный компонент лечения боль ных с реноваскулярной АГ, поскольку её относят к неблагоприятным прогностическим факторам при неспецифическом аортоартериите. Необходимо помнить, что больным с двусторонним стенозом почечных артерий ингибиторы АПФ противопоказаны. Другие средства Для профилактики артериального тромбоза некоторые исследователи предлагают назначать антикоагулянты и антиагреганты, однако на сегодняшний день недостаточно наблюдений, свидетельствующих о целесообразности их применения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургические вмешательства выполняют только после купирования активного воспалительного процесса. Характер операции зависит от протяжённости поражения (предпочтителен сегментарный характер) и проходимости периферического сосудистого русла. • Эндартерэктомию выполняют при изолированных сегментарных окклюзиях магистральных артерий, отходящих непосредственно от аорты. • Чрескожная ангиопластика показана при единичных стенотических изменениях почечных сосудов. При множественных стенозах она не эффективна. • Обходное шунтирование с использованием синтетических сосудистых протезов показано при критических стенозах на значительном протяжении и множественных поражениях. • Существуют немногочисленные успешные наблюдения нефрэктомии с последующей трансплантацией почек у больных со стенозом почечных артерий и симптоматической АГ. Лекарственный препарат Описание Способ применения Преднизолон Препарат, созданный на основе гормонов коры надпочечников. Угнетает размножение и функцию иммунных клеток. Способствует снижению выработки антител. За счет этого подавляет аутоиммунные процессы, приводящие к воспалению сосудистой стенки при неспецифическом аортоартериите. Преднизолон для длительного применения выпускается в таблетках. Дозировки назначаются исключительно лечащим врачом в зависимости от тяжести заболевания и степени выраженности симптомов. Преднизолон принимают в максимальных дозировках в течение 1 – 2 месяцев. Затем дозу снижают и прием продолжают в течение 1 – 2 лет. Азатиоприн Цитостатик. Мощное средство, подавляющее иммунную систему. Применяется строго по назначению врача, в зависимости от тяжести течения заболевания и степени выраженности симптомов. В течение первого месяца назначается наиболее высокая доза. Затем, в течение года, - более низкая, поддерживающая. Противовоспалительные препараты: Диклофенак (Ортофен, Вольтарен); Индометацин. Подавляют воспалительный процесс. Назначаются при хроническом течении заболевания. Дозировки и продолжительность курса терапии – строго по назначению врача. Препараты, снижающие свертываемость крови: гепарин; персантин; дипиридамол; пентоксифиллин; курантил. Препятствуют образованию тромбов. Применяются при хроническом течении заболевания. Дозировки и продолжительность курса – строго по назначению врача. Препараты, расщепляющие тромбы: стрептокиназа; урокиназа; фибринолизин. Данные препараты растворяют уже образовавшиеся в кровеносных сосудах тромбы. Применяются при осложнениях, связанных с нарушением кровообращения во внутренних органах (сердце, почках и пр.). При неспецифическом аортоартериите обязательно проводится борьба с повышенным артериальным давлением. Врач должен подобрать для своего пациента препараты с учетом того, что артериальная гипертония вызвана нарушением кровообращения в почках. Хирургическое лечение неспецифического аортоартериита Показания к хирургическому лечению неспецифического аортоартериита: значительное нарушение кровотока в почках; значительное нарушение кровообращения в головном мозге; нарушение кровообращения в конечностях, гангрена. Обычно выполняется операция шунтирования – врач замещает пораженный участок сосуда на взятый из другой области тела или на искусственный имплантат. |