Острые аллергические реакции у детей и подростков. Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Острые аллергические реакции у детей и подростков. Принципы оказ. Острые аллергические реакции у детей и подростков
 Скачать 22.44 Kb.
|
|
Тема:
1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждаются в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит. Второй тип аллергической реакции - цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте. Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др. Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, замедленный - возникает через 24-48 часа, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний. Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их интенсивность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей введения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном введении аллергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика в организм без предварительной сенсибилизации, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб. Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классической форме аллергии замедленного типа. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция, аллергическая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз, аллергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном периоде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следует выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: Квинке Отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Клиническая диагностика Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания. Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена. 2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: - 2,6% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или - 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. 3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. 4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии. Госпитализация в соматическое отделение. Крапивница — аллергическая реакция немедленного типа, ха- 6 рактеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках. Клиническая диагностика Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как “после ожога крапивой”. Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс. Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена. 2. Назначить антигистаминные препараты внутрь (кларитин, кестин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке). 3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в. 4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут. Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон. Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) - наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита. Клиническая диагностика Причиной синдрома Лайелла чаще всего является реакция на лекарственные препараты - антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др. Характерно прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка. Кожная сыпь вначале по типу “коревой” или “скарлатинозной” с единичными буллезными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизмененной ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета. Характерен положительный симптом Никольского: при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода. Неотложная помощь: Немедленно прекратить поступление аллергена. 2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м или в/в. 3. Ввести антигистаминные препараты в/м: 2,5% раствор пипольфена или 2% 7 раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни. Острая токсико-аллергическая реакция на медикаменты может протекать в виде: Аллергической крапивницы 2. Эритемы многоформной 3. Буллезной эритемы многоформной 4. Небуллезной эритемы многоформной 5. Токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) 6. Другой эритемы многоформной 7. Эритемы многоформной неутонченной 8. Анафилактического шока, обусловленного патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Острая токсико-аллергическая реакция (ОТАР) на медикаментысистемная реакция организма, возникающая в ответ на введение терапевтической дозы медикамента, имеющая в своей основе как иммунные, так и неиммунные механизмы развития, и протекающая с клинической картиной аллергической крапивницы, буллезной, небуллезной, другой или неуточненной эритемы многоформной, токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла). ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ (до поступления в отделение реанимации): 1. Прекратить введение предполагаемого медикамента-аллергена. 2. При возможности наложить жгут выше места введения медикамента или обколоть место введения препарата 0,1 % раствором адреналина или норадреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора. 3. Провести венепункцию/венесекцию и начать в/в введение препаратов: при необходимости в/в капельно: дофамин (доза индивидуальна) от 300 до 700 мкг/мл (макс. 1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность определяется гемодинамическими показателями. Введение ГКС (гидрокортозон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг и др.) При систолическом артериальном давлении выше 90 мм рт. ст. могут быть введены антигистаминные препараты [клемастин (тавегил) 2.0 мл] Плазмозамещающие препараты в/в капельно или струйно При возникновении бронхообструктивного синдрома – аминофиллин (эуфиллин) 2.4 % 10 мл в/в на физиологическом растворе. Введение прессорных аминов (0,1 % раствор адреналина подкожно с интервалом 5-10 минут). Оксигенация Коррекция КЩС Терапия острой дыхательной недостаточности, перевод на ИВЛ и транспортировка больного в реанимацию Симптоматическая терапия Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий. Для оказания квалифицированной помощи больному в анафилактическом шоке необходим набор лекарственных средств и специальные приборы (противошоковый набор). Минимальная противошоковая аптечка: ампульные растворы: адреналина 0,1%, норадреналина 0,2%, мезатон 1%. супрастин 2%, тавегил 0,1%. эфедрина гидрохлорида 5%, эуфиллина 2,4%, строфантина К 0,05%, коргликона 0,06%, кофеина 10%, кордиамина, 11 глюкозы 40% и 5% (500 мл – стерильной ), хлорида натрия ( 0,9% ), преднизолона (30 мг), дексаметазона (4 мг), гидрокортизона ( по 5 мл – для в\в введения), пенициллиназы ( 100 тыс ЕД). 2. Инструменты: воздуховод для дыхания “ рот в рот”, портативный аппарат для искусственного дыхания, система для в/в инфузии (одноразовая стерильная), шприцы ( 20 мл, 10 мл, 1 мл) и стерильные иглы к ним, жгут резиновый, роторасширитель, языкодержатель и металлический держатель для тампонов. 3. Спирт этиловый 80% - 100 мл, марлевые тампоны (для удаления слизи). Профилактика анафилактического шока: - точно собранный аллергоанамнез личный и семейный; - у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп “аллергия” и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию; - после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10-20 мин; - медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний. Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. - растворы электролитов, плазмозамещающие растворы, солевые растворы. |