бронхитис. Острые бронхиты. Этиология
 Скачать 32.29 Kb.
|
|
Система бронхов, являясь системой воздухоносных путей, связующих собственно легкие с верхними дыхательными путями, естественно, вовлекается в те воспалительные процессы, которые первично развиваются в одном из указанных выше отделов. При этом в генезе воспалительных явлений, развивающихся в крупных бронхах, главную роль играют патологические процессы, первично возникшие в верхних дыхательных путях, а в генезе бронхитов, развивающихся в мелких, дольковых бронхах и бронхиолах, эта роль принадлежит воспалительным процессам, первично возникшим в легочной ткани. С другой стороны, воспалительные процессы могут распространяться и в обратной последовательности, что и наблюдается нередко у детей и стариков, когда воспалительный процесс с крупных бронхов переходит на мелкие, дает капиллярный бронхит и очаговую пневмонию. Острые бронхиты. Этиология. Этиологическим моментом возникновения острых бронхитов может быть воздействие каждого резко токсического вещества, случайное вдыхание ядовитых веществ или воздействие боевых отравляющих веществ, но чаще причиной острых бронхитов является инфекция микробами, обладающими способностью развиваться в органах дыхания и в верхних дыхательных путях; сюда относятся пневмококки, катарральные микрококки, диплококки, бациллы Пфейфера, стрептококки и др. Острые бронхиты, наряду с катарром верхних дыхательных путей, представляют собой обязательное начальное проявление коревой инфекции; нередко бронхиты развиваются в начальных периодах коклюша, брюшного тифа и паратифа. В отдельных случаях бронхиты при тифах оказываются затяжными, сопутствующими всему периоду тифозного заболевания. Бронхиты, равно как и резко выраженный катарр верхних дыхательных путей, присущи тем пандемиям, которые развиваются по временам в Европе и диагносцируются как инфлюэнца (пандемический грипп) г причем в эпидемию 1889—1891 гг. чаще наблюдались поражения верхних дыхательных путей и бронхиты, а в эпидемию 1918—1920 гг. чаще отмечались тяжелые пневмонии очагового типа с наклонностью к кровотечениям и раннему развитию некротических очагов в легких при тяжелых общих септических явлениях. Моментами, предрасполагающими к развитию бронхитов, могут быть, все состояния, вызывающие ослабление организма, в том числе охлаждение тала, чем, вероятно, и объясняется возникновение весенних эпидемий бронхитов; иногда возбудителями этих бронхитов, сравнительно легко протекающих, являются микробы, постоянно обитающие в верхних дыхательных путях. Жалобы и анамнез: В анамнезе факторами риска могут быть: - контакт с больным вирусной респираторной инфекцией; - сезонность (зимне-осенний период); - переохлаждение; - наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), - воздействие физических и химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома и аммиака). Основные жалобы: - на кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), который проходит при появлении мокроты; - общая слабость, недомогание; - озноб; - боли в мышцах и в спине. Физикальное обследование: - температура тела субфебрильная или нормальная; - при аускультации – жесткое дыхание, иногда рассеянные сухие хрипы. Лабораторные исследования - в общем анализе крови возможен незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Инструментальные исследования: При типичном течении острого бронхита назначение лучевых методов диагностики не рекомендуется. Проведение флюорографии или рентгенографии органов грудной клетки показано при затяжном кашле (более 3-х недель), физикальном обнаружении признаков легочного инфильтрата (локальное укорочение перкуторного звука, появление влажных хрипов), пациентам старше 75 лет, т.к. у них зачастую пневмония имеет стертые клинические признаки. Клиническими симптомами острых бронхитов является кашель, вначале сухой, потом влажный, с выделением мокроты, свойства которой определяются природой возбудителя, характером реакции организма и периодом развития заболеваний. Вначале мокрота чисто слизистая, позже слизисто-гнойная. Температурная и общая токсическая реакции обычно бывают умеренными. Острый бронхит не дает притупления при перкуссии; при аускультации характерны сухие хрипы разных оттенков, выслушиваемые с обеих сторон при глубоком кашле; при распространении процесса на мелкие бронхи появляются и влажные мелкопузырчатые хрипы. Вариантами острых бронхитов являются те формы бронхитов, при которых воспалительная реакция приобретает фибринозный или гнойный характер. Фибринозный бронхит характеризуется откашливанием мокроты, содержащей фибринозные слепки бронхов; при гнойном бронхите мокрота гнойная, а если она при этом и зловонная, то бронхит характеризуется как гнилостный. Но следует иметь в виду, что бронхит становится гнойным преимущественно при наличии бронхо-эктатических полостей и протекает уже по типу хронического бронхита. Распространение бронхита на мельчайшие разветвления бронхов создает картину капиллярного бронхита (bronchitis capillaris, s. bronchiolitis), который наблюдается чаще у детей и стариков. Симптомами капиллярного бронхита являются увеличение частоты дыхания, доходящее до удушья, упорный кашель и повышение температуры до 39° при очень частом пульсе. При выслушивании — распространенные мелкопузырчатые хрипы. Нередко присоединяется бронхопневмония. Болезнь у стариков часто затягивается и легко рецидивирует; при очень большой распространенности процесса больные гибнут при явлениях асфиксии и падения сердечной деятельности. Перечень основных диагностических мероприятий: Общий анализ крови по показаниям: - кашель более 3-х недель; - возраст старше 75 лет; - подозрение на наличие пневмонии; - фебрильная лихорадка более 38,0 С; - с целью дифференциальной диагностики. Флюорография по показаниям: - кашель более 3-х недель; - возраст старше 75 лет; - подозрение на наличие пневмонии; - с целью дифференциальной диагностики. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: - общий анализ мокроты (при наличии); - микроскопия мокроты с окраской по Грамму; - бактериологическое исследование мокроты; - микроскопия мокроты на БК; - спирография; - рентгенография органов грудной клетки; - электрокардиография. ДиагностикаКлиническая оценка В некоторых случаях следует провести рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения других заболеваний со схожей клинической картиной Диагноз ставится на основании клинической картины. Как правило, не требуется проведения дополнительного обследования Однако пациенты, жалующиеся на одышку, для исключения гипоксемии должны пройти пульсоксиметрию. Рентген грудной клетки делается, если результаты свидетельствуют о серьезной болезни или пневмонии (например, внешний вид больного, изменения психического статуса, высокая лихорадка, тахипноэ, гипоксемия, хрипы, признаки консолидации или плевральный выпот). Иногда исключением являются пациенты пожилого возраста, так как у них может диагностироваться пневмония без лихорадки и симптомов, выявляемых при аускультации, а проявляющаяся изменением их психического статуса и тахипноэ. Окрашивание по Граму и бактериологическое исследование мокроты нецелесообразны. Мазки из носоглотки могут быть проверены на грипп и коклюш (pertussis) , в случае подозрения на такую патологию (например, для коклюша, стойкого и приступообразного кашля после 10-14 дней болезни, только иногда с характерным судорожным шумным вдохом во время приступа кашля и/или рвотой, контакта с подтвержденным случаем). Обычно тестирование на вирусы не рекомендуется, поскольку полученные результаты не определяют лечение. У 75% пациентов кашель разрешается в течение 2 недель. При длительной кашле необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Заключение относительно оценки неинфекционных причин, в том числе постназального затёка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , обычно выставляют на основании клинических проявлений. При дифференциации кашлевого варианта астмы может потребоваться исследование легочной функции. Тактика лечения Немедикаментозное лечение Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в домашних условиях; Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты – поддержание адекватной гидратации (обильное питье до 2-3 л воды, морсов в сутки); Прекращение курения; Устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха). Так как инфекционный агент в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную природу, антибиотики рутинно назначать не рекомендуется. Зеленый цвет мокроты при отсутствии других признаков инфицирования нижних дыхательных путей, указанных выше, не является поводом для назначения антибактериальных препаратов. Эмпирическая противовирусная терапия у больных с острым бронхитом обычно не проводится. Только в первые 48 ч от момента появления симптомов заболевания, при неблагоприятной эпидемиологической ситуации, возможно использование противовирусных препаратов (ингавирин) и ингибиторов нейраминидазы (занамивир, озельтамивир) (уровень С). Ограниченной группе пациентов назначение антибиотиков показано, однако четких данных по выделению данной группы нет. Очевидно, в эту категорию входят пациенты с отсутствием эффекта и сохранением симптомов интоксикации более 6-7 дней, а также лица старше 65 лет с наличием сопутствующих нозологий. Выбор антибиотика базируется на активности против наиболее частых бактериальных возбудителей острого бронхита (пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии). Препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин), в том числе защищенные (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) или макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин), альтернативой (при невозможности назначения первых) являются цефалоспорины 2-3 генерации per os. Ориентировочная средняя продолжительность антибактериальной терапии – 5-7 дней. Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсического газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности их применения. При остром бронхите, вызванном парами кислот, показаны ингаляции парами 5% раствора натрия гидрокарбоната; если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты. При наличии вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты (амброксол, бизолвон, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин); возможно назначение препаратов рефлекторного действия, экспекторантов (обычно, отхаркивающие травы) внутрь. Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). Возможно применение внутрь комбинированных препаратов, содержащих экспекторанты, муколитики, бронхолитики. При сохранении затяжного кашля и появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей возможно применение противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при неэффективности их – ингаляционные глюкокортикостероидные препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон, циклесонид), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). При отсутствии мокроты на фоне проводимой терапии, навязчивом, сухом надсадном кашле применяются противокашлевые средства (супрессанты кашля) периферического и центрального действия: преноксдиазин гидрохлорид, клоперастин, глауцин, бутамират, окселадин Хронические бронхиты. Этиология. Ближайшим этиологическим моментом хронического бронхита являются: запыление легких с последовательным развитием пневмокониоза, инфекция бронхов микроорганизмами, вызывающими первично затяжные назофарин- гиты, тонзиллиты, т. е. нисходящие вялые инфекции, идущие из верхних дыхательных путей, и вялые фиброзные формы туберкулеза. С другой стороны, этиологическим моментом хронических бронхитов могут быть и очень тяжелые токсические формы острых бронхитов, равно и глубокие поражения, причиняемые БОВ. Играет роль врожденное предрасположение данного организма к продуктивным, а не к экссудативным воспалительным реакциям, те особенности легочного кровообращения, которые создают застой в малом кругу, а также пожилой возраст. Влияние возраста складывается в значительной степени из общих явлений возрастного склероза и сопутствующих ему старческих расстройств кровообращения. Клиническое течение хронического бронхита слагается из симптомов как легочных, так и сосудистых: наиболее типичным является кашель с отделением мокроты, а также упорная одышка. Кашель носит характер то постоянного, то спазматического, он сильнее по утрам и легко вызывается раздражением пылью, дымом, холодным воздухом и т. п., в летние месяцы он уменьшается и вновь усиливается зимой. Мокрота может быть то скудной, то обильной; ее количество и качество определяются имеющимися уже изменениями в гистологической структуре слизистой бронхов и характером вторичной инфекции. Кашель усиливает одышку постоянного типа, свойственную этим больным; интенсивность ее определяется степенью развития легочного склероза и эмфиземы легких; нередко наблюдается также цианоз лица и конечностей. Температурная реакция в большинстве случаев ничтожна или даже отсутствует, а временные ее обострения свидетельствуют о наличии вторичной инфекции бронхов. Перкуссия обнаруживает наличие тимпанита, пропорционального степени развития сопутствующей эмфиземы; аускультация дает те же симптомы, что и при остром бронхите, т. е. сухие и влажные хрипы. |