лейкоз презентация. Лейкоз (1). Острые миелоидные лейкозы подготовили студентки 5 курса икм
 Скачать 4.59 Mb.
|
|
ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Подготовили студентки 5 курса ИКМ Шапошникова А.А. Кузнецова Т.А. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток. Определение заболевания вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток в результате этого происходят нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков Патогенез мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки ОМЛ является следствием повреждения (мутации) В большинстве случаев конкретная причина возникновения ОМЛ остается неизвестной. Четко доказанная связь ионизирующей радиации при взрыве атомной бомбы химио- и радиотерапии по поводу других опухолей с повышенным риском возникновения ОЛ Доказано, что м/у курением и риском развития ОЛ существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна для лиц старше 60 лет около 20 % случаев ОМЛ являются следствием курения Бензол при длительном воздействии на организм дает лейкемогенный эффект Связь м/у предшествующая ХТ, лучевым лечением и увеличенным риском развития ОМЛ была отмечена у пациентов, излеченных от лимфомы Ходжкина Предрасполагающие факторы: Этиология Эпидемиология ОМЛ заболевают в среднем 3–5 человек на 100 тыс. населения в год Заболеваемость резко возрастает в возрасте старше 60 лет и составляет 12–13 случаев на 100 тыс. населения у лиц в возрасте старше 80 лет Медиана возраста заболевания составляет 65 лет. По результатам регистрационного исследования по изучению ОЛ в ряде регионов России, медиана возраста составляет 53 года, что более чем на 10 лет меньше, чем в западных странах недостаточная диагностика ОМЛ у пациентов старшей возрастной группы меньшая продолжительность жизни населения в нашей стране Особенности кодирования заболевания по Международной статистической классификации болезней C92.0 - Острый миелоидный лейкоз Исключение: обострение хронического миелоидного лейкоза (C92.1) C92.3 - Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома) C92.5 - Острый миеломоноцитарный лейкоз С92.6 - Острый миелоидный лейкоз с 11q23-аномалией C92.7 - Другой миелоидный лейкоз С92.8 - Острая миелоидная лейкемия с мультилинейной дисплазией C92.9 - Миелоидный лейкоз неуточненный С93.0 - Острый моноцитарный лейкоз С94.0 - Острая эритремия и эритролейкоз С94.2 - Острый мегакариобластный лейкоз 1-я группа – факторы, основанные на характеристиках пациента и состоянии его общего здоровья; 2-я группа – факторы, обусловленные биологическими характеристиками лейкемического клона (кариотип, чувствительность бластов); Прогностические факторы могут быть подразделены на 2 основные группы: 3-я группа является не объективным критерием, но исключительно принципиальным фактором, особенно в условиях России – адекватность проводимой ХТ. Прогностические факторы Клиническая картина В основном связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками ( анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения ) инфильтрацией ими различных органов продукцией различных цитокинов Дебют значительное повышение температуры тела резкая слабость потливость интоксикация кровоточивость тяжелые инфекции нередко диагноз устанавливают случайно при профилактическом осмотре или в случае госпитализации по другой причине. У пожилых пациентов нередко на фоне анемизации появляются/усугубляются стенокардия, нарушения ритма Клиническая картина При объективном обследовании может не наблюдаться никаких симптомов снижение массы тела увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки (наиболее характерно для миеломоно- и монобластного лейкоза) гиперплазия десен (при миеломоно- и монобластных вариантах) инфильтрация кожи (при миеломоно- и монобластных вариантах) геморрагический синдром различной степени тяжести (от петехиальных высыпаний до тяжелых кровотечений) боли в костях артралгии неврологическая симптоматика (менингеальные знаки – головная боль, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, парез лицевого, глазодвигательного и других нервов, парезы нижних конечностей и т.д.) В анализах крови могут быть неспецифические изменения: трехростковая цитопения или анемия или только лейкопения или лейкоцитоз или тромбоцитопения бластные клетки могут не определяться в анализе периферической крови и, наоборот, составлять 90–95 % всех лейкоцитов. Количество лейкоцитов варьирует от менее 1,0 до 200–300 х 10^9 /л. Примерно в 15 % случаев в дебюте заболевания определяется лейкоцитоз >>100 х 10^9 /л Клиническая картина если есть морфологическое подтверждение (бластные клетки в пунктате и/или в периферической крови) - диагноз очевиден трудности возникают при анализе мазков периферической крови, когда бластных клеток нет . Увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево при различных инфекционных процессах, тромбоцитопения, анемия и геморрагический синдром при тяжелых инфекциях и сепсисе могут вызывать сомнения в диагнозе ОЛ с инфекционным мононуклеозом и некоторыми другими вирусными инфекциями с бластным кризом хронического миелолейкоза Дифференциальная диагностика ОМЛ Диагностика Жалобы и анамнез (тщательный анамнез заболевания с уточнением терапии, которая проводилась в связи с этим или другими заболеваниями ранее, семейный анамнез, подробное описание жалоб пациента) Физикальное обследование (измерение роста и массы тела, температуры тела; оценку состояния кожных покровов, костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома; наличие гепатоспленомегалии, лимфаденопатии; наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной, нервной системы для верификации диагноза и оценки статуса по шкалам Восточной объединенной онкологической группы) 1. 2. Диагностика в дебюте нормохромная, нормоцитарная анемия. Количество ретикулоцитов - N или снижено. У 75 % - тромбоцитопения. Средний уровень лейкоцитов около 15 х 10^9 /л; 20 % пациентов имеют лейкоцитоз >100 109 /л 3. Лабораторные диагностические исследования общий анализ крови развернутый с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов Диагностика анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, магний, натрий, калий, кальций, глюкоза) коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время в крови или в плазме, тромбиновое время в крови, исследование уровня фибриноген в крови) общий анализ мочи 3. Лабораторные диагностические исследования для диагностики сопутствующей патологии и осложнений, а также определения тактики сопроводительной терапии: Диагностика определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, ВИЧ-2 определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови молекулярно-биологическое исследование крови на вирусы простого герпеса (Herpes simplex virus), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus) микробиологическое (культуральное) исследование определение основных групп крови по системе АВ0, определение антигена D системы Резус 3. Лабораторные диагностические исследования Диагностика получение цитологического препарата костного мозга (пункция) и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) - при подозрении и при рецидиве иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге для определения принадлежности бластных клеток к линии клеточной дифференцировки цитогенетическое исследование (кариотип) аспирата костного мозга в целях выявления аномалии кариотипа и стратификации пациентов по группам риска молекулярно-генетические исследования мутаций в генах методом ПЦР и методом секвенирования в аспирате костного мозга спинномозговую пункцию с серологическим исследованием ликвора в целях диагностики нейролейкемии и нейропрофилактики 3. Лабораторные диагностические исследования Диагностика ЭКГ, эхо-КГ может рассматриваться алло-ТГСК - трансплантация аллогеновых гемопоэтических стволовых клеток КТ или МРТ вовлеченных в опухолевый процесс регионов КТ головного мозга без контраста для выявления, мониторинга изменений в структурах головного мозга рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки для выявления изменений легочной ткани и органов средостения УЗИ органов брюшной полости с определением размеров печени, селезенки и внутрибрюшных лимфатических узлов 4. Инструментальные диагностические исследования Лечение индукция ремиссии (Период начального лечения, целью которого являются максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение ПР) консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта) поддерживающая терапия (продолжение цитостатического или таргетного воздействия на возможно остающийся опухолевый клон) профилактика нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ Эффективность ХТ ОМЛ зависит от 2 ключевых факторов – специфичности цитостатического воздействия и адекватности сопроводительного лечения При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии – Лечение Длительная терапия («пролонг») Комбинация 5-8 цитостатических препаратов на этапе индукции ремиссии Обязательные курсы интенсификации лечения Профилактика и лечение нейролейкоза Длительная терапия поддержания ремиссии Непрерывность лечения Максимум эффективности (за счет специфичности и адекватности воздействия) при минимуме токсичности (за счет грамотной сопроводительной терапии) Основные принципы лечения острых лимфобластных лейкозов Примеры схем лечения Примеры схем лечения Основные компоненты сопроводительной терапии при проведении химиотерапии больным острыми лейкозами 1. Гемокомпонентная терапия в объеме, необходимом для поддержания уровня гемоглобина в крови > 90 г/ л, тромбоцитов > 10-20х109/л, протромбинового индекса > 80%. 2. Инфузионная терапия (умеренно форсированный диурез) из расчета 2,5 л/м2 /сутки 3. Аллопуринол с целью профилактики мочекислой нефропатии 4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений 5. Проведение парентерального питания из расчета 35 ккал/кг/сутки. 6. Гепаринотерапия больным, имеющим признаки ДВС-синдрома и/или высокое содержание лейкоцитов в крови 7. Катетеризация центральной вены 8. Противорвотная терапия 9. Симптоматическая и синдромальная терапия сопутствующих заболеваний и осложнений 10. Использование ростовых факторов 11. Использование экстракорпоральных методов очистки крови 12. Контроль концентрации цитостатических препаратов. Использование препаратов, снижающих токсичность и специфичных антидотов 13. Профилактическое применение иммуноглобулинов. 14. Санэпид режим Спасибо за внимание! |