Синусит. "Острые синуситы клиника, диагностика, лечение."
 Скачать 30.4 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА РЕФЕРАТ на тему: “Острые синуситы клиника, диагностика, лечение.” Выполнил: Преподаватель: Минск 2017 Синуси́т — воспаление слизистой оболочки одной или нескольких придаточных пазух носа. Может возникнуть как осложнение при остром насморке, гриппе, других инфекционных заболеваниях, а также после травм лицевой области. При заболеваниях околоносовых пазух, чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха, затем решетчатый лабиринт, лобная и основная пазухи. Относительно большая частота заболеваний верхнечелюстной пазухи объясняется неблагоприятными условиями оттока (естественное отверстие – ostium moxilare располагается под глазницей) и добавочным источником инфицирования со стороны зубов. Если воспалены все пазухи на одной стороне - hemisinuitis, если с обеих сторон – pansinuitis. Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия как общего, так и местного характера. К общим относятся: состояние индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, иммунная система организма, а также различные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий и вентиляция пазух. Они делятся на объёмные, чаще анатомические - искривления, шипы, гребни носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки или полипы, аденоиды и патофизиологические в виде расстройств функции желез слизистой оболочки полости носа (скопление секрета), нарушение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки. В околоносовых пазухах вследствие закрытия естественных соустий возникает застой секрета слизистых желез, изменение кислотно-щелочного равновесия (рН), нарушение объема веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия, возможна активация условно-патогенной микрофлоры в связи с изменением среды обитания. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который можно только обеспечив аэрацию и дренирование пазух. Классификация По характеру течения:
По форме:
Серозные; Катаральные; Гнойные;
Пристеночно-гиперпластические; Полипозные По степени:
По этиологическому фактору:
По месту локализации выделяют:
Клиническая картина Острое воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи - сопровождается воспалением, сосредоточенным в области верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Протекать это заболевание может в острой либо в хронической форме. Расположены гайморовы пазухи в верхнечелюстной кости , также они располагают общими стенками с глазницей, ротовой полостью и полостью носа. При остром гайморите воспаление подавляющим образом сосредотачивается в рамках эпителиального слоя, покрывающего изнутри верхнечелюстныые пазухи и расположенного в области тонкого слоя соединительной ткани, непосредственно прилегающей к кости. Помимо эпителиального слоя также воспалением захватываются кровеносные сосуды и рыхлая ткань, находящиеся под этим слоем. Если же рассматривать хронический гайморит, то для него характерным является распространение воспаления к подслизистой основе пазух, а также к их костным стенкам. Развиться это заболевание может в любом возрасте. В особенности повышается заболеваемость гайморитом к наступлению холодных сезонов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие гайморита, можно выделить ОРЗ (корь, грипп и пр.), а также распространение инфекционных процессов, связанных с болезнями зубов, воздействие бактериальных и вирусных инфекций. Симптомы гайморита характеризуются собственным разнообразием клинических проявлений, причем далеко не всегда они дают повод предположить, что актуальным в состоянии больного является именно воспалительный процесс гайморовой пазухи, то есть сам гайморит. Основные признаки гайморита определяет форма его течения. В качестве основных клинических симптомов острого гайморита можно выделить ощущение напряжения и давления, возникающее в рамках расположения пораженной воспалительным процессом пазухи. При более тяжелой стадии заболевания отмечаются сильные головные боли, причем сосредотачиваются они не только в области верхнечелюстных пазух, но также и в области лба и скул, в более редких случаях – в области висков. Болевые ощущения распространяются, тем самым, на половину лица, соответствующую сосредоточению процесса, если же этот процесс носит двусторонний характер, то боль распространяется полностью на лицевую поверхность, то есть, по обеим сторонам. В частых случаях головная боль сопровождается присоединением зубной боли, которая также сосредотачивается с соответствующей воспалительному процессу стороны, усиление зубной боли отмечается при жевании. Также у больных отмечается нарушение носового дыхания при одновременном появлении носовых выделений. В области носа постепенно появляются и нарастают неприятные ощущения. Болевые ощущения в особенности выражены к вечеру. Головная боль является, так сказать, классическим симптомом . Возникает головная боль в результате постепенного накопления гноя, который образуется в пазухе, подвергшейся воспалению. Характер головной боли , как правило, давящий, зачастую ее сосредоточение сводится к области лба, как-бы позади глаз. Бывает и так, что больные жалуются на усиление боли, возникающее в результате поднимания век или надавливания на кожу в области под глазами. Выделяют существенное облегчение, возникающее при принятии лежачего положения либо через ночь, объясняется это выходом из подвергшейся поражению пазухи гноя. Также гайморит сопровождается затрудненностью носового дыхания. Нос, как правило, заложен с обеих сторон. Актуальная затрудненность дыхания носит постоянный характер, возможны кратковременные облегчения в общем состоянии, а также попеременная заложенность левой и правой сторон. Также, в комплексе с заложенностью, у больных отмечается насморк в виде слизистого либо гнойного отделяемого (то есть отделяемого прозрачного либо зелено-желтого цвета). Данный симптом может и не проявляться, при сильной заложенности носа, при которой затрудняется отток через пазуху. Высокая температура также не исключается , достигает она 38 и более градусов. В основном температура сопровождает именно острую форму гайморита, соответственно, повышение ее при хронической форме течения этого заболевания – явление редкое. Кроме перечисленного можно отметить недомогание, проявляющееся в виде повышенной утомляемости и слабости, плохом аппетите и в нарушениях сна. Не исключаются также жалобы на слезотечение со стороны пораженной пазухи, светобоязнь, на снижение обоняния. Длительность течения острой формы , как правило, составляет порядка до 3 недель. В результате применения адекватных методов терапии, больные выздоравливают. Острое воспаление лобной пазухи (фронтит) - воспалению подвергается лобная придаточная носовая пазуха, в частности процесс сосредотачивается в рамках слизистой, которая выстилает собой лобную пазуху. Острая форма фронтита сопровождается резкими болевыми ощущениями, возникающими в области лба, усиливающаяся при постукивании пальцами по передней стенке лобной пазухи, особенно у верхнего внутреннего угла глазницы, боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, расстройство обоняния. При затруднении оттока гноя из лобной пазухи боли становятся невыносимыми, возникает коллатеральный отек верхнего века и области лба. Может развиться субпериостальный абсцесс в области лба. Температура тела значительно повышена, отмечается общая разбитость. В среднем носовом ходе обнаруживается гнойная полоска, после удаления которой ватником, гной быстро натекает вновь. Следует провести дифференциальную диагностику с невралгией тройничного нерва. Боль при невралгии появляется приступами, а при фронтите она усиливается постепенно; в результате длительного надавливания на наиболее болезненные точки боль усиливается при воспалении и уменьшается при невралгии; легкое прикосновение к коже в области брови при невралгии может вызвать резкую болезненность, а при воспалении лобных пазух боль усиливается при физическом напряжении, кашле, чихании, к вечеру она нарастает. Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) - это воспалительный процесс, сосредотачиваемый в области слизистой решетчатой кости (оболочки ее ячеек). Возникает заболевание на фоне бактериального или вирусного воздействия. Симптомы острого этмоидита возникают нередко при обычном гриппе, рините и т.п. заболеваниях. Основным симптомом становится головная боль, давящая боль в области корня носа и переносицы на фоне острого насморка. Локализация боли у корня носа и у внутреннего края глазницы указывает на поражение задних клеток решетчатого лабиринта, нередко в комбинации с заболеванием основной пазухи. В этих случаях изменения обнаруживаются при задней риноскопии – отделяемое в recessus sphenoethmoidalis. При затрудненном оттоке гноя в нос, создаются условия для распространения воспалительного процесса на глазничную клетчатку и прорыва гноя в глазницу. Чаще развивается воспаление передних клеток решетчатого лабиринта, что сочетается с заболеванием лобной или верхнечелюстной пазух. При передней риноскопии в среднем носовом ходе обнаруживается гнойная полоска. Средняя носовая раковина обычно увеличена, набухшая, ее слизистая оболочка гиперемирована, пастозна. При задержке отделяемого в носовую полость быстро наступает отек век, смещение глазного яблока кнаружи (при эпиеме передних клеток решетчатого лабиринта) или выпячивание его кпереди и отклонение кнаружи (при эмпиеме задних клеток решетчатого лабиринта). При этом появляется боль в глазнице, температура тела поднимается еще выше, усиливается головная боль. Однако нередко гной может прорываться у внутреннего угла глазницы с образованием свища. В других случаях гной через верхнюю стенку глазницы или через foramen opticum может проникнуть в полость черепа и вызвать внутричерепное осложнение (абсцесс мозга, менингит). Еще большая угроза в отношении развития внутриглазничных и внутричерепных осложнений возникает при закрытой эмпиеме задних клеток решетчатого лабиринта. Более часто такие осложнения возникают в детском возрасте при скарлатинозных этмоидитах, гриппе и других инфекциях. Острое воспаление основной пазухи (сфеноидит) - Данное заболевание подразумевает под собой воспаление слизистой, затрагивающее, на этот раз, клиновидную пазуху, что, как и в предыдущих вариантах синусита, развивается на фоне воздействия бактериальной или вирусной инфекции. Заболевание это встречается на практике нечасто и, как правило, обуславливается распространенностью воспаления со стороны задних клеток решетчатого лабиринта. Острый сфеноидит сопровождается носовыми выделениями и характерной для синусита головной болью, которая, как правило, сосредотачивается в затылочной части, реже в теменной, височной или в лобной. Также проявляется такой симптом, как расстройство обоняния, отмечается повышение температуры и общая слабость. В качестве возможного осложнения определяется, как было отмечено и ранее, возможность распространения воспаления к глазнице и к черепу, в результате чего поражению подвергается зрительный нерв, развивается менингит, абсцесс и иные сопутствующие процессы. Диагностика острого синуситаДиагноз ставится на основании данных анамнеза, клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования. Наиболее частыми жалобами при остром синусите являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки (секрет стекает по задней стенки глотки), расстройство обоняния. Головная боль чаще локализуется в лобно–височных отделах, нередко усиливается при наклонах головы. При поражении клиновидной пазухи характерна стойкая «ночная» головная боль с локализацией в центре головы и затылочных отделах. Жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Затруднение носового дыхания при синусите развивается в результате обструкции носовых ходов при отеке или гиперплазии слизистой оболочки, при наличии патологического секрета в носовых ходах. При поражении пазух одной стороны нарушение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. Здесь же отмечается сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния. В среднем или верхнем, а также общем или нижнем носовых ходах обычно определяется гнойный секрет. При поражении задней группы околоносовых пазух (клиновидная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта) гнойный экссудат нередко стекает по задней стенке глотки. Следует учитывать, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. Отделяемого может не быть при блоке естественного соустья пораженной пазухи, при большой вязкости патологического секрета. В диагностике острого синусита большое значение имеют специальные методы исследования: : рентгенография, а при неясной картине – контрастная рентгенография или КТ околоносовых пазух и их диагностическая пункция. Характерным рентгенологическим признаком острого синусита является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съёмка производилась в положении сидя). Наиболее распространенным является исследование в прямых (носолобная, носоподбородочная) проекциях. КТ околоносовых пазух позволяет выявить ограниченный воспалительный процесс в одной из пазух, это исследование необходимо также при подозрении на развитие риносинусогенного орбитального или внутричерепного осложнения. Диагностическая и лечебная пункция верхнечелюстной пазухи чаще всего производится через нижний носовой ход, возможен доступ в полость пазухи и через средний носовой ход. Трепанопункция лобной пазухи выполняется через переднюю (по М.Е. Антонюк) либо глазничную ее стенки. Взятое при пункции патологическое отделяемое из пазухи и носа направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Лечение острого синуситаОснову лечебных мероприятий при остром синусите составляет системная или местная антибактериальная терапия. Одновременно проводятся мероприятия с целью улучшения дренирования пазух и повышения резистентности организма. При легком течении заболевания и при синусите средней тяжести лечение больного проводится в амбулаторных условиях под наблюдением и при участии врача–оториноларинголога. При тяжелом течении синусита, а в ряде случаев и при заболевании средней тяжести, показана госпитализация больного в отоларингологическое отделение. Протокол лечения больных острым синуситом включает в себя комплекс общих и местных медикаментозных и физиотерапевтических назначений. Главная задача проводимой медикаментозной терапии – эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза околоносовых пазух. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии. Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя оказывается возможной лишь к 5–7 дню после направления материала на исследование. Даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному антибиотику невозможно без проведения специальных исследований. В этих условиях выходом может быть использование препаратов, вероятность наличия устойчивости к которым минимальна. Поэтому при первичном назначении антибактериального лечения основой является эмпирическая терапия, учитывающая характер вероятного возбудителя и особенности клинических проявлений заболевания В случаях острых воспалений околоносовых пазух, протекающих с повышенной температурой, больные нуждаются в постельном режиме. Обычно назначают жаропонижающие – аспирин с кофеином по одному порошку 2-3 раза в день; сульфадимезин по 0,5 г 3-4 раза/сут., или сульфадиметоксин по 0,5 г 2 раза/сут. При легком течении заболевания антибиотики назначаются перорально. Препаратами выбора являются ампициллин, феноксиметилпенициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Курс лечения указанными препаратами – 7–10 дней. При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные b-лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин, спарфлоксацин. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности пенициллины и цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибиотиков. При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем). При аллергии к b-лактамным антибиотикам назначаются внутривенно фторхинолоны, также обладающие широким спектром бактерицидного действия по отношению к возбудителям инфекции верхних дыхательных путей – ципрофлоксацин, пефлоксацин. С учетом возможного развития побочных реакций фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и геронтологическим пациентам, а также при нарушениях функции печени и почек. В ряде случаев возможно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с внутривенного или внутримышечного введения антибиотика в течение 3–4 дней, а затем переходят на прием внутрь этого же или сходного по спектру активности препарата. При острых синуситах применяют сосудосуживающие капли в нос (эфедрин, нафтизин, галозолин, санорин, пиносол, назол) смазывают средний носовой ход 2-3% раствором кокаина. Одновременно с этим необходимо обучить больных правильному впусканию капель в нос, а именно голова должна быть достаточно запрокинута и чуть повернута в больную сторону с тем, чтобы капли попали в средний носовой ход. Суженные, вследствие набухания слизистой оболочки, выходные отверстия околоносовых пазух расширяются от таких процедур, и в некоторых случаях можно наблюдать непосредственное вытекание гноя из среднего носового хода. Из физиотерапевтических воздействий используют синий свет, лампа-соллюкс, УВЧ, диатермия; 12—15 сеансов по 10—15 минут диатермического прогревания дает хороший результат даже в тяжелых случаях послегриппозного и других послеинфекционных максилитов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии орбитальных (флегмона глазничной клетчатки, субпериостальный абсцесс, ретробульбарный неврит) или внутричерепных риногенных осложнений показано хирургическое лечение - вскрытии пораженной пазухи и удаление патологического отделяемого и измененной слизистой. Эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух при экссудативном их воспалении является важным составным элементом патогенетической терапии. Для этой цели в амбулаторных условиях и в стационаре широко используется пункционный метод. При лечебной пункции пазухи после ее промывания в полость вводятся лекарственные препараты с целью создания депо лекарственных веществ. Обычно используются растворы антибиотиков, подобранных с учетом особенностей возбудителя так же, как и для системной терапии; или вводятся другие антибактериальные средства (диоксидин, октенисепт, эктерицид, пелоидин и др.). При вязком, густом гнойном содержимом для введения в пазухи используются такие протеолитические ферменты, как трипсин, химотрипсин, лидаза. При местном воздействии ферменты расщепляют некротизированные ткани до полипептидов и аминокислот, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови, обладают также противовоспалительным действием. Одновременно муколитический, противовоспалительный и антибактериальный эффект достигается при введении в пазуху флуимуцила с антибиотиком. Обычно при лечении гнойного гайморита пункционным методом рекомендуется ограничиться 5–7 пункциями. Более успешно эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух может быть осуществлена с помощью синус–катетера «ЯМИК», разработанного Г.И. Марковым и В.С. Козловым. Метод позволяет аспирировать патологический секрет из пазух, промывать их дезинфицирующими растворами и вводить в пазухи лекарственные вещества. Аспирационный метод с использованием синус–катетера предпочтителен при экссудативных формах гемисинусита или одновременном поражении нескольких пазух одной стороны. Как при пункционном, так и безпункционном методе лечения при достижении «чистоты» в пазухи желательно ввести раствор гепона, который восстанавливает местный иммунитет слизистой оболочки. Профилактика Профилактика синуситов должна быть направлена на лечение основного заболевания (грипп, острый насморк, корь, скарлатина и другие инфекционные заболевания, поражение зубов), устранение предрасполагающих факторов (искривление носовой перегородки, атрезии и синехии в полости носа и др.). |