Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Обследование при КН 1. Анамнез заболевания, характер болей, перенесенные операции. 2. Объективный осмотр: живот — форма, вздутие, отсутствие или наличие перистальтики. 3. Пальцевое исследование пр. кишки. 4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 5. Общий анализ крови и мочи. 6. Электролитный состав крови, рН (при КН — алкалоз) 7. ЭКГ- показывает нарушение обмена калия. 8. Контроль пассажа бария по кишечнику Рентгенографические признаки при КН: чаши Клойбера - в виде опрокинутых чаш над уровнем жидкости, поперечная исчерченность кишки - складки Керкринга Для высокой КН характерна высота газового пузыря меньше ширины уровня жидкости.Если высота газового пузыря больше ширины - это низкая КН При высокой кишечной непроходимости чаши занимают центральное место, при низкой –периферическое положение. Ультразвуковое исследование (УЗИ) При механической кишечной непроходимости лоцируются значительно расширенные петли кишечника. Стенки их тонкие, повышеннойэхогенности. Лечение. Консервативная.Промывают желудок, внутривенно 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия хлорида, 0,25 % раствор -новокаина; внутримышечно—1% раствор димеколина, подкожно — раствор атропина и промедола в возрастных дозировках. Спустя 15—20 мин ставят сифонную клизму 1 % раствором натрия хлорида в количестве приблизительно 7—10 л в зависимости от возраста ребенка. При странгуляционную форме - назначают антибиотики. Сущность операции. 1.Осмотр кишечника с ревизией его. 2. Устранение непроходимости - деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот. 3. Оценка жизнеспособности кишки 4. Резекция пораженной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 - 15 отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок). 5. При перерастянутях петлях - декомпрессия кишечника - назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами 6. При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции 1. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту, кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза. Тотчас после госпитализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка и кишечника, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути. Далее необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстановления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диурезом вводится катетер. Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишечника является основным, используют срединную лапаротомию. После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, что, как полагают некоторые хирурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее. Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэтому во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой заслонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с множеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после операции для выведения высокотоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания кишки, введения энтеросорбентов и антибактериальных препаратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообращения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки. Оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишке производят: 1)герниопластику при ущемленной грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшную полость или резекцию нежизнеспособной ущемленной петли; 2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости; 3) резекцию кишки при некрозе ее сегмента или поражении опухолью; 4) расправление заворота или узла при странгуляции; 5) энтеротомию для извлечения инородных тел (безоар, желчные камни); 6) дезинвагинацию; 7) удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю брюшную стенку; 8) колостомию (противоестественный задний проход) при иноперабельных опухолях толстой кишки; 9) операции с созданием обходных анастомозов между кишечными петлями, расположенными выше и ниже препятствия.
Кратковременная подготовка направлена на коррекцию нарушенного гомеостаза. Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с минимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии могут быть оперированы после кратковременной подготовки; поступившим после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями необходима более длительная подготовка.Сразу после госпитализации сразу аспирируют содержимое из желудка и кишечника. Затем вводят в вену катетер для инфузии растворов, восстановления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений. Вводят изотонический раствор. В мочевой пузырь вводят катетер. После восстановления почасового диуреза можно добавлять растворы с калием. Плазму или кровь вводят при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. Операцию начинают при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подготовки к операции вводят антибиотики широкого спектра действия. Проводят рентген органов брюшной полости с контрастом. Послеоперационный период. 1)Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики. 2)Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда - после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. 3)Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через,удаляется на 4 - 6 сутки. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью при спаечной ОКН, удаляется на 7-8 сутки. 4) Инфузионная терапия для борьбы с ишемическими повреждениями кишки и печени (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, трентал 5,0 - 3 раза, эссенциале 10,0,). 5)Антибактериальная терапия:аминогликозиды II-III, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол. 6)Для профилактики образования острых язв ЖКТ - антисекреторные препараты. 7)Комплексная терапия - гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.Выписка при неосложненном течении производится на 10-12 сутки. Наилучший способ устранения интоксикации — своевременная операция, тщательное интраоперационное промывание (санация, лаваж) брюшной полости, адекватная антибактериальная и трансфузионная терапия, искусственная вентиляция легких и гемодиализ по показаниям.Коррекцию кислотно-основного состояния проводят инфузионной терапией( введение кристаллоидов-рингера). Объем инфузионной терапии проводят под контролем ЦВД и диуреза- вводят не менее 4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. Для устранения расстройств гемодинамики используют реополиглюкин, пентоксифиллин и др. Для нормализация белкового баланса- переливают белковые гидролизаты, смеси аминокислот, альбумин, протеин. При парезе кишечника - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (1 мл/кг массы тела), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). Для детоксикации применяют инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства широкого спектра действия.Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на неэффективность консервативной терапии. Критерием адекватной инфузионной терапии является нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.
Геморрой (varices haemorrhoidales) — варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Термин «геморрой» переводится как кровотечение (hemo rrhoe), так как основной признак болезни – ректальные кровотечения Геморрой – одно из самых частых колопроктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним из типичной триады симптомов: - ректальным кровотечением, - воспалением, - выпадением внутренних геморроидальных узлов. Классификация
- наружный; - внутренний. - комбинированный.
- первичный - вторичный (на фоне других заболеваний: цирроз печени, опухоли и др.)
- бессимптомный; - острый; - геморрой с упорными кровотечениями; - хронический.
- неосложненный; - осложненный (ущемление и некроз узлов, парапроктит, анемия). Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной слабостью соединительной ткани Развитию геморроя способствуют: Запоры, натуживание Длительная диарея Беременность, роды Наследственность Малоподвижный образ жизни Длительное пребывание в положении сидя Подъем тяжестей Употребление острой пищи Употребление спиртных напитков Факторы патогенеза геморроя Причиной развития геморроя являются два основных фактора: Сосудистый Механический Сосудистый фактор В основе сосудистого фактора лежит дисфункция между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, являющихся основой геморроидального узла, и оттоком по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя. Механический фактор продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая геморроидальные узлы в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней происходят дистрофические изменения. В результате увеличения размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала развивается геморрой. Вторичный геморрой в основном развивается при циррозе печени, болезнях сердечно-сосудистой системы, разных опухолях, какие нарушают нормальный венозный отток от прямой кишки, передней брюшной стенки, таза, нижних конечностей. Симптомы острого геморроя
В клинике острого геморроя можно выделить III степени тяжести:
– небольшие подкожные слабо болезненные образования без отека и гиперемии вокруг. - жалобы на жжение, зуд, усиливающиеся после дефекации и обильном употреблении спиртного и острой пищи; - при пальцевом исследовании отдельные узлы могут не определятся, так как часто воспаляются их разветвленные на доли наружные дистальные участки. II степень тяжести: - перианальная область резко болезненна, гиперемирована; - воспалительная реакция и гиперемия диффузная, занимает почти все перианальное кожное кольцо; - пальцевое исследование практически невозможно да и не нужно, кроме болей это ничего не даст; - никаких вправлений выпавших и ущемившихся узлов; - никаких инструментальных исследований.
- вся окружность заднего прохода представляет собой резко болезненный плотный инфильтрат; - ущемленные багрово-синие геморроидальные узлы напряжены и не вправляются; - пальцевое исследование и ректоскопия без анестезии невозможны (и не нужны); - у мужчин часто возникает дизурия, вплоть до анурии, из-за сдавливания мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом; - возникают резкие постоянные боли, причем не обязательно усиливающиеся во время или после дефекации; Хронический геморрой Под хроническим геморроем имеется в виду классический геморроидальный синдром: боли в заднем проходе во время и после дефекации;небольшие кровотечения, связанные со стулом; выпадение внутренних узлов.Это часто сочетается с анальным зудом или чувством жжения или влажности в промежности, повышенной чувствительностью перианальной кожи. Диагностика хронического геморроя Наружный осмотр.Ректальное пальцевое исследование.Аноскопия.Ректороманоскопия.Колоноскопия (по необходимости). Консервативная терапия. Задачи: Устранение болевого синдрома; Купирование воспаления; Тромболитическое воздействие на тромбированные узлы; Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях; Остановка кровотечения; Повышение тонуса кавернозных вен; Уменьшение хрупкости стенок капилляров. Консервативная терапия тромбоза узлов - щадящая диета; - разжижение стула, послабляющими средствами; - прохладные сидячие ванночки (с перманганатом калия) - местная терапия (свечи Гепатромбин Г 2 раза в сутки 5-7 дней и повязки с Гепатромбиновой мазью). Затем свечи Анузол, свечи с календулой, свечи Релиф и Релиф Адванс 2 раза в сутки; - пероральный прием Детралекса или Флебодиа (препарат из группы флавоноидов, сосудистый протектор, флеботоническое и противовоспалительное средство); - схема применения Детралекса: по 6 таблеток в сутки в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в течение 10-14 дней. - схема применения Флебодиа 600: по 2-3 таблетки в сутки в течении недели, затем по 1 таблетке утром 2 недели. Хирургическое лечение Тромбэктомия. Классическая геморроидэктомия (открытая, закрытая) с использованием электрокоагуляторов с использованием хирургического лазера с использованием аппарата LigaSure с использованием ультразвукового скальпеля Операция Лонго. Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана—Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек. Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортранса, растворенного в 3—4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, метронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Н ару жные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3 % случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
|