Мед. Лекция на 5 урок. Острый живот Собирательное понятие объединяющие хирургические заболевания органов брюшной полости

• Название: Острый живот Собирательное понятие объединяющие хирургические заболевания органов брюшной полости
• Дата: 05.10.2022
• Размер: 1.37 Mb.
• Имя файла: Лекция на 5 урок.pptx
• Тип: Документы; #716451

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Методы обследования. Первая медицинская помощь часть 1

«Острый живот»

Собирательное понятие объединяющие хирургические заболевания органов брюшной полости.

Общее между ними

1 Сходная симптоматика

2 Сходная тактика лечения

Причины боли в брюшной полости

1 Воспаление брюшины

2 Закупорка (обструкция) полого органа

3 Нарушение кровообращения внутренних органов (тромбоз, эмболия, грыжи)

4 Растяжение капсулы внутренних органов (алкогольный гепатит)

5 Раздражение брюшины (кетоацидоз, уремия)

6 Травмы живота

7 Реактивная боль (инфаркт миокарда, плеврит, пиелонефрит)

Острые хирургические заболевания входящие в группу «острого живота»

Острый аппендицит
Острый холецистит
Острый панкреатит
Острый перитонит
Ущемленная грыжа
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острая кишечная непроходимость.

Иррадиация боли

1 Перфорация язвы, травма селезенки – правая подключичная область, правая часть шеи

2 Острый панкреатит, перфорация язвы желудка – левая половина груди.

3 Острый аппендицит – околопупочная область, левая боковая область

4 Острый пиелонефрит, заболевания прямой кишки, грыжи – промежность, внутренняя часть бедер.

Аппендикс

Червеобра́зный отро́сток, аппе́ндикс (лат.appendix vermiformis) — придаток слепой кишки у человека. Представляет собой слепо заканчивающееся трубчатое образование, просвет которого соединяется с просветом слепой кишки.

Функции аппендикса

Рудимент;
миндалина кишечника (барьер);
выработка лимфоцитов;
влияет на перистальтику;
влияет на функцию вегетативной нервной системы;
имеет мощную иннервацию.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиология и патогенез

Нарушение пассажа содержимого из полости аппендикса:

копролиты
глистная инвазия
пищевые массы
лимфоидная гипертрофия
новообразования

Патогенез:

повышение внутрипросветного давления застой содержимого червеобразного отростка присоединение бактериальной микрофлоры ишемия слизистой оболочки отростка тромбоз венул при сохраненном артериальном кровотоке увеличение и уплотнение аппендикса инфаркт и некроз всех слоев стенки и перфорация

Классификация

Острый аппендицит

катаральный (простой, поверхностный)
флегмонозный эмпиема червеобразного отростка гангренозный

Осложнения острого аппендицита:

перфорация аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление)
аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление):

- рыхлый

- плотный

периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление)
периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление)
перитонит забрюшинная флегмона

Клиника

Боль в правом нижнем квадранте живота (в правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка;

Ноющие, нарастающие, усиливаются при ходьбе, кашле, движении при гангрене – стихают при прободении – внезапно, резко усиливаются
Тошнота, 1-2 кратная рвота в начале заболевания;
Тошнота, рвота - всегда после болей

Клиника

Задержка стула – из-за пореза кишечника

Общие симптомы: ( сначала не выражены)

- слабость, недомогание

- ↓ аппетита

- t - 37,2 -37,6⁰C, иногда озноб

PS учащен, но соответствует t

Язык – обложен, сначала влажный, затем

сухой при перитоните

Живот- правая половина отстаёт от левой, иногда

ассиметричен

- напряжён и болезненен в зоне отростка

Симптомы аппендицита

Воскресенского

Симптом Кохера

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича).

Симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край Кончиками 2, 3 и 4 пальцев правой руки проводят скользящее движе ние из эпигастрия сверху вниз сначала к левой , а затем к правой подвздошной обла сти. В момент окончания такого «скольжения» справа больной отмечает резкое уси ление боли.

Симптом Ситковского

Симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Симптом Ровзинга

Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Диагностика

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни

2. Физикальное исследование

Лабораторные исследования:

общий анализ крови: лейкоцитоз;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови по показаниям

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости
Рентгеновское исследование брюшной полости.


При появлении болей в животе

Ошибки

1 Применение обезболивающих (затрудняется диагностика)

2 Применение грелок (способствует усилению воспаления)

3 Промывание желудка (усиливает перистальтику, способствует перфорации)

4 Отказ от госпитализации.

Лечение

Острый аппендицит является показанием к экстренной операции.

Противопоказания к операции:
установленный до операции аппендикулярный инфильтрат;
септический шок (показана предоперационная подготовка в течение 2 часов).

Противопоказания к аппендэктомии, установленные интраоперационно:

плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно.

Аппендэктомия

Осложнение острого аппендицита

Послеоперационное лечение и уход

Желчный пузырь

Жёлчный пузырь (лат. vesica fellea) является резервуаром для накопления жёлчи, расположен на висцеральной поверхности печени в одноимённой ямке, его части — дно, тело, шейка, переходящая в пузырный проток.

Функции желчного пузыря

нейтрализует соляную кислоту и пепсин;
активизирует кишечные и панкреатические ферменты;
фиксирует ферменты на ворсинках тонкого кишечника;
эмульгирует жиры;
участвует во всасывании жирорастворимых витаминов – А, Д, Е, К;
стимулирует перистальтику и тонус кишечника;
подавляет размножение гнилостной микрофлоры в кишечнике;
стимулирует холерез в печени;
экскретирует лекарственные, токсические вещества и др.

Острый холецистит

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

Классификация

По этиологии:	калькулезный, бескаменный, паразитарный
По патогенезу:	обтурационный, ферментативный, сосудистый
Клинико-морфологические формы:	катаральный (обструктивный или обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный (деструктивный).
По клиническому течению:	легкое, среднетяжелое, тяжелое

Неосложненый (калькулезный, бескаменный)	катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит
Осложненный холецистит	перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит.

Классификация по степени тяжести ОХ

Легкая степень (Mild)	отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции.
Средней тяжести (Moderate)	наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*109/л; пальпируемый желчный пузырь; срок заболевания свыше 72 часов; наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит; перивезикальный абсцесс; абсцесс печени; гангренозный или эмфизематозный холецистит.
Тяжелая (Severe)	наличие хотя бы одного признака органной дисфункции: - Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке); - Нервная система (нарушение сознания); - Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 <300); - Почечная дисфункция (олигурия; уровень креатинина >176.8 мкмоль/л); - Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5); - Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения <100*109 /л).

Этиология

Застою желчи способствуют

сдавление или перегиб шейки желчного пузыря, протоков, закупорки протоков камнем, слизью, в редких случаях — гельминтами;
дискинетические расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей;
рефлекторные влияния на желчный пузырь со стороны других органов ЖКТ
психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс, гиподинамия, нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет).

Конкременты в желчном пузыре

Клиника

Боли локализованы, как правило, в правом подреберье, возникают через 40-90 минут после погрешности в диете (употребления острой, жирной, жареной, обильной пищи), длительностью до 30 минут, проходят чаще самостоятельно.
Боли часто возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. п.).
Боль может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку, отличается монотонностью.
диспепсические явления: тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота пищей на высоте болей, желчью, отрыжка.
синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов).
нередко отмечается снижение работоспособности, раздражительность, бессонница.

Диагностика

Лабораторные исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, амилаза крови);

Диагностика

Инструментальные исследования

ЭФГДС;
УЗИ брюшной полости;
Сцинтиграфия желчного пузыря и желчны протоков;
КТ органов брюшной полости;
МРТ (МРХПГ) желчных путей;
Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
Интраоперационная холангиография;
Ретроградная холангиопанкреатикография;
Диагностическая лапароскопия.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

Диета: стол №5.
Режим постельный.

Медикаментозное лечение:

введение спазмолитиков (0,5 мл 0,1% ра­створа атропина);
восполнение ОЦК - инфузионная терапия (внутривенно растворы кристаллоидов) в зависимости от выраженности водно-электролитных нарушений. Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента.
симптоматическая терапия.

Диетотерапия

В фазе обострения на 1-2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, натуральные неконцентрированные соки, (кроме виноградного), разведенные водой, лучше минеральной, типа «Боржоми» без газа). Вся жидкость применяется в теплом виде и небольшими порциями - по 1/2 стакана, шесть, двенадцать раз в день. Возможно добавление нескольких сухариков из хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов, каш (манные, овсяные, рисовые супы или каши).

Хирургическое вмешательство:

лапароскопическая холецистэктомия, минилапаротомия открытая холецистэктомия.

Поджелудочная железа

Острый панкреатит

Причины острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
желчнокаменная болезнь;
травмы поджелудочной железы;
нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Жалобы:

боль;
рвота;
метеоризм (триада Мондора);
температура тела субфебрильного характера;
цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота ("околопупочные экхимозы") - как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда .
В области пупка и околопозвоночной области слева на уровне ТhVII-IX выявляются участки гиперэстезии кожи – симптомы Махова и Кача.
В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - "калликреиновое лицо". В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

Лечение

Экстренная госпитализация
Зондирование желудка
Местная гипотермия
Голод
Инфузионная терапия
Эвакуация жидкости и промывание сальниковой сумки и брюшной полости при лапароскопии

Перфоративная язва желудка

Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинного пространство.

Перфоративная язва желудка

Перфорация является грозным осложнением гастродуоденальной язвы.
У мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.
Чаще перфорирует передняя стенка 12 п.к. и пилорический отдел желудка.
Перфорация может локализоваться также на малой кривизне и задней стенке.
Редко в области кардиального отдела и большой кривизне.

Этиология язвенной болезни

Непосредственной причиной заболевания

являются колонии в слизистой желудка бактерии Нelicobacter pylori.

Очень большое значение имеет фактор

нарушения режима питания, употребление большого количества пищи на ночь, злоупотребление крепкими алкогольными напитками.

Повышает выработку желудочного сока

курение.

Патогенез

• В результате сочетания экзогенных и эндогенных факторов нарушается баланс между факторами агрессии и факторами

защиты.

• Факторы агрессии –соляная кислота, пепсин

• Фактор защиты –желудочная слизь

Преобладание факторов агрессии приводит к структурному повреждению слизистой оболочки и формированию эрозии, а затем язвенного дефекта слизистой.

Это обуславливает обострение заболевания.

Клиника

Внезапная «кинжальная» боль (Дьелафуа).
Боль может иррадиировать в плечо и левую лопатку (с-м Эликера).
При перфорации задней стенки 12 п.к. и кардиальной части желудка болевой симптом не выражен ввиду попадания желудочного содержимого в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.


Напряжение мышц брюшной стенки.
Этот признак бывает настолько выраженным, что живот при перфорации язвы называют «доскообразным» (с-м Крювелье).
Этот симптом менее выражен у тучных больных , стариков , а также при прикрытых и атипичных перфорациях.
Язвенный анамнез.

В течении заболевания выделяют:

период шока - первые 6 часов – выраженный болевой синдром – «кинжальная» боль, брадикардия, «доскообразное» напряжение мышц живота);
период мнимого благополучия - от 6 до 12 часов после перфорации – в отличие от периода шока болевой синдром не выраженный, больные субъективно отмечают улучшение самочувствия, тахикардия, «доскообразного» напряжения мышц живота нет;
период распространенного перитонита – через 12 часов после перфорации –появляются признак прогрессирующего перитонита.

Общие признаки

Общая слабость
Жажда;
Тошнота, рвота.
Задержка стула и газов.
Ранняя рвота носит рефлекторный характер, поздняя - следствие перитонита.

Внешний осмотр

Пальпация

Симптом Щеткина-Блюмберга (+);
При перфорации задней стенке 12 п.к. нередко определяется подкожная эмфизема в области пупка (с-м Вагиацо);
С-м Берштейна (+) -подтягивание яичек до наружного пахового канала в результате сокращения m. Cremaster.

Перкуссия

Аускультация

РАЗЛИЧАЮТ ТРИ КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ

стадия шока (реактивная);
стадия мнимого благополучия;
стадия перитонита

Реактивная стадия

Развивается в течении 6-8 часов;
В связи с бактериоцидным действием желудочного сока, развивается химический перитонит; Общее состояние тяжелое, больной бледен, покрыт холодным потом;
Губы цианотичны, черты лица заострены;
Дыхание частое, поверхностное.

Стадия мнимого благополучия

Развивается в течении 8-12 часов;
Состояние улучшается, ослабевают боли, нормализуются гемодинамические показатели (АД, PS,ЧДД );
Уменьшаются признаки раздражения брюшины;
В этот период наиболее часто допускаются как тактические, так и диагностические ошибки.

Стадия перитонита

Постоянные боли в животе, гипертермия, выраженная тахикардия;
Упорная рвота, тошнота;
Живот резко вздут, не участвует в дыхании;
Перистальтика не выслушивается;
В дальнейшем присоединяются признаки сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности (токсемия).

Прикрытая перфорация

Впервые описал А.Шницлер в 1912году.
Для прикрытия перфоративной язвы необходимы следующие условия:

-малый диаметр прободного отверстия,

-незначительное наполнение желудка,

-благоприятные анатомические условия (близость к сальнику, печени и др. органам)

После характерного начала происходит прикрытие и ограничение процесса.
В свободную брюшную полость попадает небольшое количество газа и жидкости, что приводит к уменьшению болей и мышечному дефансу.
Возобновление боли возможно из-за открытия перфоративного отверстия.

Методы исследования

Обзорная рентгенография брюшной полости- выявляется свободный газ под куполом диафрагмы (Леви-Дорн).
Пневмогастрография - введение через зонд 400,0 – 600,0 куб.см. кислорода или воздуха- последний скапливается под диафрагмой (Де Беки).


Метод двойного контрастирования – вводят 400,0 – 600,0 куб. см. воздуха и 40,0 мл. водорастворимого контрастного вещества. Появляется не только газ в брюшной полости, но и контрастное вещество на уровне перфорации.
Лапароскопия – обнаруживается выпот, нередко, перфоративной отверстие.
ЭФГДС – выявляется прободное отверстие.

Лечение

Тактика лечения:

Перфоративная язва явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции

Немедикаментозное лечение:

режим – постельный;
диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
NB! Hенаркотические анальгетики при язве противопоказаны!

Основные виды оперативных вмешательств

Ушивание язвы (без ваготомии или СПВ)
Тампонада сальником на ножке.
Иссечение язвы с ваготомией.
Антрумрезекция с ваготомией.
Классическая резекция желудка.

(Бильрот- 1 и Бильрот -2).

Эндовидеохирургическая технология.