Острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром окс
 Скачать 30.2 Kb.
|
|
Острый коронарный синдром (ОКС) - клиническое определение, обозначающее острый период коронарной болезни сердца, в ходе которого развиваются признаки, характерные для инфаркта миокарда, ИБС, нестабильной стенокардии. В медицинской практике этот термин часто используется во время постановки предварительного диагноза, когда до конца не выяснены характеристики заболевания. Причины Несмотря на многие известные аспекты из процесса образования атеросклероза, а вместе с ним ИБС и ОКС, на сегодня еще нет единой теории развития этого заболевания. Все же с помощью статистики и экспериментов удалось определить предрасполагающие факторы, способствующие возникновению коронарных заболеваний. Факторы, способствующие развитию атеросклероза венечных сосудов: Дислипидемия. Под этим термином подразумевается изменение нормального соотношения между различными видами липидов. На сегодня критические замечания относятся к таким показателям, как общий холестерин и холестерин ЛПНП. При повышении этих показателей в крови прямо пропорционально возрастает риск развития острого коронарного синдрома. Например, при общем холестерине более 6,2 ммоль/л и ЛПНП выше 4,9 ммоль/л отмечается очень высокая вероятность возникновения коронарных заболеваний. Курение. Эта вредная привычка повышает риск развития ОКС в несколько раз, поскольку выделяемые в процессе курения вещества способствуют повышению свертываемости крови, повышению артериального давления и поражению эндотелия сосудов. Гипертония. В большинстве случаев ОКС развивается при достижении систолического давления в 140 мм рт. ст. и более. В подобных условиях сосуды чаще повреждаются, именно поэтому рекомендуют вовремя снижать артериальное давление специальными препаратами. Повышенная масса тела. Этот фактор риска часто способствует развитию гипертонии, дислипидемии, сахарному диабету. При ожирении нередко наблюдаются другие расстройства обменных процессов, что также повышает риск образования острого коронарного синдрома. Гиподинамия. “Сидячий” образ жизни нередко предшествует ожирению, артериальной гипертонии, повышенной свертываемости крови, поэтому этот фактор риска также в конечном итоге может привести к ОКС. Тем более, что в исследованиях отмечается, что в умеренно подвижных людей более здоровая сердечная мышца. Алкоголизм. На фоне хронического злоупотребления алкоголем часто развиваются различные заболевания печени, которые в свою очередь приводят к дислипидемии и, в отдаленных случаях, - к острому коронарному синдрому. Сахарный диабет. Это заболевание характеризуется злокачественным течением, когда многие процессы обмена, особенно углеводный, нарушаются. Наблюдается повышение количества холестерина и ЛПНП, что, по сравнению с остальными пациентами, встречается в 3 раза чаще. Поэтому при сахарном диабете риск развития ОКС тоже резко возрастает. Наследственность. Существуют такие формы дислипидемии, которые передаются по наследственности. При их наличии также возможно развитие атеросклероза и других патологий, связанных с заболеваниями сосудов, включая ОКС. Поэтому при определении подобных болезней в семье вероятность возникновения коронарных патологий существенно увеличивается. Частые стрессы. Запускают патологическую реакцию в организме, в конце которой нередко стоит острый коронарный синдром. Повышенная свертываемость крови. Подобный фактор развития атеросклероза до конца не изучен, но по предварительным данным факторы свертываемости крови вместе с тромбоцитами могут играть важную роль в формировании атеросклеротической бляшки. В ряде случаев острый коронарный синдром развивается на фоне тех заболеваний, которые не связаны с ишемической болезнью сердца. Тогда говорят о вторичных предрасполагающих факторах или неатеросклеротических причинах. На их фоне чаще всего развивается инфаркт миокарда, поэтому их появление считается более опасным. Развитие болезни в таких случаях спрогнозировать довольно сложно, а отчасти просто невозможно. Основные неатеросклеротические причины: Аномалии коронарных артерий. Эмболия коронарных артерий. Врожденные деформации. Облучение сердца. Тиреотоксикоз. Артерииты. Травмы. Таким образом, острый коронарный синдром вызывается многими причинами, как первичного поражения коронарных артерий, так и вторичного их изменения. В подобных случаях развиваются различные клинические формы, которые своим течением, способом диагностики и лечением поддаются сходным характеристикам, поэтому их объединили в такое собирательное понятие, как ОКС. Многие факторы риска при ОКС сходны с таковыми при ИБС. Виды В ходе развития острого коронарного синдрома могут возникать различные формы ишемической болезни сердца. Чаще всего при остром нарушении коронарного кровообращения определяется одно из следующих патологических состояний: Нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Определение разновидности проводится по клиническим проявлениям и ЭКГ-признакам. Нестабильная стенокардия В медицинской практике известна как “грудная жаба”. Непредсказуемая по своему течению, поэтому в отличие от стабильной формы нестабильная стенокардия причислена к острому коронарному синдрому. В некоторых случаях может перейти в инфаркт миокарда, поэтому считается опасным заболеванием. Нестабильная стенокардия может развиваться при различных обстоятельствах: Нарастающая НС. Опасна своим быстрым прогрессированием, поскольку больному с каждым приступом становится все хуже. Иногда лекарства перестают помогать и тогда нужно либо увеличивать дозу, либо заменять на другой препарат. Впервые возникшая НС. Характерные для патологии болезненные ощущения впервые появляются не более месяца назад. Чаще всего присутствует не столь выраженное, по сравнению с первым случаем, прогрессирование болезни. Из-за возникновения сложностей с постановкой прогностического заключения и определением истинной тяжести состояния больного эта форма НС относится к ОКС. Ранняя постинфарктная НС. К этой форме относят болевые ощущения, которые появились на протяжении тридцати дней после перенесенного ИМ. Опасность состояния заключается в том, что боли могут указывать на плохое коронарное кровообращение, из-за чего повышается риск развития повторного инфаркта. НС после ангиопластики. В некоторых случаях после оперативного вмешательства, связанного с коррекцией части коронарной артерии, снова определяются боли. Чаще всего подобное происходит на протяжении шести месяцев после перенесенной ангиопластики. НС после аортокоронарного шунтирования. Операция основывается на создании обходного пути вместо существующего пораженного сосуда. Делается это с помощью подшивания нового сосуда. В некоторых случаях по различным причинам после АКШ на протяжении шести месяцев снова возникают стенокардические приступы, что указывает на прогрессирование болезни. Стенокардия Принцметала. Еще известна под таким названием, как вариантная стенокардия. Проявляется сильными болями и частыми приступами, время появления которых часто приходится на утро и вечер. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST При определении этой формы острого коронарного синдрома речь не идет о присутствии или отсутствии поражения миокарда. При этом варианте заболевания классические ЭКГ-признаки не определяются, но при этом больной предъявляет характерные для ИМ жалобы. В дополнение повышаются специфические показатели крови. В большинстве случаев отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда указывает на небольшую область поражения, хотя иногда сегмент ST поднимается не сразу, а через некоторое время после перенесенного приступа. Сегмент ST нередко поднимается при стенокардии, поэтому по одному только ЭКГ судить о процессе сложно. Чаще всего этот диагноз ставится врачами скорой помощи или на приеме в стационар, что позволяет отнести больного к группе риска по острому коронарному синдрому. Дальнейшее проведение исследований позволяет установить более точную форму заболевания. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Классическое развитие поражения сердечной мышцы, которое обязательно дополняется характерными клиническими признаками. Повышение сегмента ST связано с патологической активностью миокарда. Ишемия сердечной мышцы провоцирует нарушение баланса между количеством калия внутри и снаружи кардиомиоцитов, в результате чего создаются импульсы, повышающие изолинию. Подъем сегмента ST часто сочетается с появлением на ЭКГ патологического зубца Q. При его определении говорят о крупноочаговом инфаркте миокарда, при котором могут поражаться поверхностные и даже внутренние слои сердечной мышцы. В общем инфаркт миокарда представляет собой самое тяжелое течение острого коронарного синдрома. При этой патологии происходит некроз кардиомиоцитов, что в тяжелых случаях может привести больного к быстрой гибели. Патогенез Развитие острого коронарного синдрома напрямую связано с нарушением кровообращения в системе коронарных (венечных) артерий. Эти образования относятся к собственным сосудам сердца, по которым поступают питательные вещества и кислород к сердечной мышце. Патофизиология развития острого коронарного синдрома: Сужение кровеносного сосуда. В основном развивается из-за атеросклероза, который характеризуется образованием атеросклеротических бляшек на внутренней стенке сосудов. В этом процессе непосредственно участвуют липопротеины низкой и очень низкой плотности, которые транспортируют холестерин. При значительном их количестве в крови они оседают на стенки сосудов, которые в свою очередь реагируют на подобное “вторжение” воспалительной реакцией. На месте поражения начинает формироваться тромб, который способен отрываться и закупоривать просвет сосуда. Также сильное выступление атеросклеротической бляшки в просвет сосуда приводит к нарушению кровотока. Поэтому если атеросклерозом поражены венечные артерии, тогда со временем развивается ИБС, а в тяжелых случаях - острый коронарный синдром. Кислородное голодание. В нормальном состоянии во время физической нагрузки у человека сосуды расширяются, что позволяет обеспечить полноценное поступление кислорода и питательных веществ к органам, в том числе к сердцу. Если же у больного атеросклероз, тогда сосуды не могут свободно расширяться. Это приводит к сбою компенсаторной реакции и острому кислородному голоданию (гипоксии). Подобное сердечная мышца крайне тяжело переносит, поэтому развивается ИБС или острый коронарный синдром. Недостаточное количество кислорода в крови. Наблюдается при ряде заболеваний по типу анемии и пр. Если дополнительно в организме нарушено кровообращение по коронарным артериям, тогда риск возникновения острого коронарного синдрома резко возрастает. Клиника Острый коронарный синдром проявляется характерными симптомами, сочетание которых позволяет опытным врачам очень быстро поставить предварительный диагноз. Типичные для острого коронарного синдрома признаки: болевые ощущения; повышенное потоотделение; паника или страх смерти; бледные кожные покровы; затрудненное дыхание; обморочное состояние; кашель. Болевые ощущения Появляются на фоне недостаточного поступления кислорода кардиомиоцитам, еще известны как ангинозные боли. Могут быть единственным проявлением заболевания. Обладают характерными признаками, которые позволяют заподозрить развитие острого коронарного синдрома. Характер боли при НС или ИМ следующий: Приступообразное течение. Часто связан с предшествующей боли физической активностью или эмоциональным напряжением. В некоторых случаях, особенно при стенокардии, развивается ночью или утром и тогда предполагают более неблагоприятный прогноз. Описание болевых ощущений. Пациентами боль чаще характеризуется как сдавливающая, режущая или колющая. В некоторых случаях больной как бы хватается за левую грудь, что указывает на место локализации боли. Интенсивность. В основном боль крайне выражена, бывает настолько, что больные стараются не шевелиться и даже не дышать, чтобы ее не усилить. Из-за боли больные крайне возбуждены, им трудно найти удобное положение, в котором бы болезненные ощущения уменьшились. Длительность. Боли при инфаркте миокарда затяжные, могут продолжаться до часа и более. Отсутствуют какие-либо “перерывы”, поэтому все это приносит больному сильнейшие страдания. При стенокардии приступ боли может продолжаться до 10 минут и через какое-то время повторяться, что также не дает больному успокоиться. Локализация. Типичное расположение боли - слева от грудины. Также она может определяться посредине груди. Но наиболее характерный признак - иррадиация боли, когда она распространяется в левую руку, нижнюю челюсть и даже спину. Иногда при крупноочаговых застенных ИМ отмечается передача боли вниз живота, в паховую область. Боль практически не купируется нитроглицерином, что отличает ОКС от стабильной стенокардии. В некоторых случаях требуется введение наркотических анальгетиков, чтобы снять столь сильные болевые ощущения. Потоотделение и бледная кожа Появление холодного липкого пота объясняется высоким уровнем боли, которую приходится испытывать больному. Таким образом реагирует вегетативная нервная система на резкую боль, она же вызывает сильное побледнение кожных покровов. Чуть позже бледность сочетается с цианотичным оттенком кожи, что объясняется некрозом части сердечной мышцы, на фоне чего развивается аритмия и, как следствие, расстройство кровообращения. Паника или страх смерти Психика человека чутко реагирует на сильную боль, затрудненное дыхание и перебои в работе сердца. Также может на несколько секунд прекращаться сердечная деятельность. Все это вызывает страх смерти, в тяжелых случаях - паническую атаку. Затрудненное дыхание Во время приступа нестабильной стенокардии, а тем более при инфаркте миокарда, сильные болезненные ощущение, аритмии, нарушение проводимости импульсов приводят к расстройству процесса дыхания. Крупноочаговые ИМ нередко сопровождаются нарушением гемодинамики, что также способствует появлению одышки. Особенно тяжело дыхание при застое крови в малом кругу кровообращения. Обморочное состояние Еще известны как синкопы, которые связаны с кратковременным расстройством кровоснабжения головного мозга. При НС обмороков практически не бывает. Их развитие в основном связано с обширными инфарктами, когда резко нарушается кровообращение. Период возникновения синкопа - сразу после инфаркта. Если же они появляются в более отдаленное время, тогда это указывает на нетипичное течение болезни (церебральную форму). Кашель Угрожающий признак застойных явлений в малом кругу кровообращения. Чаще всего проявляется как сухой, без мокроты. Нередко сопровождает одышку. В редких случаях развиваются атипичные формы заболевания: абдоминальная, церебральная, коллаптоидная, отечная, безболевая и аритмичная. Диагностика На догоспитальном этапе анализируются жалобы пациента, проводится его объективный осмотр, аускультация и перкуссия сердца, измеряется артериальное давление. При возможности снимается ЭКГ, на котором могут быть видны изменения, характерные для острого коронарного синдрома: Признаки блокады ножки пучка Гиса. Появляется патологический зубец Q (указывает на трансмуральный ИМ). Сегмент ST повышается в двух и более смежных отведениях, что указывает на ОИМ, расположение которого определяется по подъему сегмента ST в соответствующих отведениях: V1-V6, I, aVL в сочетании с признаками блокады ножки пучка Гиса - обширный левожелудочковый инфаркт передней стенки. V1-V6, I, aVL без блокады - большой переднестеночный ИМ. V1-V4 или I, aVL и V5-V6 - передневерхушечный или переднебоковой ИМ. II, III, aVF - большой нижний инфаркт миокарда. II, III, aVF в сочетании с V1, V3r,V4r - поражение правого желудочка. II, III, aVF в сочетании с V5-V6 - нижнебоковой ИМ. В III, III, aVF отведениях изолированный подъем сегмента ST - небольшой нижний ИМ. В кардиологическом отделении, куда доставляют больных по скорой помощи с ОКС, обязательно проводится эхокардиография. С помощью этого исследования определяются следующие признаки: Увеличение размеров камеры сердца. Подобные изменения соответствуют локализации поражения, то есть при ИМ левого желудочка растягивается камера этого отдела сердца. Работа клапанов изменяется. При ИМ левого желудочка нарушается деятельность митрального клапана, а при ИМ правого желудочка - трикуспидального. Подобное объясняется растяжением камеры сердца (а вместе с ней - клапанного кольца) на фоне нарушения сокращения пораженного миокарда. Завихрения потока крови. Миокард начинает неравномерно сокращаться, из-за чего нарушается гемодинамика. Выбухание сердечной стенки. Этот признак определяется при большом ИМ, особенно левого желудочка. Выбухание связано с повышением внутреннего давления. Расширение нижней полой вены. Признак характерен для ИМ правого желудочка, развивается по причине ослабления деятельности правых отделов сердца и застаивания крови в венозной системе. В первую очередь кровь скапливается в нижней половой вене, потому ее расширение указывает на проблемный участок. Обязательно определяют биомаркеры, повышение концентрации которых указывает на некроз миокарда. В первые 3-4 часа увеличивается содержание тропонина-Т, тропонина-I, миоглобина, креатинфосфокиназы, изоформ КФК. Далее возрастает количество аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформы, КФК-МВ. Эти маркеры могут определяться не все сразу, достаточно двух-трех в сочетании с клиникой, чтобы поставить точный диагноз. Дополнительные методы исследования: Сцинтиграфия миокарда - назначается в случае затруднительной диагностики локализации ИМ. Проводится с использованием радионуклидных веществ. Коронарная ангиография - в коронарные артерии через внутривенный катетер вводится вещество, после чего делают снимки, на которых видны суженные и закупоренные сосуды. Магнитно-резонансная томография - позволяет определить даже небольшие участки омертвения миокарда. Пульсоксиметрия - позволяет уточнить уровень кислорода в крови, после чего при необходимости назначается оксигенотерапия. Лабораторные исследования в виде общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы позволяют провести общую диагностику организма. Лечение При развитии острого коронарного синдрома риск летального исхода при отсутствии медицинской помощи составляет почти 50%. Поэтому госпитализации подлежат все больные с подозрением на ОКС или при подтверждении подобного диагноза. На правления терапии острого коронарного синдрома: Медикаментозное воздействие. Профилактика повторных приступов. Фитотерапия. Медикаментозное лечение Используется с целью предотвращения кислородного голодания миокарда, дополнительно применяют средства для устранения симптомов, особенно выраженной боли. На сегодня разработано много схем лечения больных с ОКС, решение по выбору терапии принимает лечащий врач, который предварительно обследует больного. На этапе оказания первой помощи используют следующие лекарства: Нитроглицерин - за счет улучшения кровоснабжения сердечной мышцы и снижения потребления ее клетками кислорода замедляется процесс гибели кардиомиоцитов. Дают под язык с переходом на внутривенное капельное введение. Изосорбида нитрат - способствует притоку крови к сердечной мышце за счет расширения коронарных сосудов. Вводится внутривенно капельно. Кислород - используется в качестве ингаляций, назначается при определении кислорода в крови на уровне 90% и ниже. Аспирин - действует как тромболитик, поэтому предотвращает образование тромбов. Используется в таблетках. Клопидогрель - предотвращает появление тромбов. Используется в таблетках. Тиклопидин - снижает вязкость крови, не допускает склеивание тромбоцитов. Применяется в таблетках. При повышенном артериальном давлении и тахикардии назначают бета-адреноблокаторы. В зависимости от переносимости больного применяется пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол. Не назначают препараты из группы БАБ при наличии у больного хронического обструктивного заболевания легких. Для снятия боли используют такие обезболивающие, как морфин, фентанил, дроперидол, промедол, диазепам. Профилактика повторных приступов Часто сопровождает основную терапию, назначаемую при ОКС. Поскольку патологический процесс в виде ИБС и атеросклероза, способствующего развитию ИМ и НС, является необратимым, у пациентов после острого периода сохраняется высокий риск развития повторных приступов. Для его снижения должны быть выполнены определенные рекомендации: Факторы риска атеросклероза должны быть исключены или сведены к минимуму. Для достижения этой цели нужно отказаться от вредных привычек (употребления алкоголя и курения). Также должны быть устранены другие причины ОКС. Масса тела должна находиться под контролем. При ее избытке следует воспользоваться услугами диетолога, который поможет нормализовать индекс Кетле. Противоатеросклеротическое питание. Играет важную роль в предотвращении обострений, поскольку снижает темп развития атеросклероза, а вместе с этим - развитие ОКС. Допустимое физическое напряжение. Физическая нагрузка полезна сердечной мышце, но только в умеренном количестве. Например, после ИМ физические упражнения противопоказаны, хотя существует специальная реабилитация после инфаркта и подобные моменты следует уточнить у лечащего врача. Регулярные медицинские осмотры. После приступа НС или ИМ следует своевременно наблюдаться у врача. В основном, не реже раза в полгода. При необходимости проводятся диагностические исследования. Фитотерапия Основную часть народной медицины составляют рецепты, направленные на борьбу с ИБС. Чаще всего используют при хроническом течении болезни либо после основного курса лечения ОКС. Народные средства, улучшающие питание миокарда: Отвар крапивы. Собранные до цветения и высушенные листья крапивы заваривают кипятком из расчета 100 мл на 1 ст. л. После кипячения на маленьком огне и остывания отвар принимают по 50 мл до четырех раз в день. Отвар синеголовника. Высушенную и измельченную траву в количестве 1 ст. л. заливают стаканом кипятка и после кипячения на маленьком огне на протяжении 5 минут охлаждают. Далее принимают по столовой ложке до 5 раз в день. Настой золототысячника. Столовую ложку сухой травы заливают двумя стаканами кипятка и настаивают несколько часов в темном месте. Принимать настой нужно три раза в день равными частями. Длительность курса - две недели. Настой овсяных зерен. Одну столовую ложку зерен заливают десятью столовыми ложками кипятка. Средство настаиваться сутки и после принимается по 100 мл до 3 раз в день. Принимают при болезненных ощущения в области сердца несколько дней до исчезновения симптомов. Прогноз и профилактика При нестабильной стенокардии зависит от характера поражения венечных артерий. Если сужение произошло в проксимальных отделах, тогда прогноз неблагоприятный. При повреждении дистальных отделов артерий делают более благоприятное прогностическое заключение. Также большое значение имеет функциональная возможность левого желудочка. При его недостаточности прогноз усложняется. При развитии инфаркта миокарда менее благоприятным считается вариант с подъемом сегмента ST, чем без него. Также важное значение имеет площадь пораженного миокарда: чем он большую площадь занимает, тем тяжелее состояние больного. Также на прогностическое заключение влияет возраст пациента, наличие вредных привычек, масса тела, сопутствующие заболевания. При неблагоприятном течении острый коронарный синдром может осложняться кардиогенным шоком или же рубцеванием пораженного участка с повторным развитием ИМ. |