ОКС презентация. Острый коронарный синдром
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
Острый коронарный синдром НАО «МУС» Кафедра кардиологии и интервенционной аритмологии Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти. Причины Тромб (окклюзионный, субтотальный), тромбоэмболия Динамическая обструкция Прогрессирующая механическая обструкция Воспаление коронарных артерий Вторичная нестабильная стенокардия Диссекция коронарной артерии Факторы риска Факторы риска Пожилой возраст (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин) Высокое кровяное давление Высокий уровень холестерина в крови Курение сигарет Отсутствие физической активности Нездоровая диета Ожирение или избыточный вес Диабет Семейная история боли в груди, болезни сердца или инсульта Для женщин, история высокого кровяного давления, преэклампсии или диабета во время беременности ОКС с подъемом ST Это больные с наличием боли в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или новой либо предположительной впервые возникшей блокадой ножки пучка Гисса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента отражают полную окклюзию коронарной артерии. Необходимо восстановить просвет сосуда. Применяют тромболитические препараты и прямая ангиопластика. ОКС без подъема ST Боль и изменения в ЭКГ говорят об острой ишемии миокарда. На экг может быть стойкие или переходящие депрессии ST , инверсия, сглаженность или псевдонормализация Т. ЭКГ мб и в норме. Необходимо устранить ишемию, повторные регистрации ЭКГ, определение маркеров некроза миокарда- МВ-КФК (сердечная форма креатинфосфокиназы — КФК, Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты НС высокого класса Стенокардия покоя с переходящими изменениями сегмента ST более 1 мм или инверсия Т, сохраняющаяся в течении 3 дней. Блокада левой ножки пучка Гисса Артериальная гипотензия Систолический шум митральной регургитации Боль более 20 мин Повышен уровень тропонина I, T, МВ КФК Отек легких Желудочковая тахикардия Старше 75 лет НС промежуточного риска Переходящая инверсия Т Боль более 20 мин Приступ стенокардии менее 20 мин, купированный нитратами До 70 лет Незначительно повышен тропонин Т НС низкого риска Учащение приступов Нормальная ЭКГ На ЭхоКГ во время ишемии локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ, а после исчезновения нормальная сократимость. На КАГ локализация и степень стенозирования КА Лечение Антитромботические средства Гепарин под контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) 2-5 суток НФГ под АЧТВ через 6 часов после начала оно в 1.5-2 раза превышало контрольный показатель Аспирин, Тиенопиридины Противопоказания кровотечения не связанные с ДВС-синдромом;•повышенная проницаемость сосудов•тяжелая патология почек и печени (уменьшение элиминации Г)•тромбоцитопения, лейкоз•ЯБЖ•поздние сроки беременности,•операции АГ Блокаторы Ca++ каналов Нефидипин Верапамил Дилтиазем . Противопоказаниями к назначению антагонистов кальция являются выраженная артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст.), синдром слабости синусного узла, острый период инфаркта миокарда, кардиогенный шок; для группы верапамила и дилтиазема — AV блокада различной степени, выраженная брадикардия,WPW-синдром; для группы нифедипина — выраженная тахикардия, аортальный и субаортальный стеноз. Бета адреноблокаторы Бета адреноблокаторы противопоказания Со стороны сердечнососудистой системы: брадикардия; атриовентрикулярная блокада 2-3 степени; артериальная гипотензия; острая сердечная недостаточность; кардиогенный шок; вазоспастическая стенокардия. Со стороны других органов и систем: бронхиальная астма; хроническое обструктивное заболевание легких; стенозирующее заболевание периферических сосудов с ишемией конечностей в состоянии покоя. Органические нитраты Органические нитраты Противопоказания кровоизлияние в мозг;повышенное внутричерепное давление;выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм. рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.);гиповолемия (ЦВД ниже 4-5 мм рт. ст.);аллергическая реакция на нитраты;закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением (при открытоугольной форме глаукомы нитроглицерин не противопоказан). Хир. Методы Хир. Методы Аортокоронарное шунтирование Балонная ангиопластика Стентирование Инфаркт миокарда – это поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой, спазма коронарных сосудов. Иногда инфаркт миокарда маскируется под другие болезни: Гастралгический вариант похож на картину «острого живота»: боль в животе, вздутие, а вместе с ними – слабость, падение артериального давления, тахикардия. Внести ясность может только электрокардиограмма. Астматический вариант протекает без сильных болей в сердце, больной начинает задыхаться, ему дают препараты, облегчающие дыхание, лучше от которых не становится. Церебральный вариант напоминает инсульт, возникает спутанность сознания, речи. «Немой» инфаркт протекает совершенно без боли, наиболее часто бывает у больных сахарным диабетом. Сильная утомляемость и одышка после физических усилий, которые раньше давались без труда, могут быть его единственными признаками. Стенокардия напряжения – еще одна маска инфаркта, под которой он «прячется» примерно у 10% больных. Боли у них проявляются только при ходьбе. Часто такие пациенты самостоятельно приходят в поликлинику, где ЭКГ регистрируется у них инфаркт. Продормальный период Быстрое прогрессирование коронарной недостаточности Депрессия сегмента RS-T более 1 мм и отрицательный симметричный Т От нескольких часов до месяца Острейший От начала ишемии до формирования очага некроза (30 мин- 2-3 ч) Интенсивный болевой синдром более 30 мин слабость, пот, отдышка Чувство страха сметри Бледность, холод, акроцианоз Ослабление, приглушенность 1 тона (сниж сократимости) Систоличсекий шум (дисф сосочковых мышц) Пат 3 шум (наруш диастолич расслабления) Синусовая бради или тахикардия Острый 7-10 дней Боль исчезает Тахикардия, небольш снижение АД, тоны приглушены, пат 3 тон или 4 Участок некроза с миомаляцией Подострый СТ рубец 4-6 нед Боли не беспокоят, АД ЧСС нормализуются Постинфарктный Адаптация миокарда к новым условиям функционирования 2-6 мес Мб- возобновление стенокардии, ХСН Клинико-лабораторные признаки Температура тела 38.5-39оС Лейкоцитоз не более 12-15х 109. Увеличение соэ со 2-3 дня МВ КФК повыш активности через 4-6 ч ЛДГ лдг1 (макс на 2-3 сут) АсАТ пик- 24-36 ч от начала экг Зона некроза- пат Q илиQS Зона ишемического повреждения- смещение ST кверху при трансмуральном повреждении или книзу от изолинии при субэндокардиальном повреждении Зона ишемии- равносторонний, остроконечный Т положительный при субэндокардиальном, отриц при трансмуральном. Острейшая ст Коронарные Т, RS-T ниже изолинии, субэндокардиальная ишемия. При дальнейшем распространении зоны ишеми RS-T выше изолинии и сливается с положительным Т Острая Пат Q или QS, снижается амплитуда R. Т сначала положительным потом отрицательный Подострая Пат Q или QS, амплитуда Т постепенно снижается. В рубцовой стадии Т отрицательный, сглаженный или положительный. В зависимости от локализации IM, изменения ЭКГ регистрируются в различных отведениях: передняя стенка ЛЖ V1-V3,переднеперегородочный; V3, V4, передневерхушечный I, aVL,V5, V6 переднебоковой, I, aVL, V1-V6 распространенный, передний, задняя стенка ЛЖ3 V7-V9 –заднебазальный Анестезия является неотъемлемой частью комплексного лечения ОКС не только по этическим причинам, но и из-за чрезмерной симпатической активации в случае ноцицептивного раздражения. Это приводит к увеличению вазоконстрикции, увеличению потребности миокарда в кислороде, увеличению сердечной нагрузки. Если использование аэрозольных составов неэффективно, необходимо срочное внутривенное введение гидрохлорида морфина 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут или 3-5 мг до облегчения боли Рекомендовано. При систолическом артериальном давлении (АД) внутривенно вводят нитроглицерин в дозе 20-200 мкг / мин. |