Острый распространенный энцефаломиелит после вакцинации против SARS-Cov-2
Выполнила : Салех Сафия
Аннотация
- Эффективная программа массовой вакцинации необходима для эффективного сокращения распространения инфекции и, следовательно, ограничения долгосрочных последствий, в том числе тех, которые влияют на нервную систему. Тем не менее, по мере того, как все больше пациентов получают доступ к вакцинам от коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19), важно сообщать о потенциальных неблагоприятных событиях. Здесь мы сообщаем о пациенте с предыдущей историей постинфекционного ромбенсефалита, у которого развился острый распространенный энцефаломиелит (ADEM) через две недели после вакцинации от COVID-19.
Введение
- Острый распространенный энцефаломиелит (ADEM) - это демиелинарное расстройство центральной нервной системы (ЦНС), которое обычно происходит в тесной временной связи либо с предшествующей инфекцией, либо, реже, после вакцинации
- Здесь мы сообщаем о пациенте с предыдущей историей постинфекционного ромбенсефалита, у которого развилось ADEM-подобное тяжелое нейровоспалительное расстройство ЦНС вскоре после вакцинации от SARS-CoV-2
Симптомы
Энцефаломиелит возникает вследствие инфекционного, аллергического или инфекционно-аллергического процесса. При заболевании внезапно появляется головная боль, нарушается сознание, возникают судороги, парезы, параличи.
Ежегодно энцефаломиелитом заболевает 0,4-0,8 человек на 100 000 населения, заболевание чаще встречается у детей и молодых людей (что связано с особенностями иммунного ответа) без преобладания по полу
Пример в виде клинического случая
Клинический случай
- 56-летняя пациентка была направлена на подострое начало в течение одной недели неустойчивости походки, преимущественно на левой стороне, за которой последовало неуклюжесть левой руки. За день до появления симптомов она испытала недомогание и озноб без лихорадки. Носоглоточный мазок был отрицательным для SARS-CoV-2 при анализе полимеразной цепной реакции обратной транскриптазы (RT-PCR). За две недели до презентации она получила первую дозу вакцины Pfizer-BioMTech против COVID-19 (Comirnaty) без каких-либо острых аллергических реакций
Ее история болезни была актуальна для предыдущего клинического эпизода, наводящего на мысль о постинфекционномбенсефалите за 5 лет до этого приема (рис). В то время у пациента проявилась диплопия, легкая атаксия с отклонением походки влево и задержка мочи, требующая катетеризации через неделю после лихорадочного эпизода, характеризующегося гастроэнтеритом и эритематозной сыпью. Жесткости нухала не было. Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ), выполненная через 6 дней после начала, была примечательна. Спинномозговая жидкость (CSF) показала плеоцитоз (80 клеток/мм3), в то время как уровни белка и глюкозы находились в пределах эталонных диапазонов. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) была ненормальной из-за наличия прерывистого замедления в дельта-диапазоне, преимущественно над лобно-временными областями. Комплексный микробиологический и аутоиммунный скрининг не раскрывается - Ее история болезни была актуальна для предыдущего клинического эпизода, наводящего на мысль о постинфекционномбенсефалите за 5 лет до этого приема (рис). В то время у пациента проявилась диплопия, легкая атаксия с отклонением походки влево и задержка мочи, требующая катетеризации через неделю после лихорадочного эпизода, характеризующегося гастроэнтеритом и эритематозной сыпью. Жесткости нухала не было. Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ), выполненная через 6 дней после начала, была примечательна. Спинномозговая жидкость (CSF) показала плеоцитоз (80 клеток/мм3), в то время как уровни белка и глюкозы находились в пределах эталонных диапазонов. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) была ненормальной из-за наличия прерывистого замедления в дельта-диапазоне, преимущественно над лобно-временными областями. Комплексный микробиологический и аутоиммунный скрининг не раскрывается
- Пациент спонтанно выздоровел и подвергался регулярному наблюдению, включая контрольную МРТ головного мозга четыре месяца спустя, что также ничем не примечательно. В период с 2016 по 2020 год ее видели для повторяющихся эпизодов опоясывающего кожного герпеса с результирующей невропатической болью, эффективно лечилась прегабалином. Неврологическое обследование было нормальным во время всех этих консультаций, и пациент никогда не жаловался на эпизоды слабости, несопокоординации, сенсорных отклонений или потери зрения.
- Клинические особенности и их тяжесть, лечение и количество клеток CSF во время лечения заболевания.
- При текущем госпитализации пациент был признан бдительным и ориентированным. Дефицит черепных нервов не был задокументирован, но горизонтальный нистагм присутствовал на боковом взгляде. Было замечено умеренная слабость на левой верхней конечности (MRC 4/5), в то время как сенсорное исследование было ничем не примечательным. Координационное тестирование выявило левостороннюю дисметрию, и у пациента была левая полуатаксическая походка (шкала для оценки и оценки атаксии [SARA]: 7). Признаки менинге были отрицательными. МРТ головного мозга показала область гиперинтенсивности последовательностей ослабленной инверсии жидкости (FLAIR) с участием левой педункулового мозжечка со скромным массовым эффектом на четвертый желудочек, которого не было на предыдущем МРТ-исследовании
- Улучшения контрастности не наблюдалось, и поражение не демонстрировало диффузионного ограничения. Кроме того, наблюдались новые супратенториальные области гиперинтенсивности на последовательностях FLAIR, самые большие в левом полуовальном центре
- Результаты магнитно-резонансной томографии мозга (МРТ). Гиперинтенсивность FLAIR, включающая лобное белое вещество, с наибольшим поражением с левой стороны (A: осевой вид, B: сагиттальный вид) и ипсилатеральную верхнюю плодоножку мозжечка (C: осевой вид, D: сагиттальный вид). Сокращения: FLAIR, восстановление инверсии с ослабленной жидкостью.
Поражений в мозолистом теле обнаружено не было. Контроль ЭЭГ не показал никаких отклонений. Количество клеток CSF, уровень глюкозы и белка был в пределах эталонных диапазонов. Олигоклональные полосы искали в сыворотке и CSF с помощью изоэлектрической фокусировки с отрицательными результатами (паттерн типа 1). Микробиологические исследования (включая HSV, VZV, HHV6, EBV, CMV, TBE, Borrelia) и скрининг на антитела, нацеленных на антигены, связанные с демиелинирующими расстройствами ЦНС (MOG, AQP4), а также ганглиозиды (GM1, GM2, GM3, GM4, GD1a, GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b) были отрицательными. Кроме того, косвенная иммунофлуоресценция на срезах мозга приматов наряду с комплексным скринингом антител против внеклеточных и синаптических нейронных антигенов (NMDAR, AMPAR, GABABR, LGI1, CASPR2 и DPPX) и внутриклеточных антигенов (Hu, Yo, Ri, Ma2, CV2/CRMP5, амфизин, GAD65) были выполнены в сыворотке крови и CSF с использованием коммерческих наборов (Euroimmun, Любек, Германия) с отрицательными результатами. Защитный тит нейтрализующих антител против SARS-CoV-2 Spike 1 был обнаружен в сыворотке крови (227 AU/мл, эталонные значения: <0,8; Elecsys Roche Diagnostics, Швейцария), но мы не смогли продемонстрировать наличие антител анти-SARS-CoV2 в CSF. - Поражений в мозолистом теле обнаружено не было. Контроль ЭЭГ не показал никаких отклонений. Количество клеток CSF, уровень глюкозы и белка был в пределах эталонных диапазонов. Олигоклональные полосы искали в сыворотке и CSF с помощью изоэлектрической фокусировки с отрицательными результатами (паттерн типа 1). Микробиологические исследования (включая HSV, VZV, HHV6, EBV, CMV, TBE, Borrelia) и скрининг на антитела, нацеленных на антигены, связанные с демиелинирующими расстройствами ЦНС (MOG, AQP4), а также ганглиозиды (GM1, GM2, GM3, GM4, GD1a, GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b) были отрицательными. Кроме того, косвенная иммунофлуоресценция на срезах мозга приматов наряду с комплексным скринингом антител против внеклеточных и синаптических нейронных антигенов (NMDAR, AMPAR, GABABR, LGI1, CASPR2 и DPPX) и внутриклеточных антигенов (Hu, Yo, Ri, Ma2, CV2/CRMP5, амфизин, GAD65) были выполнены в сыворотке крови и CSF с использованием коммерческих наборов (Euroimmun, Любек, Германия) с отрицательными результатами. Защитный тит нейтрализующих антител против SARS-CoV-2 Spike 1 был обнаружен в сыворотке крови (227 AU/мл, эталонные значения: <0,8; Elecsys Roche Diagnostics, Швейцария), но мы не смогли продемонстрировать наличие антител анти-SARS-CoV2 в CSF.
- Большая цитокиновая панель (IL-6, IL-8, IL-1beta, TNF-alfa, sCD25, CXCL10, IFN-g, IL-10) была протестирована с помощью мультиплексного сверхчувствительного анализа ИФА (BioTechne, США). Анализ сыворотки показал повышенную концентрацию IL-8 (59 пг/мл, эталонный диапазон: 6,7-16,2), с аналогичной концентрацией через гематоэнцефалический барьер (соотношение CSF к сыворотке 0,98). И наоборот, уровни IL-10 (1,7 пг/мл, эталонный диапазон: 1,8-3,8) и TNF-альфа (5,4 пг/мл, эталонный диапазон 7,8-12,2) были немного снижены в сыворотке крови, в то время как IL-6 был нормальным (3,7 пг Следует отметить положительное соотношение CSF/serum для IL-10 (1,47), IFN-gamma (3,66) и, прежде всего, IL-6 (6,64). Полный анализ крови и маркеры системного аутоиммунитета (включая ANA, ENA, ANCA, антифосфолипидные антитела, дополнение C3 и C4) были нормальными/отрицательными.
Лечение :
- Пациент лечился кортикостероидами (преднизон 75 мг в сутки с постепенным сужанием). При последнем наблюдении, через 50 дней после появления симптомов и через две недели после завершения лечения кортикостероидами, пациент описал постепенное улучшение стабильности походки, имея возможность ходить без посторонней помощи с незначительными трудностями в тандемной походке. Легкая дисметрия и тремор левого верха конечности все еще присутствовали (оценка SARA: 2). Вторая доза вакцины была приостановлена, и была запланирована контрольная МРТ головного мозга (шесть месяцев после начала).
Обсуждение
- Мы сообщаем о пациенте с предыдущим анамнезом постинфекционного ромбоденцефалита, у которого развилось тяжелое нейровоспалительное расстройство после первой дозы мРНК-вакцины против SARS-CoV-2.
- Спектр дифференциальной диагностики в этом случае включает в себя в основном воспалительные демиелинирующие расстройства ЦНС (множественный склероз [MS], нарушения спектра нейромиелита [NMOSD] и ADEM), энцефалит ствола мозга Бикерстафа и аутоиммунный энцефалит. Отсутствие олигоклональных полос, ограниченных CSF, отсутствие поражений в мозолистом теле и клиническая эволюция не были в пользу рассеянного склероза, хотя необходимо более длительное наблюдение, чтобы исключить распространение во времени, которое типично для рассеянного склероза.
Обсуждение
- Пациент не испытывал дефицита рабочей памяти, судороги или психиатрических проявлений, которые являются основными симптомами аутоиммунного энцефалита, и, кроме того, комплексный скрининг нейронных антител был отрицательным. Аналогичным образом, пациенту не хватало офтальмоплегии и нарушения сознания, которые являются кардинальными проявлениями энцефалита Бикерстаффа, отличного от атаксии, а антитела против GQ1b были отрицательными. Тесная связь с инфекционным заболеванием и вакцинацией указывала на ADEM-подобное расстройство, даже если не все особенности диагностических критериевприсутствовали, в частности, при втором приеме не было обнаружено никаких доказательств энцефалопатии. Тем не менее, в датском общенациональном исследовании было отмечено, что только 35% пациентов с окончательным диагнозом ADEM выполнили вышеупомянутые диагностические критерии Международной группы по изучению рассеянного склероза у детей (IPMSSG), что свидетельствует о наличии неполных представлений
Обсуждение
Дифференциальный диагноз
- В дифференциальном диагнозе следует учитывать, что лимфома также может резко реагировать на кортикостероиды, но поражения обычно расположены в базальных ганглиях или перивентрикулярном белом веществе и демонстрируют сильное контрастное улучшение . Кроме того, в CSF не было обнаружено никаких атипичных лимфоидных клеток. Синдром Нейро-Бехчете может иметь рассеянные, асимметричные, подкорковые поражения белого вещества без участия коры , но в этом случае диагноз считался менее вероятным из-за отсутствия орогенитальных язв или увеита, поэтому тестирование HLA не проводилось.
Инфекции вызывающие заболевание
- Наконец, следует также рассмотреть инфекционные заболевания, вызывающие ромбоэнцефалит (включая Listeria monocytogenes), но в этом случае отсутствие признаков оболочения, плеоцитоза и контрастных поражений делает этот диагноз маловероятным .
- Интересно отметить, что у пациента был повышенный уровень в сыворотке крови IL-8, первичного хемокина, участвующего в рекрутинге нейтрофилов при остром воспалении и вирусной инфекции, уровень которых, как было показано, очень высок при синдроме Гийена-Барре и энцефалопатии , связанном с ИЛ-8 не был значительно увеличен в ФГО. Удивительно, но уровни IL-6, TNF-альфа и IL-10 были нормальными или даже слегка снижены в сыворотке крови, в то время как в CSF как провоспалительные (IL-6, IFN-гамма), так и противовоспалительные цитокины (IL-10) были повышены с положительным соотношением CSF/сыворотки, что, возможно, указывало на несбалансированный, но преимущественно воспалительный процесс через гематоэнцефалический барьер.
Патогенез
- Что касается патогенеза этого возможного неблагоприятного события, то иммунологическая или генетическая специфика пациента может быть актуальна, как это было продемонстрировано для роли HLA в других неврологических аутоиммунных расстройствах . Интересно, что у описанного здесь пациента была предыдущая история рецидивирующего опоясывающего герпеса, и было показано, что генетические варианты в Toll-подобном рецепторе 3 (TLR3), которые важны для распознавания иностранной РНК, связаны с рецидивом офтальмолога опоятора , в то время как полиморфизмы TLR значительно влияют на реакцию вакцины и, возможно, на риск неблагоприятных событий
Статистика
- На момент составления настоящего доклада в Системе отчетности о неблагоприятных реакциях вакцин (VAERS) было сообщено 9442 сообщения о побочных реакциях на мРНК-вакцины против SARS-CoV-2, в том числе 6 случаев ADEM в Соединенных Штатах , но клиническое описание этих случаев пока не опубликовано. Недавно был зарегистрирован один случай ADEM после инактивированной вакцины против SARS-CoV-2 в Китае
Заключение
- Хотя связь между вакцинацией и неврологическим заболеванием могла быть просто случайной, возможность поствакцинного нейровоспалительного синдрома в этом случае очень наводит на размышления. Потенциальный вывод заключается в том, что может потребоваться особая осторожность при вакцинации пациентов с предыдущей историей постинфекционных неврологических расстройств, но для получения определенных выводов требуются дополнительные перспективные данные. Ожидая больших эпидемиологических данных, важно иметь в виду, что временная ассоциация не подразумевает причинно-следственной связи, и опыт до сих пор показывает, что вакцинация против SARS-CoV-2 безопасна и должна быть рекомендована.
Источники
- Boesen M.S., Blinkenberg M., Koch-Henriksen N., Thygesen L.C., Uldall P.V., Magyari M., Born A.P. Последствия консенсусных критериев Международной педиатрической исследовательской группы по рассеянному склерозу для детского острого распространенного энцефаломиелита: общенациональное валидирующее исследование
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294707/#!po=18.3333
Спасибо за внимание !
|
Скачать 1.82 Mb.