Острое гнойное воспаление. Реферат на тему Острое гнойное воспаление серозных полостей. Острое гнойное воспаление серозных полостей перитонит
 Скачать 202 Kb.
|
1 2  Рис. 1. Схема расположения дренажей для обеспечения брюшного диализа: 1 — подпеченочное пространство; 2 — правое поддиафрагмальное пространство; 3 — левая доля печени и левое поддиафрагмальное пространство; 4 — правый боковой канал; 5 — левый боковой канал; 6 — полость малого таза (дренирование через заднюю часть свода влагалища). Рециркуляторный диализ представляет собой сочетание перитонеального диализа с экстракорпоральным с помощью искусственной почки. Проточный диализ дает наилучшие результаты с точки зрения отмывания брюшной полости и дезинтоксикации. Фракционный способ несколько уступает ему, но зато обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в экссудате, крови и брюшине. В ХНИИОНХ разработана и внедрена оригинальная методика проточного брюшного диализа, сочетающая положительные стороны указанных двух методов за счет последовательного чередования проточно-струйного и проточно-капельного режимов введения диализирующих жидкостей. Поступление этих жидкостей происходит через 3 верхних дренажа, вводимых через контрапертуры в правом подреберье, надчревной области и в левом подреберье соответственно в подпеченочное, надпеченочное и околоселезеночное (к левой доли печени) пространства (рис. 1). Такое расположение дренажей позволяет равномерно промывать все отделы брюшной полости по направлению сверху вниз и орошать со всех сторон печень, обеспечивая местную гипотермию ее в результате длительного введения растворов комнатной температуры (18—20 °С). Отток диализата происходит по 2 дренажам, которые вводят через коптрапертуры в оба боковых канала по направлению к малому тазу. У женщин целесообразно с этой целью вводить дополнительный дренаж через контрапертуру в задней части свода влагалища. Преимущественно используют хлорвиниловые дренажные трубки (диаметром 0,6—0,8 см), так как они вызывают наименьшую реакцию со стороны окружающих тканей и долгое время остаются проходимыми Важным условием эффективного диализа является достаточный отток из брюшной полости введенной жидкости. С этой целью после лаважа и орошения брюшной полости антибиотиками в нее вводят 100 мг гидрокортизона и 100— 200 мл стерильного рыбьего жира. Рыбий жир быстро эмульгируется и равномерно покрывает все петли кишечника. В силу этого органы легко смещаются по отношению друг к другу и к стенкам живота, что уменьшает их спайку. Гидрокортизон уменьшает также спаечный процесс в брюшной полости. В условиях проточного диализа малейшее затруднение оттока вводимого раствора из брюшной полости может привести к резкому повышению давления в ней и выраженным циркуляторным расстройствам. Диализ начинают через 1—1,5 ч после операции, когда больному уже можно придать положение полусидя, с проточно-струйного режима. При этом в брюшную полость вводят последовательно 250 мл 0,25 % раствора новокаина, 500 мл фурацилина (1: 5000), 50 мл 3% раствора перекиси водорода (предварительно ее смешивают с фурацилином), а затем 2000 мл основного диализирующего раствора (раствора Петрова и др.) в смеси с 1000 мл 5 % раствора глюкозы. Использование основных диализирующих растворов позволяет добавлять к ним или извлекать из них те компоненты, избыток или дефицит которых определяется при изучении водно-электролитного баланса. Все количество растворов делят поровну для введения в каждый верхний дренаж. Если вытекающий из нижних дренажей диализат мутный, введение основного диализирующего раствора с 5 % раствором глюкозы продолжают, пока диализат не станет прозрачным. Затем переходят на проточно-капельный режим диализа, во время которого, наряду с дезинтоксикацией, обеспечивается насыщение организма антибиотиками, а также введение в брюшную полость веществ, предупреждающих спаечный процесс и лизирующих фибрин. При этом в течение 4 ч через верхние дренажи капельно вводят основной диализирующий раствор (2000 мл) с растворенными в нем 0,5 г канамицина и 0,5 г пентрексила или цепорина, кефзола или цефамизина с добавлением 0,75 мл гепарина. Два раза в сутки во время проточно-капельного режима диализа в брюшную полость вводят по 100 мг гидрокортизона и по 10 000 ЕД фибринолизина в сочетании с 25 мг химопсина. Это, наряду с введением гепарина, предупреждает спаечный процесс и способствует более эффективному очищению брюшной полости от фибрина. Такой же эффект достигается при добавлении к диализирующему раствору стрептазы. Проточно-капельный режим диализа не должен превышать 4 ч, так как затем наступает выраженный слипчивый фибринозный процесс с отграничением самих дренажей от остальных отделов брюшной полости. Поэтому через 4 ч вновь повторяют проточно-струйный режим в полном объеме и т. д. Регулярная смена режимов диализа предупреждает развитие спаечного процесса, отграничение самих дренажей, то есть обеспечивает возможность проведения диализа в течение необходимого времени. Систематические бактериологические исследования диализата в динамике через каждые 4 ч показали достаточно высокую эффективность санации брюшной полости: в первой порции диализата микрофлора обнаруживается в 88 % случаев, а спустя 24 ч — только в 29 %. Длительность диализа определяется индивидуально (от 1 до 3 сут), критерием ее является уменьшение интоксикации: прояснение сознания, исчезновение адинамии, снижение температуры тела, уменьшение частоты пульса, увлажнение языка, нормализация величин остаточного азота и мочевины в сыворотке крови. С окончанием диализа на все дренажи накладывают зажимы и в брюшную полость вводят на 15 мин 600—750 мл кислорода (по 120—150 мл в каждый дренаж). Этим достигается продувание дренажей и вытеснение жидкости, находящейся в брюшной полости. К тому же внутрибрюшные инсуффляции кислорода способствуют восстановлению моторной деятельности пищеварительного канала и оказывают бактерицидное действие. Такую процедуру с введением кислорода повторяют в день прекращения диализа 3—4 раза. Дренажи остаются в брюшной полости для подведения в нее антибиотиков и извлекаются только с прекращением выделений из них. Весьма существенным является то, что брюшной диализ сопровождается значительным дефицитом удаляемой из брюшной полости жидкости. При введении в полость живота 3—4 л жидкости в ней обычно остается не менее 500—800 мл диализата. Это приводит к резкому повышению давления в брюшной полости и выраженным циркуляторным расстройствам в ее органах. Клинически такая задержка жидкости проявляется нарастающими отеками нижних, а затем и верхних конечностей (к концу 2-х суток проведения брюшного диализа), что расценивается как проявление сердечно-сосудистой недостаточности вследствие значительного давления на диафрагму при проточном диализе. Добавление в таких случаях 2,5—5 % раствора глюкозы, повышающего осмотическое давление диализирующего раствора, способствует дегидратации организма. Кроме того, брюшной диализ ограничивает как двигательную активность больных, так и участие брюшной стенки в акте дыхания, что на фоне послеоперационных трахеобронхита, нарушения деятельности сердца и общей гемодинамики, изменений онкотического давления и КОС косвенно способствует возникновению пневмонии. Развитие пневмонии на фоне диализа обязывает к немедленному прекращению последнего. При наличии у больных пневмонии до операции прибегать к диализу не следует. Включение же в состав диализата гепарина, фибринолизина с целью отмывания брюшной полости от выпадающего фибрина, так как иначе диализ будет невозможен, может способствовать возникновению кровотечения из-за резких изменений в свертывающей системе крови за счет всасывания брюшиной гепарина и фибринолизина. Ставится вообще под сомнение целесообразность форсированного удаления фибрина из брюшной полости в первые дни после операции ввиду того, что фибрин является естественным средством, способствующим отграничению воспалительного процесса и заживлению ран. По-видимому, этим объясняется большой процент несостоятельности кишечных анастомозов при проведении диализа. По этой причине ряд авторов считают наложение кишечных анастомозов, а также ушивание ран полых органов абсолютными противопоказаниями к брюшному диализу. Брюшной диализ сопровождается также интенсивным раздражением рецепторов брюшины и вызывает ряд нежелательных рефлекторных реакций; в частности, введение очередной порции диализирующего раствора приводит к появлению у больного боли в животе, поэтому предварительно вводят в брюшную полость для обезболивания 250—300 мл 0,25 % раствора новокаина. Наконец, брюшной диализ не гарантирует от возникновения остаточных абсцессов в брюшной полости. Перечисленные недостатки брюшного диализа не могут полностью компенсироваться достоинствами этого метода. По этой причине показания к брюшному диализу в настоящее время пересматриваются. Ряд авторов высказывают мнение, что брюшной диализ вообще противопоказан при перитоните, другие же рекомендуют его применение только в терминальной стадии перитонита у лиц молодого возраста при отсутствии выраженных расстройств со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем. Таким образом, брюшной диализ при общем гнойном перитоните можно проводить только при соответствующем обеспечении его: непрерывном изучении клинико-лабораторных показателей (в том числе определения в диализате белка, ионов), наличии нужного количества белковых трансфузионных сред и большого количества основных диализирующих растворов, возможности направленной коррекции состава диализирующего раствора соответственно сдвигам в ионограмме и КОС. При отсутствии таких возможностей операция по поводу общего гнойного перитонита должна заканчиваться дренированием брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами для обеспечения оттока накапливающегося экссудата или только трубчатыми дренажами с целью промывания брюшной полости антибиотиками в сочетании с форсированным диурезом. Из этого следует, что рекомендовать брюшной диализ для широкой практики нельзя, так как он имеет больше противопоказаний, чем показаний. Другие методы дезинтоксикации и лечения перитонита. Накопленный клиницистами опыт показал, что, кроме брюшного диализа, весьма эффективным методом борьбы с интоксикацией является форсированный диурез, при котором происходит усиленное выделение азотистых соединений и других токсических метаболитов. Методики форсированного диуреза могут быть различными, однако обязательным является введение таких осмотических диуретиков, как маннитол, сорбит (из расчета 1—1,5 г/кг), в сочетании с 2,4% раствором эуфиллина (20мл), а также значительного количества жидкостей (от 3,5 до 5 л и более — доза определяется индивидуально) и в конце — лазикса по 2 мл внутривенно или внутримышечно. В результате удается получить устойчивый диурез (2,5—5л/сут), что снижает интоксикацию. Принципиально новым методом борьбы с интоксикацией при перитоните является временное наружное дренирование грудного протока. Отведение при этом в течение 4— 6 сут до 5—10 л лимфы устраняет интоксикацию, улучшает состояние больного. Так как лимфорея сопровождается большой потерей белка и других веществ, необходима их компенсация путем парентерального введения соответствующих количеств теряемых организмом компонентов. Использование при наружном дренировании грудного протока лимфосорбции (пропускание лимфы через катионобменную смолу или активированный уголь) позволяет вводить Повторно перфузионную жидкость в организм и тем самым избежать отрицательных сторон этого. Эффективным и перспективным методом дезинтоксикации организма при перитоните является гемосорбция. Накоплен опыт положительного эффекта гипербарической оксигенации в комплексе с другими мероприятиями для борьбы с интоксикацией, гипоксией, функциональной недостаточностью различных органов при перитоните. Нескольких сеансов такой терапии достаточно для выведения больного из угрожающего состояния. Положительное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы и других органов оказывает в комплексном лечении больных разлитым перитонитом лечебная абдоминальная гипотермия. Итак, лечение общего перитонита в поздних стадиях представляет сложную задачу. Лечение послеоперационного острого общего перитонита не может быть уделом только хирургов. Оно немыслимо без участия квалифицированного терапевта, реаниматолога-анестезиолога, усиленного штата среднего медперсонала, обученного принципам ухода за тяжелобольными, а также без систематического контроля основных функциональных и биохимических показателей. Следовательно, наиболее рациональное лечение больных с острым общим перитонитом возможно лишь в условиях достаточно оснащенных специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии. Список использованной литературы. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 Пособие по лапаротомии при распространенном перитоните: [Для хирургов, анестезиологов-реаниматологов] / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко; Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова, Новомоск. горбольница N 1. - 2-е изд. - М.: Б. и., 1992. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности: (Клинич. пособие для студентов, ординаторов-хирургов) / Ю. А. Давыдов, А. В. Волков; ... Клиника общ. хирургии. - Ярославль: ЯГМА, 1994. Перитонит: Учеб. пособие / А. И. Шугаев, И. В. Синицын. - СПб: СПбМАПО, 1999 Острый перитонит: (Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение) / А. А. Шалимов, В. И. Шапошников, М. П. Пинчук; Под общ. ред. А. А. Шалимова. - Киев: Наук. думка, 1981. Активная детоксикация при остром разлитом перитоните: (Пособие для врачей) / А. Л. Костюченко, К. Я. Гуревич, Н. А. Беляков; С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования, Междунар. ассоц. специалистов по эфферент. и физ.-хим. методам лечения в медицине. - СПб. : Ренкор, 1998 Распространенный перитонит: современные подходы и концепции : учебно-методическое пособие / Р. Д. Мустафин, Ю. В. Кучин, В. Е. Кутуков ; Астраханская гос. мед. акад. - Астрахань: Астраханская гос. мед. акад., 2007. Перитонит: инфуз. - трансфуз. и детоксикац. терапия / М. Д. Ханевич, Е. А. Селиванов, П. М. Староконь; Гос. ин-т усоверш. врачей М-ва обороны Рос. Федерации (Москва), Рос. науч. - исслед. ин-т гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург). - М.: МедЭкспертПресс, 2004 Острый гнойный перитонит / Ш. И. Каримов, А. А. Асраров. - Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1991. Перитонит у лиц пожилого и старческого возраста / Ш. И. Каримов, Р. М. Ахмедов. - Ташкент: Медицина, 1985 Ковалев М. М., Чепкий Л. П., Зарицкий Г. В. Комплексное лечение больных перитонитом.— К.: Здоровье.— 1981. Острый разлитой перитонит / Кауфман О. Я., Ростовщиков А. И., Струков А. И. и др.— М.: Медицина, 1987. Применение перитонеального диализа в неотложной хирургии / Шапошников Ю. Г., Мизанец М. М., Шемякин И. С. и др.//Хирургия — 1976. 1 2 |