Отказ от медицинского вмешательства в отношении опредененного вида медицинского вмешательства
 Скачать 32.5 Kb.
|
|
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕНЕННОГО ВИДА МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Я, _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) «______»____________________________года рождения, Проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________ При оказании мне медицинской помощи в МСЧ УрФУ, отказываюсь от предложенного мне вида медицинского вмешательства: от вакцинации против гриппа Медицинским работником_______________________________________________________ В доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства. _____________ _________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина) _____________ __________________________________________ «____» _____________г. |