|
|
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. Открытые повреждения костей и суставов открытые переломы
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ - Это переломы, при которых имеется рана в зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой.
- Могут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого развития травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса.
- Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком.
Первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как правило, худшим результатом. Вторично открытые переломы возникают при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами - повреждение тканей происходит «изнутри». Тяжесть открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ GUSTILO-ANDERSEN - Тип 1 - рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей; - внутренняя поверхность раны чистая; - травма кости простая с минимальным смещением.
- Тип 2 - рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей; - внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения); - перелом с умеренным смещением.
- Тип 3 следующие переломы автоматически попадают в третий тип классификации: - сегментный перелом со смещением; - диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента; - перелом с повреждением магистральных сосудов; - сильно загрязненные раны, или раны с заражением; - травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости.
- Тип 3а - рана более 10 см с размозженными мягкими тканями; - сильное загрязнение; - кость, как правило, прикрыта мягкими тканями.
- Тип 3b - рана более 10 см с размозженными мягкими тканями; - сильное загрязнение; - мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.
- Тип 3c - переломы с массивным повреждением сосудов, при котором требуется операция по их восстановлению для сохранения конечности.
Классификация открытых переломов костей (по С.С.Ткаченко, 1977) - По происхождению перелома
| - Первично-открытый перелом Первично-закрытый перелом
| | | | | | | | | | | - поперечный продольный косой
| - крупнооскольчатый мелкооскольча тый раздробленный
| | | - Верхняя, средняя, нижняя треть
| | | СХЕМА ОТКРЫТОГО ПЕРЕЛОМА Больная Г. доставлена в институт спустя 45 мин после травмы - подвернула ногу на улице. Проведено клиническое и рентгенологическое обследование, установлен диагноз: открытый перелом внутренней лодыжки и заднего края левой большеберцовой кости со смещением, вывих левой стопы кнаружи, оскольчатый перелом в н/3 левой малоберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза (код повреждения по классификации Weber - Danis 44 С 2.3) (рис. 2 а, б). - В ургентном порядке проведено оперативное вмешательство: первичная хирургическая обработка раны, открытое вправление стопы и внутренней лодыжки, открытое вправление заднего края большеберцовой кости, н/3 малоберцовой кости и металлоостеосинтез с применением винтов и спиц, восстановление передней межберцовой связки, фиксация дистального межберцового синдесмоза винтом и спицами, катетеризация нижней подчревной артерии.
- На контрольной рентгенограмме голеностопного сустава - достигнуто вправление отломков и стопы (рис. 2 в, г).
- Окончательная иммобилизация прекращена через пять недель, после чего продолжалась активно-пассивная лечебная физкультура для голеностопного сустава.
- Через 2,5 месяца разрешена полная нагрузка на поврежденную конечность. При контрольном осмотре спустя 7 месяцев после травмы (рис. 2 д, е), перед удалением металлоконструкций, конечность полностью опорна, амплитуда движений в голеностопном суставе 15/0/35°.
Огнестрельный перелом плечевой кости, осложненный остеомиелитом - остеосинтез перелома плечевой кости аппаратом Илизарова с монолокальным ее удлинением - Огнестрельный оскольчатый перелом н/3 правой плечевой кости. Госпитализирован через 1 неделю после ранения.
Оперирован: 1. Резекционная фистулсеквестрнекрэктомия огнестрельного перелома правой плечевой кости в н3 с удалением инородных тел, дренирование. 2. Остеосинтез перелома аппаратом Илизарова в спице-стержневой компановке с одномоментной компрессией отломков в аппарате и его стабилизацией. Послеоперационное укорочение конечности 4 см. Через 4 месяца оперирован повторно: 1. проведение 2х дополнительных стержней в аппарате Илизарова с удалением спицы в области нижнего полукольца аппарата. 2. Фистулнекрэктомия мягкотканного свищевого хода в ср3 правого плеча. 3. Остеотомия в3 правой плечевой кости с целью монолокального удлинения плечевой кости. Через 8 дней после операции начата дозированная дистракция плечевой кости в области остеотомии по 1 мм. в сутки. - Длина конечности полностью восстановлена через 1,5 месяца. Через 12 месяцев после начала лечения перелом сросся, регенерат в в3 плечевой кости созрел до костной плотности. Аппарат Илизарова демонтирован. Воспалительный процесс купирован.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ - При открытых переломах принято говорить на первом этапе о микробном загрязнении ран. Микробное загрязнение является следствием ранения, но развитие инфекции в ране не является неизбежной закономерностью. Развитие инфекционного осложнения раны обусловливается взаимодействием микроорганизмов с макроорганизмом после предварительного периода адаптации микроорганизма к новым условиям обитания.
- Возможность развития инфекционного осложнения раны зависит, прежде всего, от качества первичной хирургической обработки раны, числа микробных тел на единицу массы тканей (титр) оставшихся в ране, их вирулентности, профилактических мероприятий и экспозиции (т.е. времени, прошедшего между травмой и первичной хирургической обработкой раны).
- Известно, ЧТО ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ РАЗВИВАЮТСЯ, ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ, В МЕРТВЫХ И ОМЕРТВЕВАЮЩИХ ТКАНЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОСТОЯНИИ НЕКРОБИОЗА. Рана с большим количеством таких тканей представляет из себя благоприятную среду для развития инфекционных осложнений, среди которых наиболее опасными являются анаэробная инфекция и нагноение, осложняющее течение раны на 3-4 сутки после повреждения.
- Т.о., наличие микробов в ране свидетельствует о микробном загрязнении, об инфекции можно говорить лишь тогда, когда в ране возник инфекционный процесс.
- Из сказанного выше вытекает та роль, которая принадлежит своевременной и качественной первичной хирургической обработке раны.
- Первичная хирургическая обработка раны - это первое по счету хирургическое вмешательство на ране, выполненное по первичным показаниям. Различают: раннюю первичную хирургическую обработку раны (до 24 часов с момента повреждения, ранения ), позднюю - позже 24 часов. При условии, если рана обколота антибиотиками, то до 48 часов с момента ранения первичную хирургическую обработку считают отсроченной и выполняют по принципам ранней (используют при большом количестве поступивших или при тяжелом состоянии пострадавшего, препятствующим приведению ранней первичной хирургической обработки в полном объеме.
- Этапы первичной хирургической обработки раны (в т.ч. открытого перелома):
- рассечение раны,
- иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных отломков, не связанных с мягкими тканями, удаление инородных тел;
- вскрытие карманов, дренирование (в т.ч. активное);
- реконструкция.
- Следующим ответственным моментом в хирургической тактике следует считать закрытие раны.
- Первичный хирургический шов накладывается лишь при следующих условиях:
- Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны.
- Хорошее состояние раненного.
- Отсутствие признаков начинающегося инфекционного осложнения раны,
- Раннее профилактическое применение антибиотиков (термин неоднозначный, дискутабельный).
- Возможность ежедневного наблюдения за пострадавшим до снятия швов квалифицированным хирургом.
- Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи.
- Реконструкция включает в себя ряд понятий:
- отношение к ране,
- отношение к поврежденным нервам, сосудам, сухожилиям;
- отношение к остеосинтезу,
- возможности реплантации конечности в случае ее отрыва.
- В настоящее время при открытых переломах приоритет следует отдать внеочаговому остеосинтезу стержневыми, спицевыми или спице-стержневыми аппаратами.
- Фиксация гипсовой повязкой на современном этапе не может считаться современной, но может быть использована при отсутствии условий для применения более современной тактики.
- Скелетное вытяжение остается на вооружении современного хирурга.
- Чрезочаговый остеосинтез (накостный, интрамедуллярный) спорен. Единого мнения в отношении его применения нет. У нас выполнена работа М.Ш.Сабирова по переломам голени. При чрезочаговом остеосинтезе голени опасность инфекционных осложнен ий возрастала в 7-8 раз.
- При остеосинтезе открытого перелома приобретают особое значение принципы АО-INTERNATIONAL В ОТНОШЕНИИ СТАБИЛЬНОСТИ.
- По Г.А. Илизарову "инфекция сгорает в огне компрессии" (правильнее -стабильного остеосинтеза).
Открытые повреждения суставов. - Характерно наличие раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с внешней средой. Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникающие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушибленно-рваные и т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы, сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид открытых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.
СИМПТОМЫ - В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется синовиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира (костный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая симптоматика. Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения суставных концов ясен уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно об- ращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровождающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура в положении сгибания.
Неотложная помощь. - Производят туалет раны, накладывают стерильную по- вязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоковая терапия. Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем обращении и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение. Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае задержки госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одежды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное шинирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу подушки.
- Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по 0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
- При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 раза в сутки), проводят пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой
Минно-взрывная травма - В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это огнестрельная сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома.
- Исходя из клинико-морфологических особенностей все многообразие вариантов минно-взрывных травм может быть сведено в две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений:
- Минно-взрывные ранения —результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. Минно-взрывные ранения наиболее часто возникают при подрывах на противопехотных минах, близких или контактных взрывах других боеприпасов взрывного действия (гранат, запалов и т.п.)
- Непроникающие ранения черепа, позвоночника, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков в дифференциальной диагностике и оказании помощи. Это касается и непроникающих ранений груди, живота, таза. Тяжелую группу составляют ранения с повреждением органов забрюшинного пространства. Диагностика их сложна, оперативные вмешательства травматичны и требуют высокой квалификации хирурга.
- Значительную группу составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. При этом множественные ранения конечностей часто сопровождаются повреждениями магистральных сосудов и нервных стволов. Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.
- Проникающие взрывные ранения являются более тяжелыми (ранения черепа, позвоночника, груди, живота, торакоабдоминальные, таза, суставов, органов зрения, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области). Все они требуют оперативного вмешательства, как правило, по неотложным показаниям. Проникающие ранения часто сопровождаются тяжелым шоком, значительной кровопотерей и повреждениями внутренних органов (ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разрывы паренхиматозных и полых органов). Они могут сочетаться также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет состояние раненого.
- 2. Минно-взрывные повреждения — боевая сочетанная травма, возникающая у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники. Под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает импульс взрывной (сейсмической) волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом.
- Такие повреждения имеют сходство с множественной политравмой мирного времени. Однако этиологический фактор огнестрельного взрывного характера существенно отличает взрывную травму от травмы мирного времени. Характер действия ударной волны при взрыве фугасной мины отличается направленностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей.
- Травмы черепа и спинного мозга характеризуются широким диапазоном различных повреждений как мягких тканей костей, так и головного, спинного мозга (сотрясение, ушибы, сдавления и разрушения мозга). Отмечены тяжелые травмы органа зрения (ушибы, проникающие и непроникающие ранения вплоть до значительного или полного разрушения глазного яблока).
- Травмы челюстно-лицевой области и ЛОР-органов сопровождаются переломами костей и значительными разрушениями мягких тканей. Кроме того, часто наблюдаются акустическая и баротравма.
- Травмы груди, живота и таза отличаются значительной тяжестью вследствие повреждения жизненно-важных органов (сердце, легкие, паренхиматозные и полые органы). При этом возникают различные степени повреждения — от ушибов до разрывов, разрушений и полного отрыва органов, сопровождающиеся внутренним кровотечением и тяжелым шоком.
- Нередки повреждения магистральных сосудов по типу ушиба с последующим тромбозом, ранения их обломками костей или вторичными снарядами с образованием межмышечной гематомы, а в некоторых случаях — возникновение значительного наружного кровотечения.
- Наряду с сосудами повреждаются нервные стволы — ушиб, сдавление, ранение или полный перерыв.
- Повреждения костей характеризуются, как правило, закрытыми переломами, с захватом нескольких сегментов и с одновременным повреждением сосудов, нервов и мягких тканей.
- Нередко встречаются травмы наружных половых органов (ссадины, гематомы, ушибы, раны полового члена и мошонки, часто с повреждениями яичек вплоть до их полного разрушения).
- Травма мягких тканей чаще бывает легкой, однако, обширные повреждения мышц нескольких сегментов значительно утяжеляют состояние пострадавшего. Нередко степень разрушения мягких тканей определяет судьбу конечности в большей мере, чем перелом кости или повреждение сосуда, нерва.
- Из всех перечисленных травм каждая в отдельности может быть не такой тяжелой, но при их сочетании проявляется синдром взаимного отягощения.
- При взрывных травмах не исключается развитие синдрома длительного сдавления, который, в связи с обширными и сочетанными повреждениями, нередко протекает в тяжелой форме.
- Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести (наружное и внутреннее кровотечение). Выделено 4 степени кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдалась у лиц с проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных переломах костей таза.
- Обширные травмы в сочетании с кровопотерей сопровождаются, как правило, травматическим шоком различной степени тяжести. Сочетание открытых и закрытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей заметно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Возможно сочетание этого вида травмы с проникающим повреждением органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР - органов, а также наружных половых органов. Почти всегда отмечался шок II - III степени или состояние при поступлении расценивалось как терминальное. Нередко взрывные поражения сопровождались различными психическими расстройствами в виде реактивных состояний—невротическими реакциями или реактивными психозами. Последние могут быть кратковременными или затяжными.
- При выборе объема и характера хирургического вмешательства у пострадавших с МВТ принципиальное значение приобретают знания хирургической анатомии возникающих ранений и повреждений, закономерностей формирования у раненых местных, сегментарных и общих морфофункциональных нарушений.
Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме - Минно-взрывная травма относится к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии и травм мирного времени. Особые механизмы ее возникновения обуславливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто – с полным разрушением или отрывом одного и даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов груди, живота, головы. Именно для таких ранений типичны крайние степени травматического шока, наиболее высокая частота острой массивной кровопотери, полиорганная недостаточность.
- Тяжесть клинического течения минных поражений в остром периоде травмы усугубляется частым развитием ранних и поздних осложнений, включая самые опасные виды общей и местной хирургической инфекции, Эти и другие особенности, в том числе выявленные учеными Российской военно-медицинской академии в результате специально проведенных комплексных клинико-морфологических и экспериментальных исследований с натурным моделированием различных видов минных повреждений человека, дают все основания выделить взрывную травму и ее наиболее частую разновидность — минно-взрывную — в самостоятельный вид боевой хирургической патологии.
СПАСИБО |
|
|
Скачать 2.25 Mb.