реферат огнестрел. Открытые повреждения скелета, огнестрельные раны
 Скачать 31.21 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ДПО Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Воротников А.А. Реферат на тему: Открытые повреждения скелета, огнестрельные раны. Выполнила: студентка 5 курса 509 б группы лечебного факультета Рабаданова Патимат Халимбековна Проверил: ассистент кафедры Коновалов Евгений Александрович Ставрополь, 2020 Содержание Открытые переломы костей. Классификация Клиника Диагностика Лечение Огнестрельные раны. Открытые переломы Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Последние переломы называются открытыми непроникающими. Принципиальное отличие открытого перелома от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков. При открытых непроникающих переломах эта опасность меньше, но она существует, так как воспалительный процесс в мягких тканях может распространиться вглубь до зоны перелома. В зависимости от времени и механизма возникновения различают следующие виды открытых переломов: — первично-открытые, при которых целость кожи н подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы вызвавшей перелом, т.е. рана мягких тканей и перелом кости возникают одновременно; — вторично-открытые, которые образуются вследствие повреждения мягких тканей и нарушения целости кожи концами костных отломков изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого перелома. На течение открытых переломов оказывают влияние как местные, так и общие факторы. Местные факторы: □ размеры раны мягких тканей; □ количество нежизнеспособных тканей; □ степень микробного загрязнения; □ степень повреждения костной ткани (характер линии излома); □ степень нарушения кровоснабжения травмированной области; Общие факторы: □ шок и кровопотеря; □ возраст, □ тяжелые сопутствующие заболевания; □ моральное состояние. Степень тяжести и прогноз открытых переломов определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем открытые переломы с рубленными или колотыми ранами необходимо помнить, что при открытых переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кож ной раны. При открытых переломах травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей! Классификация открытых переломов Основными критериями в классификации открытых переломов (ОП) являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности. По механогенезу травмы открытые переломы разделяют на: первично- и вторично открытые. По виду повреждения выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные). В 1967 году А .В. Капланом и ОН.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени (таблица 3). В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны: I. рана размером до 1,5 см; И. от 2 до 9 см III. от 10 см и более; IV. дефект кожных покровов на большом протяжении. Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей: А -повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания; Б • повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах). При открытых переломах типа IA, НА, IIIA все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после травмы удовлетворительное. Открытые переломы типа 1Б, ПБ, ШБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмировангных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - средней тяжести, как исключение - тяжелое. Открытые переломы типа IB, ИВ, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок. Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждения имеются прямые показания к первичной ампутации конечности. Диагностика открытых переломов Диагностика открытого перелома проводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования. В тяжелых случаях, если пациент не доступен продуктивному контакту из-за отсутствия сознания, максимум информации необходимо получить от родственников, свидетелей происшествия, медицинского персонала, оказывавшего первую помощь. В диагностике открытого перелома выделяют следующие клинические признаки: □ болезненность при пальпации; □ наличие раны с выступающими в нее костными отломками; □ деформация конечности; □ патологическая подвижность на уровне перелома; □ крепитация костных отломков; Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата. О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по капиллярному пульсу. Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности. Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны, степени разрушения и отслойки мягких тканей. Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома мы можем сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз. Лечение открытых переломов Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач: 1. Предупреждение развития инфекции; 2. Устранение смещения и обеспечение неподвижности отломков; 3. Сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом; 4. Создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков; 5. Как можно более раннее восстановление функции конечности. На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, введение обезболивающих средств, наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости - первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия. На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика открытых переломов. Кроме этого проводят новокаиновыс блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию. Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактику инфекционных осложнений, восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции. Основными задачами хирургической обработки открытого перелома являются: □ очищение раны от инородных тел и загрязнения; □ удаление свободно лежащих мелких костных отломков; □ иссечение нежизнеспособных тканей; □ закрытие раны и превращение открытого перелома в закрытый. Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более. Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть: □ травматический шок; □ массивная кровопотеря; □ повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям. ПХО при открытых переломах включает следующие этапы: □ механическая очистка раны; □ рассечение раны; □ обильное промывание костной раны; □ иссечение мертвых тканей; □ фиксация костных отломков; □ гемостаз по ходу операции; □ дренирование; □ ушивание раны. Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной. Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса. Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует четкому выявлению нежизнеспособных тканей. Важным элементом хирургической обработки раны является широкое рассечение тканей, что позволяет провести полноценную ревизию раны и места перелома. При ревизии раны необходимо удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса. Одним из основных этапов операции является иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей. Кожу иссекают только явно нежизнеспособную, избегая образования больших дефектов, создающих проблемы при закрытии раны. Подкожно-жировую клетчатку иссекают широко, а на отслоенных кожных лоскутах ее удаляют полностью, т.к. в противном случае она некротизируется, а вместе с нею гибнет и кожный лоскут. Апоневроз и фасции не только иссекают в области раны, но и Z-об разно рассекают на значительном расстоянии для предупреждения сдавления подлежащих мышц посгравматическим отеком. Мышцы иссекают только нежизнеспособные. Такие мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и обычной окраски, при рассечении не кровоточат, при механическом раздражении не сокращаются. Большое значение для заживления открытого перелома и последующей функции конечности играет обработка костной раны, особенно в случаях оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его. Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. Крупные отломки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с отломком мягкие ткани и надкостницу. После механической очистки отломки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена выполнением остеосинтеза или другими способами фиксации отломков. Первичный погруженный остеосинтез применяют тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погруженого остеосинтеза необходимо воздержаться! Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях открытых переломов в настоящее время является внеочаговый остеосинтез Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома. Поврежденные артерии среднего и мелкого калибра лигируются. При повреждениях магистральных артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосудистая пластика. В случае сочетания открытого перелома с повреждением нерва края последнего сшивают, накладывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых открытых переломах с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться. Поврежденные сухожилия при открытых переломах сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться. При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы. Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны. ПХО открытого перелома завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются: □ первичный ранний (24 ч); □ первичный отсроченный (3*6сутки); □ вторичный ранний (до 12-14 суток); □ вторичный поздний (через 2 недели). После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый. Первичный шов противопоказан: □ когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки; □ при обширных размозженных ранах; □ при плохой васкуляризации тканей; Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обнаженными сухожилия, капсула сустава, сосуды, нервы, кость применяется кожная пластика. Различают: свободную пластику; пластику местными тканями и пластику перемещением кожного лоскута с отдаленных участков тела (несвободная кожная пластика). Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови. Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. Огнестрельная рана Огнестрельное ранение — частный вид боевой хирургической травмы, возникающий при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Независимо от вида повреждения, человека, получившего боевую хирургическую травму, называют раненым. Классификация • По виду ранящего снаряда: Пулевые, Осколочные, Минно-взрывные. • По количеству и локализации: Изолированные, Множественные, Сочетанные • По тяжести: Лѐгкие, Средней тяжести, Тяжѐлые, Крайне тяжѐлые Следует дифференцировать отдельные понятия боевой хирургической травмы: минно-взрывное ранение и минно-взрывная травма •• Минно-взрывное ранение (МВР) — результат непосредственного воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения ударной волной, сопровождающийся разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей •• Минно-взрывная травма — экранированное повреждение, возникающее при воздействии основных поражающих факторов взрыва на организм человека, находящегося в укрытии (днище бронированной техники, корабля и пр.) • Ранение, вызванное одним ранящим элементом в пределах одной анатомической области, является изолированным • Ранение, вызванное несколькими ранящими элементами в пределах одной анатомической области, называют множественным • Ранение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности), называют сочетанным. Раневая баллистика и морфология • В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесѐнные низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны. • Морфологический субстрат огнестрельного ранения — огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны •• зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР) •• зона первичного некроза •• зона вторичного некроза (ранее — молекулярного сотрясения). • Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения. • Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции. Клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь). Лечение. Повреждения конкретных органов лечат по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно- лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.). Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляют по схемам военно-полевой хирургии. Основной элемент местного лечения огнестрельной раны — хирургическая обработка раны. • Хирургической обработкой называют хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трѐх основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляют ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной •• Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведѐнное по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения •• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространѐнные осложнения — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. • Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны. • Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу). • Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия. Список литературы 1. Травматология и ортопедия. Г.М. Кавалевский, Л.Л., Силин, А.В. Гаркави, М., «Академия», 2008г. 2. Травматология. Национальное руководство. Котельников Г.П., Миронов С.П., ГЭОТАР – Медиа, 2008г. 3. Ортопедия. Национальное руководство. Миронов С.П., Котельников Г.П., ГЭОТАР – Медиа., 2011г, |