Ответы. Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
Скачать 1.28 Mb.
|
а) способ Вирхова (метод "раскрытой книги"): мозг укладывается полушариями кверху; раздвигаются полушария, по краю одного из них на глубину 1,5-2 см рассекается мозолистое тело, таким образом открывая боковой желудочек. Проводится разрез от боковых желудочков кпереди и кзади, вскрывая передний и задние рога желудочков. Последующими разрезами от лобной доли к затылочной по дуге параллельно поверхности полушария вскрывается вещество мозга. Плоскость каждого последующего разреза перпендикулярна плоскости предыдущего. Разрезы проводятся, не пересекая вещество мозга под мягкой мозговой оболочкой, таким образом полученные фрагменты позволяют восстановить форму мозга. Аналогично вскрывается второе полушарие, после чего рассеченный головной мозг напоминает раскрытую книгу. Затем параллельно столу пересекается мозолистое тело, таким образом открываются третий желудочек и шишковидная железа (эпифиз). Приподымается задняя часть мозга, кончиком ножа проводится разрез между полушариями мозжечка, открывая четвертый желудочек. Через всю толщу вещества рассекается каждое полушарие мозжечка. Сверху вниз рассекается основание мозга и характеризуются его структуры. Затем мозг переворачивается основанием кверху, поперечными разрезами изучается мост. б) способ Флексига:мозг укладывается полушариями кверху. От лобных долей к затылочным он рассекается параллельно столу на высоте около 3-5 см от основания, получая верхнюю и нижнюю половины мозга. В затылочных долях окончание разреза несколько приподымается вверх, чтобы не пересечь мозжечок, который исследуется но способу Вирхова. При необходимости детального исследования отдельных структур полушарий проводятся дополнительные разрезы. в) способ Фишера:мозг укладывается полушариями кверху. Разрезы проводятся во фронтальной плоскости сверху вниз до основания мозга. При исследовании мозга должны быть охарактеризованы четкость границы между серым и белым веществом, наличие, характер и количество жидкости в желудочках, особенности сосудистых сплетений и эпендимы желудочков, анатомические особенности структур вещества, какие-либо выявленные патологические изменения (кровоизлияния, инфаркты, кисты и др.) с указанием их локализации в пределах полушарий, долей и поверхностных анатомических структур. В отдельных случаях, когда вещество мозга распадается на секционном ноже (при инфарктах, черепно-мозговых травмах, опухолях и др.), для уплотнения вещества и последующего более детального его изучения после проведения нескольких разрезов по способу Вирхова го-лонной мозг может быть помещен в 5-10%-ный раствор формалина на одни-двое суток. 17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика. Причины возникновения воздушной эмболии сердца: травмы крупных сосудов и медицинские манипуляции на них, криминальные аборты, интенсивная тампонада матки в атоническом послеродовом периоде, искуственный пневмоторакс. Проба на воздушную эмболию правых отделов сердца: до извлечения органокомплекса производится линейный разрез сердечной сорочки длиной 3-4 см, края разреза помощником приподымаются пинцетами, в полость сердечной сорочки заливается вода, ниже уровня воды прокалываются правые отделы сердца - наличие пузырей свидетельствует о воздушной эмболии. Причины пневмоторакса: а) спонтанного: нарушение целости легочной ткани, происходящее при некоторых заболеваниях легких (при буллезной эмфиземе во время кашля или физических упражнений, туберкулезе, раке). б) травматического: операции на грудной клетке, проникающее ранение грудной клетки, огнестрельное или ножевое, врачебные манипуляции с целью удаления инородного тела или взятия образца легочной ткани на анализ. Проба на пневмоторакс: кожа на груди, до вскрытия брюшной полости, до средне-подмышечной линии отсепаровывается в виде карманов, заливается в образовавшиеся карманы вода, ниже ее уровня прокалывается межреберный промежуток: пузыри, выходящие из прокола, свидетельствуют о наличии газа в грудной полости. Также для определения пневмоторакса можно проколоть межреберные промежутки толстой инъекционной иглой, канюля которой смочена слюной либо мыльным раствором, - о наличии газа будут свидетельствовать появляющиеся пузыри. При проведении проб на пневмоторакс и воздушную эмболию правых отделов сердца необходимо учитывать возможность образования газов в результате гниения трупа: пробы информативны только в случаях недавней смерти, когда процессы гниения не проявляются. 18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы. Разделение трупов на части (расчленение) возможно при различных видах травм: железнодорожной, авиационной, при взрывах и т. д. Нередко встречаются криминальные расчленения или расчленение трупов в целях каннибализма. Для проведения СМЭ может быть доставлен труп целиком либо его отдельные части. В случаях когда доставлены не все фрагменты расчлененного тела, имеющиеся объекты сохраняются в холодильнике либо в растворе формалина, причем до фиксации в нем часть тканей должна быть отобрана для судебно-биологического исследования. Дополнительно к вопросам, которые ставятся на разрешение при СМЭ трупа, при исследовании расчлененного трупа необходимо решить: 1. Являются ли все представленные объекты частями тела человека либо происходят от животного? - исследуют видовые морфологические отличия тканей (костей, особенности кожи, строение волос и др.), серологически определяют видоспецифичные белки. 2. Вследствие чего, каким предметом, орудием, оружием произведено расчленение трупа? Каковы особенности расчленения трупа? Установить вследствие чего и чем произведено расчленение можно по характеру повреждений тканей вокруг мест расчленения (специфические особенности будут при расчленении колесами железнодорожного транспорта - полосы давления, обтирания, загрязнение смазочными материалами и др.). В случаях криминального расчленения по его некоторым особенностям возможно предположительно высказаться о ситуационных свойствах совершенного преступления и личностных особенностях преступника. 3. Каков пол, возраст, рост, телосложение и анатомические особенности погибшего? Являются ли предоставленные фрагменты частями тела конкретного индивидуума? - пол может быть установлен по костям (особенно значимы кости таза), лабораторными методами (определение полоспецифических локусов ДНК), судебно-цитологическим определением полового хроматина в клетках при сохранности мягких тканей . Возраст может быть предположительно установлен по внешним возрастным особенностям фрагментов тела, по их антропометрическим показателям, а также по возрастным характеристикам костей и зубов. Рост, телосложение, степень упитанности и анатомические особенности определяются по антропометрическим показателям представленных отдельных фрагментов трупа, толщине подкожно-жировой клетчатки на таких фрагментах, особенностям и отклонениям нормального анатомического строения отдельных частей тела. Установление возраста, пола, роста, телосложения, питания, анатомических особенностей погибшего по показателям его отдельных частей позволяет решать вопрос о том, являются ли предоставленные фрагменты частями тела конкретного индивидуума. Помимо этого, если в числе представленных объектов имеются пальцы рук, то необходимо их обязательное дактилоскопирование. Когда имеются лишь челюсти погибшего или его голова с измененными чертами лица (вследствие разложения, повреждения насекомыми и др.), является обязательным детальное исследование стоматологического статуса - личность может быть установлена по протезам, наличию зубов, особенностям пломбировки и распространенности кариозного процесса. Для идентификации имеют значение следы перенесенных заболеваний и травм (костные мозоли, шрамы), другие индивидуализирующие признаки (родинки, бородавки, татуировки). Эффективно идентифицировать погибшего по отдельным частям возможно с помощью судебно-медицинских лабораторных методов (если имеется лишь голова со значительно измененными чертами лица, возможно проведение фотосовмещения черепа такой головы с прижизненной фотографией пропавшего человека). 4. Являются ли предоставленные фрагменты частями одного либо нескольких трупов? - при этом требуется сопоставление представленных частей: когда удается "собрать" труп целиком или частично, СМЭ имеет возможность высказаться, что представленные объекты происходят от одного погибшего. В некоторых случаях для сопоставления объектов имеют значение сохранившиеся на частях расчлененного трупа элементы одежды. Важнейшую роль играет проведение лабораторных исследований - установление серологических характеристик (групп крови) тканей и их генетических характеристик позволяет однозначно решать вопрос о происхождении частей тела от одного либо нескольких индивидуумов. Таким образом, при проведении СМЭ расчлененных трупов необходимо: 1) распознать представленные части тела, систематизировать их, реконструировать тело, определить недостающие части; 2) подробно и документально зарегистрировать повреждения и их особенности, в том числе в местах расчленения; 3) изъять материал для лабораторных исследований; 4) сохранить расчлененные фрагменты тела. Особенностью проведения СМЭ трупов неизвестных лиц является обязательное проведение идентификационных исследований: 1) подробно изучается одежда, отмечается ее индивидуализирующие признаки: этикетки, надписи, другие особенности (если есть), указывающие на профессиональную, религиозную, национальную принадлежность 2) труп фотографируется согласно правилам судебной фотографии 3) подробно регистрируется стоматологический статус: коронки, отсутствующие зубы, пломбы и их особенности, кариозный процесс в отдельных зубах 4) составляется словесный портрет - унифицированными терминами описывается внешность человека, подробно указываются наличие татуировок и их содержание, шрамы, родинки и др. 5) определяются антропометрические данные: рост, окружность головы (размер головного убора), наибольшие окружности шеи, грудной клетки, живота, длина ступней (размер обуви) 6) изымается кровь (для установления групповой принадлежности, проведения судебно-генетических исследований), волосы; 7) дактилоскопируется труп. При повреждениях на лице и изменениях его черт при гниении до фотографирования проводится реставрация. Повреждения (с предварительным описанием и фотографированием) маскируются путем ушивания ран, применения крема, пудры и др. С помощью проколов и небольших разрезов удаляют из подкожной клетчатки лица гнилостные газы. В случаях западания глазных яблок они инфильтрируются смесью спирта и глицерина. На лицо могут быть наложены косметические средства. Конечной целью всех манипуляций является придание лицу максимально "прижизненного" вида. 19. Особенности СМЭ трупов плодов, новорожденных и детей грудного периода, разрешаемые вопросы. Поводы для СМЭ: подозрение на насильственную смерть (т.е. обнаружение трупа неизвестного новорожденного); заявление, что женщина родила дома или в другом месте мертворожденного ребенка, или он умер вскоре после родов; другие случаи, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их при неясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильственную смерть. СМЭ трупов новорожденных имеет характерные особенности, которые определяются спецификой физиологии и морфологии (новорожденность, зрелость, доношенность, жизнеспособность и др.- см. ниже), так и своеобразием разрешаемых вопросов: 1) является ли младенец новорожденным? 2) является ли младенец доношенным? 3) является ли младенец зрелым? 4) какова продолжительность внутриутробной жизни? 5) являлся ли младенец жизнеспособным? 6) родился младенец живым или мертвым? 7) какова продолжительность внеутробной жизни? 8) был ли за новорожденным надлежащий уход? 9) какова причина смерти новорожденного? 20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных. Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка. Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульсацию пуповины, движения мускулатуры. Мертворождение - смерть продукта зачатия до наступившего его полного изгнания или извлечения из организма матери. Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первыми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишечный тракт (проба Бреслау). Проба Галена - проводятся путем погружения обеих легких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опускаются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каждой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при наличии в них воздуха выделяются пузырьки. Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фрагменты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при наличии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными. Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неинформационны при проведении искусственного дыхания мертворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д. Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследование: в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпителий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или расправлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластические волокна извитые, расположены беспорядочно в виде толстых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звездчатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко различимыми просветами; межальвеолярные перегородки тонкие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикулярные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвеолах, чего не бывает в легких мертворожденных. Пробы Галена и Бреслау положительны после проведения реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменениях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое исследование легких в таких случаях позволяет четко определить факт мертворождения: при проведении искусственного дыхания мертворожденному альвеолы в основном спавшиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференцируется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках. Дополнительную информацию могут предоставить гистологическое исследование других тканей, а также рентгенологический, биохимический и другие методы: при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших детей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и кишечника; определение процентного содержания альбуминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения. 21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство». Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сутками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указывающих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсутствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недавних родов (фактически несколько первых суток жизни). Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) следы мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) отсутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателектазы легких. Трупом новорожденного не следует считать младенца, погибшего внутриутробно либо во время родов (не дышавшего) — в таких случаях уместно использовать термин "труп плода". Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель — выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель. Зрелость - оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ребенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели соответствуют более ранним срокам внутриутробного развития. Показатели, определяющие зрелость: 1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г. 2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см. 3) внутренние органы имеют массу, соответствующую сроку гистации 4) эластичная кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах 5) на голове достаточно густые волосы длиной более 1 см 6) пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением 7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног. 8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые. Несоответствие каких-либо из указанных показателей у доношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость. |