ХС. Ответы к задаче 1
 Скачать 30.24 Kb.
|
|
Ответы к задаче № 1 1. У данной пациентки развился гипертонический криз (ГК). 2. Ввиду явности симптоматики ДД не представляет собой особых затруднений. 3. Из-за резкого подъёма АД следует исключить лишь тиреотоксический криз, при котором отмечается проливной пот, резкий подъём агрессии, который может смениться полной апатией. АД при этом менее критично, в отличие от ГК. 4,5. Первым делом отложить удаление зуба. Второе: уложить больную, приподняв головную часть кресла. Третье: ввести в/в 10 мл 10% раствора хлорида кальция, в/м не менее 2 мл папаверина с дибазолом. Четвёртое: постоянно контролировать АД. После снижения АД зуб возможно удалить. Кровотечение из лунки при этом может быть обильным, но в целом благоприятно сказывается на стабилизации АД. Отпускать больную при этом можно только в том случае, когда образуется сформированный тромб в лунке удалённого зуба. Предупредить о строгом соблюдении всех рекомендаций врача! 6. Кроме ГК к общим осложнениям при исполнении анестезии могут быть: обморок, коллапс, аллергические реакции, анафилактический шок. 7. Перед ОУЗ у больных в возрасте старше 45 лет необходимо в деталях выяснить наличие сопутствующих заболеваний и их характер. У гиперстеников с излишним весом необходимо измерить АД до анестезии. При его повышенном уровне – дача гипотензивных препаратов, контроль АД, отказ от плановой ОУЗ. Ответы к задаче № 2. Диагноз: острый травматический артрит левого ВНЧС. 2. ВНЧС имеет инконгруэнтные поверхности, для возмещения чего существует межсуставной диск, состоящий из фиброзных хрящевых элементов. Кроме того, суставные поверхности покрыты нежным волокнистым хрящом, который легко травмируется при трении о суставной бугорок (а это происходит постоянно при привычном переднем вывихе). ВНЧС имеет не одну или две, а три степени свободы движения в трёх плоскостях, что делает его уникальным. Сустав обладает не очень мощным внесуставным связочным аппаратом, что негативно сказывается на его «прочности». 3. В основе заболевания – травма, приводящая к резкому отёку внутрисуставных структур, затруднению функции сустава, кровоизлиянию в полость сустава (гемартрозу). Как следствие: боль в ВНЧС, тугоподвижность, отёк периартикулярных тканей 4. ДД провести нетрудно, т.к. в анамнезе есть чёткая зависимость заболевания и имевшей место травмы. 5. Лечение следует осуществлять с такой последовательности: -- обеспечение неподвижности ВНЧС в течение 2 недель; -- назначение антигистаминных препаратов; -- назначение анальгетиков; -- через неделю после травмы МВ-терапию, ГНЛ; -- с первого дня: жидкая или мягкая пища (до 2 недель). 6. Необходимо объяснить больному необходимость неукоснительного выполнения всех назначений, даже в том случае, если наступит улучшение состояния в ближайшие трое суток. 7. Прогноз при выполнении всех назначений врача и соблюдении правил поведения больным – благоприятный. В противном случае возможно возникновение хронического артрозо-артрита. Ответы к задаче № 3 1. Радикулярная киста верхней челюсти от 12 и 13 зубов. 2. Лечение должно заключаться в полном удалении кисты (операция цистэктомии). Перед операцией в обязательном порядке депульпировать включённые в кисту зубы и запломбировать их за верхушку. 3,4. Для адекватного обезболивания следует использовать двустороннюю инфраорбитальную анестезию в сочетании с инцизивной анестезией. Предпочтительно использовать карпульные анестетики амидного ряда с вазоконстрикторами, но не более 4 карпул. 5. При данной кисте небольших размеров кроме цистэктомии одномоментно следует выполнить ампутацию верхушек 12 и 13 зубов, чтобы радикально убрать всю оболочку. Это предупредит развитие рецидива. 6. После операции для предупреждения нагноения остаточной костной полости, необходимо назначить антибиотики (в рациональных дозах), сульфамиды, антигистамины, анальгетики. Важно: назначение особого вида мягкого питания (не путать с диетой!), тщательное соблюдение гигиены полости рта вплоть до удаления швов. Не использовать быстро резорбируемые шовные материалы! 7. В качестве остеостимуляторов при восполнении костного дефекта возможно использование пасты из антибиотика в сочетании с кровью, гемостатическую губку, гидроксилапатит и его производные, коллаген и его производные, лиофилизированную аллокостную щебёнку. Ответы к задаче № 5 1.Хронический гранулематозный периодонтит 35 зуба в стадии обострения. 2. При наличии сопутствующих заболеваний у пациентов всегда отмечается снижение уровня напряжённости иммунитета. В этой связи даже незначительное переохлаждение может провоцировать у них обострение одонтогенных воспалительных хронических заболеваний. 3. Так как корневой канал 35 зуба запломбирован некачественно, в первую очередь необходимо его вскрыть и попытаться запломбировать слегка за верхушку. Если возникнет обострение – погасить его и впоследствии прибегнуть к ампутации верхушки корня 35 зуба. Закончить лечение изготовлением искусственной коронки. В том случае, если перелечить зуб не удастся, его следует удалить. 4. При удалении 35 зуба следует воспользоваться любой проводниковой анестезией, выключающей нижнелуночковый нерв (торусальная, мандибулярная в любой модификации). 5,6. Положение врача: спереди-справа от пациента, удаляемый зуб – на уровне локтевого сустава врача (или ниже). Щипцы следует взять клювовидные несходящиеся со средней ширины щёчками. Вывихивать 35 зуб можно ротационными движениями в сочетании с люксационными. Левой рукой врач охватывает тело НЧ, подстраховывая ВНЧС от травм и большим пальцем оттесняя щеку и угол рта, обеспечивая себе хороший обзор зоны манипуляции. 7. После удаления лунку подвергнуть ревизии, края её максимально сблизить, через 5-6 минут проверить наличие сгустка. После этого объяснить больному правила поведения после ОУЗ и отпустить, предупредив о немедленном обращении в отделение при любых отклонениях от нормы в послеоперационном периоде. Ответы к задаче № 6 1. Альвеолит (остит стенок лунки удаленного 45 зуба). 2. Для того чтобы убедиться в отсутствии осколков корня удалённого зуба и фрагментов стенок лунки, зубного камня, необходимо выполнить дентальную РГ. 3. Альвеолит в области удалённого зуба может возникнуть при: потере больным сгустка из-за нарушения врачебных рекомендаций; возникшего после удаления кровотечения; применения анестетика с вазоконстриктором. В последнем случае лунка не заполняется тромбом, что приводит к осложнению при отсутствии контроля со стороны врача. 4,5,6,7. Лунка при остите стенок ни в коем случае не выскабливается во избежание генерализации воспалительного процесса! Производится промывание лунки струёй антисептика, вымываются все свободно расположенные некротические ткани. Лунка рыхло тампонируется йодоформной марлей с антибиотиками и анестезином. Назначается: анальгетики, антигистамины, мягкая пища на здоровую сторону, тщательный уход за полостью рта. Процедуры проводятся ежедневно до заживления лунки вторичным натяжением. В случае необходимости выписывается больничный лист на 3-5 дней. 7. Обычно лунка заживает в течение 8-9 суток. В этом участке всегда остаётся выраженное западение кости альвеолярного гребня (отростка), что неблагоприятно сказывается на последующем протезировании, усложняя рельеф будущего протезного ложа. Ответы к задаче № 7 1. Хронический гранулирующий периодонтит зуба. 2. В момент эндодонтических лечебных мер возможно была либо перфорирована область бифуркации, либо там имелся дефект дентина. Считать это грубой ошибкой некорректно, но она имела место быть. 3. Консервативное лечение неприменимо. 4. Возможна операция ампутации одного из корней 36 зуба, того, к которому в большей степени прилежит очаг деструкции костной ткани. Тем не менее, полной гарантии успеха это не даст. 5. Первым этапом следует погасить обострение воспалительного процесса, промывать очаг через имеющийся свищевой ход. Только после этого возможен хирургический этап лечения. 6. В том случае, если пациент откажется от предложенной операции ампутации корня 36 зуба, его следует удалить. Анестезия: туберальная + палатинальная, карпульный анестетик с вазоконстриктором (артикаин, ультракаин, убистезин). 7. Следует использовать клювовидные коронковые щипцы с шипами. После наложения инструмента вывихивающие движения должны быть только люксационными. Извлечение 36 зуба из лунки должно осуществляться по дуге кнаружи, чтобы не травмировать зубы-антагонисты. 8. После удаления зуба необходимо удалить высокую межкорневую перегородку вместе с очагом деструкции костной ткани с помощью углового элеватора, добиться формирования сгустка и отпустить пациента Ответы к задаче № 8 1. Хронический гранулирующий периодонтит 36 и 37 зубов (мигрирующая гранулёма), дистопия и полуретенция 38 зуба, осложнённые хроническим перикоронаритом. 2. Больному необходимо выполнить ортопантомографию для уточнения локализации 38 зуба, конфигурации и количества его корней. Также нужно оценит величину деструктивных изменений в округ корней 36 и 37 зубов, качество пломбировки их корней. 3. Дистопия – нарушение положения зуба, ретенция – задержка в кости, неполное прорезывание. Возникают за счёт множества общих и местных причин, среди которых главное место занимает недостаток места в зубном ряду. 4,5. Из-за неполного прорезывания зубов «мудрости» пища и микроорганизмы из полости рта попадают под ткани, покрывающие коронку непрорезавшегося зуба (так называемый «капюшон»). Скапливаясь там в замкнутом пространстве, анаэробы активно развиваются, вызывая острые или хронические воспалительные процессы. Отсюда патогенная микрофлора легко может проникнуть не только в соседние клетчаточные пространства, но и в межфасциальные клетчаточные промежутки шеи и даже в средостение. 6. Лечение будет заключаться в обязательном удалении 36 и 37 зубов, иссечении свищевых ходов до кости. Над 38 зубом необходимо иссечь «капюшон», коагулировать края возникшего дефекта (профилактика рецидива). С учётом того, что соседние два моляра будут удалены, есть большая вероятность смещения 38 зуба на место 37 зуба и использование его в дальнейшем для несъёмного протезирования. Ответы к задаче № 11 1. Кровотечение из ветви поверхностной височной артерии. Бытовая травма. 2. При повреждениях артериальных стволов и их ветвей, необходимо прижать повреждённый сосуд пальцем к кости и «перехватить» его сразу же зажимом без зубчиков на концах браншей. Не нужно забывать при этом, что кровотечение при повреждении артерии более мощное – из проксимального отдела, а менее мощное – из дистального. Таким образом, пережимать надо оба повреждённых концевых отдела артерии! Только после гемостаза дезинфицируется кожа вокруг повреждения, выполняется анестезия и начинается поэтапная ПХО. Параллельное введение ПСС обязательно! 3. Учитывая сроки доставки пациента в ЛПУ после травмы, ей будет произведена первичная ранняя ПХО. 4. В данной ситуации вполне достаточным будет использование инфильтрационной местной анестезии. Заканцивают ПХО наложением асептической повязки. Ответы к задаче № 12 1. Закрытый двусторонний перелом в области шеек суставных отростков нижней челюсти со смещением отломков. Бытовая травма. 2. Необходимо выполнить РГ в прямой и боковой проекциях для уточнения характера и степени смещения отломков повреждённой НЧ. 3. После РГ следует провести наложение двучелюстных шин Тигерштедта, на моляры с обеих сторон уложить резиновые 5-миллиметровые прокладки и резиновыми межчелюстными тягами попытаться провести вытяжение и репозицию отломков НЧ в течение 5-6 суток. В том случае, если это не удастся сделать, необходимо готовить больного к остеосинтезу под общей анестезией. Шины Тигерштедта использовать в послеоперационном периоде как средство дополнительной иммобилизации отломков НЧ. 4. В случае оказания неадекватной помощи, без должной репозиции и фиксации отломков, может возникнуть несросшийся перелом, неправильно сросшийся перелом, открытый или перекрёстный прикус. Эта ситуация потребует трудоёмких, сложных хирургических коррекций. Ответы к задаче № 13 1. Ушиб мягких тканей в нижнем отделе щёчной области слева, ушиб нижней челюсти, гематомы в мягких тканях. 2. Так как имеются ссадины на коже, которые могут послужить входными воротами для проникновения в область гематом инфекции, их следует обработать антисептиками и прикрыть повязкой, используя бактерицидный пластырь. Назначить холод в течение 3-4 часов на место ушиба, ограничить движения НЧ в ВНЧ суставах на 5-7 суток, перейти на мягкую пищу на этот срок. На следующие сутки: местно использовать троксевазиновую или гепариновую мазь для ускорения организации гематом, а через неделю – ФТ (УЗ, ГНЛ, МВ-терапию) Ответы к задаче № 15 1. Перелом костей носа со смещением отломков. 2. В первую очередь необходимо выполнить РГ костей носа, затем выполнить местную регионарную анестезию (двустороннюю подглазничную). После этого произвести репозицию костей носа через интраназальный доступ без дополнительных разрезов. Для этого вполне достаточно использовать изогнутые зажимы Микулича, обмотанные в несколько слоёв стерильной марли. После ручной репозиции костей носа, произведённой под визуально-тактильным контролем, в носовые ходы вводят резиновые трубки, обёрнутые провазелиненной йодоформной турундой на 1,5-2 недели, для полного гемостаза, облегчения дыхания и удержания костных фрагментов носа в правильном анатомическом положении. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, антигистамины и анальгетики, а снаружи фрагменты повреждённого носа закрепляют клеоловой, свинцово-марлевой или гипсовой фигурной повязкой, удерживаемой эластическими бретельками вокруг головы на срок до 3 недель. 3. При некачественно проведённой репозиции может возникнуть: неправильно сросшийся перелом костей носа, посттравматическая деформация костей носа, резкое затруднение носового дыхания с одной или с обеих сторон. Ответы к задаче № 16 1. Постэкстракционный неврит левого нижнелуночкового нерва. 2. Причина заболевания – травматическое удаление 38 зуба. 3. Выпадение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва говорит о активных процессах демиелинизации ствола нижнелуночкового нерва в зоне его повреждения на уровне лунки удалённого 38 зуба. Также запущены дегенеративные процессы в самом осевом цилиндре нервного ствола, что и приводит к болям и парестезии одновременно. 4. От невралгии неврит отличается тем, что имеются триггерные (курковые) зоны, отсутствуют ночные боли. Характер болей иной: стреляющие, как удары током, кратковременные, приступообразные. 5. В данной ситуации, при наличии столь короткого анамнеза, стоит попробовать регулярные блокады по типу мандибулярной анестезии с использование лекарственного «коктейля»: лидокаин 2%-4 мл, платифиллин 0,1%-1 мл, витамины В1 и В6 по 1 мл. Эту процедуру необходимо проводить один раз в сутки, ежедневно, в течение 7-8 дней. Параллельно назначить больной транквилизаторы, снотворные, подобрать дозу анальгетиков и антиконвульсантов (тегретол, этосуксимид). Больной также надо назначить ФТ (электрофорез с 2% лидокаином на болевые точки, МВ, ГНЛ, массажи). Только комплексное лечение в течение 3-4 недель может дать положительный эффект. В том случае, если положительного эффекта не отмечается, следует к хирургическому пересечению нервного ствола на уровне его вхождения в НЧ отверстие. Это по крайней мере избавит пациентку от изнуряющих болей на очень длительное время. Ответы к задаче № 17 1. Невралгия средних зубных ветвей 2 ветви тройничного нерва. 2. Причина – грубая хирургическая травма. 3. В целом тактически врач действовал верно. 4. Во время цистэктомии и ампутации верхушки корня 15 зуба, вероятно, была допущена ошибка: слишком большой захват прилежащих костных структур и повреждение средних верхних зубных нервов. 5. Поскольку причина (радикулярная нагноившаяся киста) удалена, следует лечить возникшее состояние травматического неврита: использование лекарственного «коктейля»: лидокаин 2%-4 мл, платифиллин 0,1%-1 мл, витамины В1 и В6 по 1 мл по типу инфильтрационной анестезии. Эту процедуру необходимо проводить один раз в сутки, ежедневно, в течение 7-8 дней. Параллельно назначить больному транквилизаторы, снотворные, подобрать дозу анальгетиков и антиконвульсантов (тегретол, этосуксимид). Больному также надо назначить ФТ (электрофорез с 2% лидокаином на болевые точки, МВ, ГНЛ, массажи). Только комплексное лечение в течение Ответы к задаче № 19 1. Хронический обострившийся ревматоидный артрит ВНЧС Лечение органов ротоглотки и симптоматическое- ВНЧ суставов ФТ. 2. Больной необходимо выполнить РГ ВНЧС по Шюллеру-Майеру или по Парма с обеих сторон в положении «рот закрыт» и «рот широко открыт». Ещё лучше – КТ или МРТ. Также необходимо выполнить анализы крови на С-реактивный белок и развёрнутый анализ крови, ЭКГ. 3. ВНЧС имеет инконгруэнтные поверхности, для возмещения чего существует межсуставной диск, состоящий из фиброзных хрящевых элементов. Кроме того, суставные поверхности покрыты нежным волокнистым хрящом, который легко травмируется при трении о суставной бугорок (а это происходит постоянно при привычном переднем вывихе). ВНЧС имеет не одну или две, а три степени свободы движения в трёх плоскостях, что делает его уникальным. Сустав обладает не очень мощным внесуставным связочным аппаратом, что негативно сказывается на его «прочности». 4. Ревматоидный артрит может вызываться различными видами инфекции на фоне высокого уровня сенсибилизации и падении уровня напряжённости иммунитета при работе, связанной с частыми переохлаждениями, профессиональными вредностями. После начала заболевания (ангина, отит, частые обострения одонтогенных воспалительных очагов), процесс протекает по типу аутоиммунного поражения элементов сустава. Уменьшается выработка синовиальной жидкости, разрушаются хрящевые структуры, деформируются суставные поверхности. Это приводит к ограничению и болям при попытке движения суставных головок ВНЧС, резко ухудшает качество жизни больных, ведёт к возникновению депрессивных состояний. 5. При ДД следует иметь в виду, что обычные неспецифические артриты протекают остро и не вызывают изменений в других суставах, в сосудах, клапанной системе сердца, эндокарде и миокарде. От ревматического артрита ревматоидный отличается отрицательными ревматическими пробами и отсутствием С-реактивного белка в крови. 6. Основой лечения ревматоидных артритов является применение НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), покой поражённым суставам, рыбно-растительная и молочная диета, лёгкий массаж, при улучшении состояния – ФТ. Но главное – уничтожение ворот для инфекции и десенсибилизация! У нашей больной необходима санация нёбных миндалин. Если это невозможно, то их удаление. Если имеют место быть вредные условия работы – сменить работу. Отказаться от вредных привычек, перейти к правильному, сбалансированному питанию, вести здоровый образ жизни. Помнить, что при бездействии процесс может полностью уничтожить связочно-хрящевые элементы ВНЧС, а это потребует применения очень сложных и опасных для здоровья хирургических методов лечения. |