|
|
Ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы у
Н
|
-
|
001 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Пациент 83 лет госпитализирован по СМП в связи с нарастанием одышки и отечного синдрома в течение недели. Из анамнеза известно, что в возрасте 76 лет пациент перенес не-Q-образующий инфаркт миокарда и коронарное шунтирование (мамарно-коронарное ПМЖВ и аорто-коронарное ВТК и ПКА), после проведения которого ангинозные приступы не рецидивировали. В течение 3 лет у больного диагностирована сердечная недостаточность 2 ФК по NYHA со стабильным течением (без госпитализаций в связи с декомпенсацией). Пациент соблюдает низкосолевую диету и регулярно принимает назначенные лекарственные препараты: эналаприл 10 мг утром и 10 мг вечером, бисопролол 5 мг утром, спиронолактон 25 мг утром, фуросемид 40 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером, аспирин 75 мг вечером. В течение прошедшей до госпитализации недели отмечался артрит первого плюснефалангового сустава слева с выраженным болевым синдромом в покое, в связи с чем больном самостоятельно принимал ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в день ежедневно. Явлений ОРВИ, повышения температуры тела и продуктивного кашля не отмечает. При госпитализации больной принимает вынужденное положение ортопноэ, тахипноэ (20 в минуту). АД = 150/90 мм.рт.ст. SbO2= 98%. При аускультации дыхание ослаблено справа, слева – мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичны, отчетливый 3 тон, неинтенсивный систолический шум на верхушке сердца без иррадиации. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 100 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса, единичные желудочковые экстрасистолы. При ЭХО-КГ дилатация всех полостей, ФВ 25%, умеренная митральная регургитация (2 ст). СДЛА = 50 мм.рт.ст. Значимых клапанных стенозов не выявлено. В анализах крови по cito: гемоглобин 115, лейкоциты 6.2, креатинин 2,8 мг/дл (предыдущее значение за 2 месяца до госпитализации – 1,7 мг/дл), мочевая кислота 867 ммоль/л , тропонин Т 0,07 нг/дл, натрий 131 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л.
|
|
|
|
В
|
1
|
Предположите наиболее вероятную причину декомпенсации сердечной недостаточности
|
Э
|
-
|
Прием нестероидного противовоспалительного препарата в связи с приступом подагрического артрита, что привело к снижению почечного кровотока и развитию острого почечного повреждения.
|
Р2
|
-
|
Диагноз поставлен верно.
|
Р1
|
-
|
Диагноз поставлен неполностью: часть нозологий упущена.
|
Р0
|
-
|
Диагноз поставлен неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
Какова тактика ведения пациента в первые дни госпитализации:
|
Э
|
-
|
Активная диуретическая терапия петлевыми диуретиками с коррекцией электролитных расстройств при необходимости. При возможности – сохранение дозировок «базовых» препаратов для лечения ХСН: бета-блокаторов и АПФ (с коррекцией доз по СКФ). Отмена НПВС.
|
Р2
|
-
|
Тактика верна
|
Р1
|
-
|
Тактика указана не полностью
|
Р0
|
-
|
Тактика не верна
|
|
|
|
В
|
3
|
На третьи сутки терапии состояние пациента значительно улучшилось, отечный синдром регрессировал. Параметры гемодинамики стабильные: АД = 120/70 мм.рт.ст. ЧСС = 63 в мин. Однако рецидивировал артрит. Какие подходы к терапии острого подагрического артрита у пациента с декомпенсированной ХСН?
|
Э
|
-
|
Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, системное применение глюкокортикостероидов или применение колхицина. Использование НПВС нежелательно. После стихания обострения возможно назначение гипоурикемических препаратов.
|
Р2
|
-
|
План лечения составлен верно.
|
Р1
|
-
|
Не указаны другие варианты терапии
|
Р0
|
-
|
План лечения составлен не верно
|
|
|
|
В
|
4
|
Какие группы препаратов, используемых в терапии ХСН и артериальной гипертензии повышают уровень мочевой кислоты в крови?
|
Э
|
-
|
Петлевые и тиазидные диуретики
|
Р2
|
-
|
Группы препаратов указаны верно
|
Р1
|
-
|
Выбрана только одна группа препаратов
|
Р0
|
-
|
Ответ неверный
|
|
|
|
В
|
5
|
Через 3 месяца после госпитализации состояние пациента стабильное на уровне 2-3 ФК NYHA. При ЭХО-КГ ФВ 27%. На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 64 в мин, блокада левой ножки пучка Гиса, ширина комплекса QRS 170 мс. Выполнена МСКТ-шунтография: шунты проходимы. Какой немедикаментозный метод лечения показан пациенту?
|
Э
|
-
|
Имплантация ресинхронизирующего устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора (CRT-D) с целью увеличения сердечного выброса за счет синхронизации сокращения левого желудочка и снижения риска внезапной смерти.
|
Р2
|
-
|
Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.
|
Р1
|
-
|
Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не обоснована или обоснована неверно.
|
Р0
|
-
|
Тактика ведения данного пациента выбрана полностью неверно.
|
Вид
|
Код
|
Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса
|
|
|
|
Н
|
-
|
002 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Пациент 23 лет направлен на обследование в связи с выявленными изменениями на ЭКГ (представлено ниже). Из анамнеза известно, что дядя пациента по отцовской линии умер внезапно в возрасте 34 лет. Обследуемый пациент не предъявляет жалоб на одышку, перебои в работе сердца. Переносимость нагрузок хорошая, член футбольной команды ВУЗа. При обследовании выявлен систолический шум в проекции аортального клапана, который усиливается на вдохе.
|
|
|
|
В
|
1
|
Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента
|
Э
|
-
|
Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка
|
Р2
|
-
|
Диагноз поставлен верно.
|
Р1
|
-
|
Диагноз поставлен не полностью.
|
Р0
|
-
|
Диагноз поставлен неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
Какие изменения на ЭХО-КГ Вы ожидаете увидеть:
|
Э
|
-
|
Асимметричная гипертрофия стенок левого желудочка. Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Систолическое движение передней створки митрального клапана.
|
Р2
|
-
|
Изменения указаны верно
|
Р1
|
-
|
Изменения указаны не полностью
|
Р0
|
-
|
Ответ не верен
|
|
|
|
В
|
3
|
Какова тактика лечения данного пациента?
|
Э
|
-
|
Учитывая семейный анамнез пациенту возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Медикаментозная терапия не показана в связи с отсутствием симптомов.
Занятия профессиональным спортом противопоказаны.
|
Р2
|
-
|
План лечения составлен верно.
|
Р1
|
-
|
Ответ не полный
|
Р0
|
-
|
План лечения составлен не верно
|
|
|
|
В
|
4
|
Какова стартовая лекарственная терапия при возникновении одышки при физических нагрузках в связи с основным гемодинамическим нарушением при данной патологии?
|
Э
|
-
|
Бета-блокаторы или недигидропирииновые антагонисты кальция
|
Р2
|
-
|
Тактика лечения выбрана верно.
|
Р1
|
-
|
Классы препаратов указаны не полностью
|
Р0
|
-
|
Тактика ведения пациента выбрана полностью неверно.
|
|
|
|
В
|
5
|
Назовите нелекарственные методы устранения основной гемодинамической аномалии при данной патологии?
|
Э
|
-
|
Септальная миоктомия, алкогольная абляция, имплантация ЭКС с короткой АВ задержкой
|
Р2
|
-
|
Тактика лечения выбрана верно.
|
Р1
|
-
|
Подходы к терапии указаны не полностью
|
Р0
|
-
|
Тактика ведения неверна.
|
Вид
|
Код
|
Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса
|
|
|
|
Н
|
-
|
003 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Больной К., 45 лет, ранее считал себя здоровым человеком – за медицинской помощью не обращался, не обследовался. Утром, в 8.00, по дороге на работу, отметил появление резкой слабости, холодного пота и чувства жжения за грудиной. Свидетели вызвали наряд СМП. При осмотре обращает внимание бледность и влажность кожных покровов. В легких – хрипов не выслушивается, тоны сердца ритмичны. ЧСС 90 в мин, АД 110/70 мм РТ ст. Бригадой СМП зарегистрирована ЭКГ. В связи с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) пациент экстренно госпитализирован. Во время транспортировки проведена терапия: аспирин 375 мг перорально, клопидогрель 300 мг перорально, клексан 80 мг п/к, р-р морфина гидрохлорида 1,0 мл (10 мг) в/в болюсно. По данным кардиомонитора: ритм синусовый, частая ЖЭС. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в мин, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 2 мм. При поступлении в блок интенсивной терапии в связи с сохраняющимся болевым синдромом инициирована инфузия нитроглицерина (0,1%-20 мл на 200 мл физ-ра) на фоне которой отмечено резкое падение артериального давления до 70/40 мм.рт.ст. Начата инотропная поддержка комбинацией препаратов добутамин и дофамин. Однако, через 30 минут состояние больного без положительной динамики – эффекта от инотропной поддержки не отмечено
|
|
|
|
В
|
1
|
Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента
|
Э
|
-
|
Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST нижней стенки левого желудочка с вовлечением правого желудочка
|
Р2
|
-
|
Диагноз поставлен верно.
|
Р1
|
-
|
Диагноз поставлен не полностью.
|
Р0
|
-
|
Диагноз поставлен неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
С чем связано резкое снижение артериального давления при инфузии нитратов у данного пациента?
|
Э
|
-
|
Снижение преднагрузки на фоне венодилатации нитратами при правожелудочковой недостаточности в связи с инфарктом правого желудочка значительно снижает его выброс.
|
Р2
|
-
|
Механизм указан верно
|
Р1
|
-
|
Механизм указан не полностью
|
Р0
|
-
|
Ответ не верен
|
|
|
|
В
|
3
|
Каким образом можно диагностировать данное осложнение с использованием ЭКГ?
|
Э
|
-
|
Элевация сегмента ST в правых отведениях V3R, V4R
|
Р2
|
-
|
Ответ полный.
|
Р1
|
-
|
Ответ не полный, не указаны характерные изменения
|
Р0
|
-
|
Ответ не верный
|
|
|
|
В
|
4
|
Тактика нормализации гемодинамики у данного пациента
|
Э
|
-
|
Прекращение инфузии нитратов. Быстрое введение физиологического раствора с целью повышения преднагрузки правого желудочка.
|
Р2
|
-
|
Ответ полный.
|
Р1
|
-
|
Ответ не полный
|
Р0
|
-
|
Ответ не верный
|
|
|
|
В
|
5
|
Основа терапии данной патологии, за исключением п.4 ?
|
Э
|
-
|
Экстренная реваскуляризация: чрескожное коронарное вмешательство или системный тромболизис при невозможности проведения ЧКВ
|
Р2
|
-
|
Тактика лечения выбрана верно.
|
Р1
|
-
|
Подходы к терапии указаны не полностью
|
Р0
|
-
|
Тактика ведения неверна.
|
Вид
|
Код
|
Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса
|
|
|
|
Н
|
-
|
004 АНЕВРИЗМА АОРТЫ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Пациент 47 лет госпитализирован по СМП с подозрением на острый коронарный синдром в связи с резко возникшей интенсивной болью в грудной клетке сжимающего характера с иррадиацией в спину и обе руки. Боль возникла примерно час назад до вызова бригады СМП. ЭКГ СМП представлена ниже. При поступление в блок интенсивной терапии обращает на себя внимание высокая интенсивность болевого синдрома (несмотря на многократное введение наркотических аналгетиков). Артериальное давление при поступлении 190/50 мм.рт.ст., ЧСС 95 в минуту. Sb02= 99%. При аускультации отмечается диастолический шум, максимально выраженный в 5-й точке. При перекладывании с каталки на кровать пациент отметил возникновение слабости в правых конечностях (неврологическая симптоматика регрессировала спонтанно в течение 15 минут). По данным ЭХО-КГ, выполненной по cito зон нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Отмечена аортальная регургитация 2-3 ст с центральным направлением струи регургитации. Тропонин при поступлении составил 2,0 нг /мл (норма менее 0,04 нг/мл). Интенсивность болевого синдром сохранялась крайне высокой. Отмечается смещение эпицентра болей в сторону шеи.
|
|
|
|
В
|
1
|
Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента
|
Э
|
-
|
Расслоение аневризмы аорты, вероятно с распространением от восходящей до нисходящей
|
Р2
|
-
|
Диагноз поставлен верно.
|
Р1
|
-
|
Диагноз поставлен не полностью.
|
Р0
|
-
|
Диагноз поставлен неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
Назовите методы верификации данного диагноза
|
Э
|
-
|
МСКТ, аортография, чрезпищеводное ЭХО-КГ, МРТ
|
Р2
|
-
|
Методы указаны верно
|
Р1
|
-
|
Методы указаны не полностью
|
Р0
|
-
|
Ответ не верен
|
|
|
|
В
|
3
|
Назовите препараты выбора для снижения артериального давления в этой ситуации
|
Э
|
-
|
Большие дозы бета-блокаторов, при необходимости – добавление нитратов
|
Р2
|
-
|
Ответ полный.
|
Р1
|
-
|
Ответ не полный
|
Р0
|
-
|
Ответ не верный
|
|
|
|
В
|
4
|
Какова тактика ведения пациента?
|
Э
|
-
|
Снижение артериального давления, оперативное лечение или эндоваскулярное лечение при такой возможности
|
Р2
|
-
|
Ответ полный.
|
Р1
|
-
|
Ответ не полный
|
Р0
|
-
|
Ответ не верный
|
|
|
|
В
|
5
|
При какой локализации поражения коронарного русла возможны схожие изменения на ЭКГ?
|
Э
|
-
|
Ствол левых коронарных артерий или его эквиваленты
|
Р2
|
-
|
Ответ полный.
|
Р1
|
-
|
Ответ не полный
|
Р0
|
-
|
Ответ не верный
|
Вид
|
Код
|
Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса
|
|
|
|
Н
|
-
|
005 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Пациент 29 лет, потерял сознание во время игры в футбол, в себя пришел самостоятельно через 20 секунд.
При регистрации ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка.
Известно, что отец пациента умер внезапно в 40 лет во время бега.
|
|
|
|
В
|
1
|
Предположительный диагноз. Какие дополнительные обследования необходимы.
|
Э
|
-
|
Гипертрофическая кардиомиопатия. Эхокардиография для определения размеров камер и сократимости сердца, степени выраженности гипертрофии, выраженности обструкции выносящего тракта левого желудочка, суточное мониторирование ЭКГ. Возможно проведение МРТ сердца для определения степени выраженности миокардиального фиброза.
|
Р2
|
-
|
Диагноз верен. Обследования назначены верно.
|
Р1
|
-
|
Диагноз верен. Обследования назначены не полностью.
|
Р0
|
-
|
Диагноз неверный. Обследования назначены неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
При ЭхоКГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки до 25 мм. Градиент в выносящем тракте 60 мм Hg. Какова дальнейшая тактика лечения.
|
Э
|
-
|
Учитывая обструкцию выносящего тракта показано назначение препаратов, снижающих сократимость миокарда –бета-адреноблокаторов или верапамила, дилтиазема. В случае сохранения высокого градиента (более 50 мм Hg) показано проведение миэктомии или алкогольной септальной абляции. Обмороки при физической нагрузке и внезапная смерть отца в молодом возрасте диктуют необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
|
Р2
|
-
|
Тактика лечения обоснована и верна.
|
Р1
|
-
|
Лечение неполное:
Не перечислены возможные препараты, не указана возможность хирургического лечения.
|
Р0
|
-
|
Лечение неверно. Не указана необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
|
|
|
|
В
|
3
|
У пациента имеется дочь 9 лет, профессионально занимающаяся плаванием. Показано ли ей дополнительное обследование? Показано ли ей профилактическое лечение? Возможно ли продолжение занятий?
|
Э
|
-
|
С учетом профессиональных занятий спортом показано ежегодное проведение ЭКГ и ЭхоКГ для выявления ГКМП. При отсутствии признаков гипертрофии миокарда, характерных для ГКМП лечение не показано и возможно продолжение занятий спортом.
|
Р2
|
-
|
Тактика обследования полностью верна.
|
Р1
|
-
|
Тактика верна, но ошибочна периодичность обследования или ошибочно запрещено заниматься спортом.
|
Р0
|
-
|
Тактика неверна, запрещено заниматься спортом, назначено ненужное лечение.
|
|
|
|
Вид
|
Код
|
Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса
|
|
|
|
Н
|
-
|
006 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Пациент 55 лет, курящий, страдающий АГ обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии и нижней части груди, возникающие при незначительной нагрузке и проходящие после её прекращения. Боли беспокоят в течение 10 дней, при этом толерантность к нагрузке снижается. Утром в день обращения приступ болей развился в покое и длился около 40 минут, прошел по словам пациента после приема соды.
|
|
|
|
В
|
1
|
Какое заболевание наиболее вероятно у данного пациента и какие дополнительные методы обследования показаны.
|
Э
|
-
|
Острый коронарный синдром – связь болей с физической нагрузкой, уменьшение толерантности к ней, боль в покое. Дополнительное обследование в условиях поликлиники не показано, необходима немедленная госпитализация пациента в блок интенсивной терапии и реанимации.
|
Р2
|
-
|
Предположительный диагноз указан правильно. Тактика выбрана верно.
|
Р1
|
-
|
Предположительный диагноз указан правильно. Назначены обследования без необходимости (ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование и т. п.).
|
Р0
|
-
|
Диагноз неправильный, обследования назначены неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
В стационаре болевой приступ повторился. На ЭКГ, снятой во время приступа, выявлена депрессия сегмента STв I и II отведениях, а также в V5-6 до 3 мм, подъём ST до 2 мм в отведениях V1 и aVR. Тропонин Т 0,64 нг/мл (норма – до 0,1 нг/мл). Боль купирована после приема нитратов. Каков диагноз и дальнейшая тактика лечения.
|
Э
|
-
|
Наличие изменений ЭКГ во время приступа болей за грудиной и повышении уровня тропонинаТ говорят о наличии у пациента инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST (подъём в V1 и aVR не является основанием для постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST). Показано назначение двойной антитромботической терапии (АСК+клопидогрел или тикагрелор), антикоагулянтов (гепарин в/в или низкомолекулярный гепарин п/к или фондапаринукс п/к) и срочное (в течение 24 часов) направление пациента в рентгеноперационную для проведения коронароангиографии и возможного чрескожного коронарного вмешательства.
|
Р2
|
-
|
Тактика лечения обоснована и верна.
|
Р1
|
-
|
Диагноз сформулирован не полностью. Не указана форма ОКС.
Лечение неполное:
Не полностью перечислены препараты.
Не указана возможность эндоваскулярного лечения.
|
Р0
|
-
|
Диагноз и лечение неверно.
|
|
|
|
В
|
3
|
Пациенту проведено стентирование передней межжелудочковой артерии стентом с лекарственным покрытием второго поколения. Какова тактика лечения в течение ближайших 12 месяцев.
|
Э
|
-
|
Пациенту показан отказ от курения, контроль уровня артериального давления. Показано назначение статинов в максимально переносимой дозе. Прием двойной антитромбоциатроной терапии (АСК+клопидогрел или тикагрелор) в течение года.
|
Р2
|
-
|
Лечебная тактика полностью верна.
|
Р1
|
-
|
Лечебные мероприятия перечислены не полностью.
|
Р0
|
-
|
Тактика неверна. Не указан прием статинов, неверно названы сроки приема антитромбоцитарной терапии.
|
|
|
|
Вид
|
Код
|
Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса
|
|
|
|
Н
|
-
|
007 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
|
Ф
|
A/01.7
|
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
|
Ф
|
A/02.7
|
Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения
|
…
|
|
|
|
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Пациент 76 лет, страдающий артериальной гипертензией и сахарным диабетом II типа обратился в поликлинику для планового осмотра перед проведением операции по протезированию тазобедренного сустава.
При регистрации ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий с ЧСС 100/мин, которую пациент субъективно не ощущает. На ЭКГ, снятой год назад – синусовый ритм.
|
|
|
|
В
|
1
|
Какие дополнительные обследования необходимы.
|
Э
|
-
|
Эхокардиография для определения размеров камер и сократимости сердца, суточное мониторирование ЭКГ, анализ крови на ТТГ
|
Р2
|
-
|
Обследования назначены верно.
|
Р1
|
-
|
Обследования назначены неполностью.
|
Р0
|
-
|
Обследования назначены неверно.
|
|
|
|
В
|
2
|
Какова дальнейшая тактика лечения.
|
Э
|
-
|
Учитывая неизвестную давность аритмии, её удовлетворительную переносимость оправдана тактика контроля ЧСС. В качестве препаратов для контроля ЧСС могут быть выбраны бета-блокаторы или верапамил/дилтиазем с или без сочетания с назначением дигоксина. Кроме этого, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений (4 балла по шкале CHA2DS2-VASc) показано назначение антикоагулянтов: варфарина или новых оральных антикоагулянтов – дабигатрана, апиксабана или ривароксабана.
|
Р2
|
-
|
Тактика лечения обоснована и верна.
|
Р1
|
-
|
Лечение неполное:
Не перечислены возможные антикоагулянты или не названы все препараты для контроля ЧСС.
|
Р0
|
-
|
Лечение неверно. Не назначены антикоагулянты.
|
|
|
|
В
|
3
|
По данным обследования у пациента клиренс креатинина 22 мл/мин. Кроме этого, известно, что в связи с удаленным проживанием (живет на даче) у него есть трудности с контролем МНО. Уточните лечебную тактику.
|
Э
|
-
|
С учетом имеющихся трудностей с контролем МНО, назначение варфарина может быть опасным. Назначение дабигатрана пациентам с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин противопоказано. Возможно назначение апиксабана или ривароксабана.
|
Р2
|
-
|
Лечебная тактика полностью верна.
|
Р1
|
-
|
Тактика верна, но нет полного обоснования.
|
Р0
|
-
|
Тактика неверна.
|
|
|
|
|
|
|
Скачать 371.5 Kb.