Пациент Ф. И. О. Михайлова Наталья Николаевна Клинический диагноз Основное заболевание
 Скачать 41.41 Kb.
|
|
Ханты- Мансийский Автономный Округ – ЮГРА Сургутский государственный Университет Медицинский институт Кафедра внутренних болезней Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Арямкина Л.А. Преподаватель: к.м.н., Шувалова.О.И. Пациент Ф.И.О. Михайлова Наталья Николаевна Клинический диагноз: Основное заболевание: Цереброваскулярная болезнь, Дисциркуляторная энцефалопатия 1 степени субкомпенсация. Состояние после ОНМК по ишемическому типу (169.9) Сопутствующие заболевания: Полисегментарный остеохондроз. Эутиреоз (Е04.1) Осложнения основного заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия, АГ 2 , риск ХСН (111.9) Выполнил: студент IV курса группа 501-65 «с» Хачатурян Х. Н. Сургут 2019 Паспортная часть Ф.И.О. Михайлова Наталья Николаевна Пол: женский Возраст: 48 лет(03.12.1970) Место жительства: г.Сургут, ул.Крылова д.21, кв.36 Семейное положение: замужем Профессия: ДЦС-5-Агент СФТО Дата поступления: 07.11.2019 11:15 Жалобы На момент поступления предъявила жалобы на сильные головные боли, сжимающего, пульсирующего характера больше в затылочной области, слабость, шум в голове, периодические головокружения, чувство шаткости при ходьбе, боли при длительном сидении. Anamnesis morbi Пациентка считает себя больной с 2015 года, когда АД повысилось до 170/100 мм.рт.ст., Адаптирована к АД 120/80, в 2015 году после консультирования с врачом кардиологом были назначены лекарственные средства: Валз 80 мг 2р, гипотиазид 12,5 мг утром. Пациентка регулярно принимает препараты с положительным эффектом. В 2017 году прошла стационарное лечение, эффект положительный. Ухудшение самочувствия в течение 3-х месяцев, проявляется: сильными головными болями, шумами в голове, периодическим головокружением, стойким повышением АД. Anamnesis Vitae На севере проживает с 1973 года. Росла и развивалась соответственно возраста. Перенесенные заболевания: Пневмония. Описторхоз, дегельминтизация в 2001году. Нетоксический одноузловой зоб 1 степени. Эутиреоз с 2016г. Сопутствующее заболевание: полисегментарный остеохондроз. Аллергологический анамнез: не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: отрицает. Операции: отрицает. Травмы: перелом локтевой кости в 2013 году. Наследственный анамнез: отягощен по линии матери ГБ, СД, по линии отца ЯБ, ИБС. Трудовой анамнез: работает. Вредные привычки: отрицает. Эпид. анамнез: не отягощен, за пределы России за последние 6 месяцев не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает. Status praesens: Общий осмотр: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Выражение лица: обычное. Положение: активное. Температура тела: 36,6°С Рост: 168 см. Вес: 74 кг. ИМТ=26,22 кг/м2( предожирение). Кожный покров, слизистые физиологической окраски, чистые. Отеков нет. Лимфотические узлы – не увеличены. Костно мышечная система. Кости при осмотре не деформированы, при поколачивании безболезненны. Мышцы при осмотре развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны. Сила и тонус мышц сохранена. Суставы при осмотре не деформированы, кожа над суставами не изменена, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объеме. Крепитации и щелчков нет. Дыхательная система Дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненные. Осмотр: грудная клетка правильной формы, гиперстеническая, симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, умеренной глубины. ЧДД=16/мин. Экскурсия грудной клетки 7 см. Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия: по всей поверхности грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких по передней поверхности грудной клетки с обеих сторон 3 см над уровнем ключицы, по задней поверхности с обеих сторон - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 6.5 см с обеих сторон.
Аускультация: над всей поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Заключение: Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Сердечно-сосудистая система Осмотр: При осмотре области сердца – сердечного горба нет, видимой пульсации нет; сердечный толчок отсутствует. Пульсация шейных вен и сонных артерий отсутствуют. Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь верхушечного толчка 2 см (не разлитой) низкий, умеренной силы, резистентность не нарушена; Сердечный толчок, патологическая пульсация магистральных сосудов, эпигастральная пульсация не определяются, систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Перкуссия: Относительная сердечная тупость: правая граница – IV м/р по правом краю грудины, левая – V м/р на 1,5 см внутрь от левой грудино-ключичной лини верхняя граница нижний край 3 ребра. Абсолютная тупость сердца: правая граница – по левому краю грудины в IV м/р, левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя – нижний край IV ребра. Поперечник сердца – 11см. Ширина сосудистого пучка совпадает с краями грудины и составляет 5 см. Аускультация: тоны приглушенные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, шумы не выслушиваются. Пульс 80 в минуту; одинаковый, частый, ритмичный, напряженный, полный, большой, равномерный. Артериальное давление на правой руке – 142/93 мм.рт.ст., на левой руке – 141/91 мм. Рт. Ст. Пищеварительная система: При осмотре слизистая оболочка полости рта розового цвета, трещин, изъязвлений нет, язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, налетов нет. Признаков пародонтоза, язв, высыпаний на деснах нет. Живот при осмотре округлой формы, симметричный, не вздут, активно участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики нет, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемные образования в брюшной полости не определяются. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, мягко-эластической консистенции, безболезненная, не урчит, диаметром 2,5 см, легко смещаемая, поверхность гладкая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягко-эластической консистенции, безболезненная, урчит, диаметром 3,5 см, легко смещаемая, поверхность гладкая. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом боковом отделе живота, цилиндрической формы, мягко-эластической консистенции, безболезненный, не урчит, диаметром 3,0 см, легко смещаемый, поверхность гладкая. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом боковом отделе живота, цилиндрической формы, мягко-эластической консистенции, безболезненный, не урчит, диаметром 2,5 см, легко смещаемый, поверхность гладкая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде тяжа цилиндрической формы, мягко-эластической консистенции, безболезненная, не урчит, диаметром 2,5 см, легко смещаемая, поверхность гладкая. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности, признаков асцита нет, синдром баллотирования отрицательный. При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см При пальпации край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненная. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненная. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Лепене, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные. При перкуссии селезенки длинник – 8 см, поперечник 4 см. При пальпации селезенка не пальпируется. Заключение: со стороны органов системы пищеварения патологий не выявлено. Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет. При пальпации стоя и лежа почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника и в мочеточниковых точках не определяется. Заключение: со стороны органов мочевыделительной системы патологии не выявлено. Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Сосудистых шумов над железой нет. Экзофтальм отсутствует. Депигментации кожных покровов нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Оволосение по женскому типу Заключение: ИМТ=26,22 кг/м2 предожирение. Нервная система: Нарушений двигательных функций нет. Отмечаются головокружения, снижение работоспособности и усталость, шум в голове, чувство шаткости при ходьбе. Сознание не нарушено, ориентируется в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Менингеальных симптомов нет, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Чувствительность сохранена. Заключение: Отмечаются головокружения, снижение работоспособности и усталость. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. субкомпенсация. Осложнения основного заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст. АГ2, риск 3 ХСН 0 (111.9) Сопутствующие заболевания: предожирение (ИМТ=26,22 кг/м2) Состояние после ОНМК по ишемическому типу (167.9) План обследования Лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови. (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, белок, гемоглобин) Клинический анализ мочи. Биохимическое исследование крови. (липидный спектр, креатин-белок, мочевая кислота, глюкоза) Инструментальные методы исследования. ЭКГ. Эхокардиография. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников. ЦДК БЦС. Суточной мониторирование АД. Консультация: Офтальмолога. Консультация: Физиотерапевта. Результаты лабораторных исследований Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Обоснование клинического диагноза: На основании: Anamnesis morbi Пациентка считает себя больной с 2015 года, когда АД повысилось до 170/100 мм.рт.ст., Адаптирована к АД 120/80, в 2015 году после консультирования с врачом кардиологом были назначены лекарственные средства: Валз 80 мг 2р, гипотиазид 12,5 мг утром. Пациентка регулярно принимает препараты с положительным эффектом. В 2017 году прошла стационарное лечение, эффект положительный. Ухудшение самочувствия в течение 3-х месяцев, проявляется: сильными головными болями, шумами в голове, периодическим головокружением, стойким повышением АД. Anamnesis Vitae Сопутствующее заболевание: полисегментарный остеохондроз. Наследственный анамнез: отягощен по линии матери ГБ, СД, по линии отца ЯБ, ИБС. Данных объективного осмотра: Общий осмотр: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Выражение лица: обычное. Положение: активное. Температура тела: 36,6°С Рост: 168 см. Вес: 74 кг. ИМТ=26,22 кг/м2( предожирение). Кожный покров, слизистые физиологической окраски, чистые. Отеков нет. Лимфотические узлы – не увеличены. Костно мышечная система. Кости при осмотре не деформированы, при поколачивании безболезненны. Мышцы при осмотре развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны. Сила и тонус мышц сохранена. Суставы при осмотре не деформированы, кожа над суставами не изменена, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объеме. Крепитации и щелчков нет. Дыхательная система Заключение: Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Сердечно-сосудистая система Осмотр: При осмотре области сердца – сердечного горба нет, видимой пульсации нет; сердечный толчок отсутствует. Пульсация шейных вен и сонных артерий отсутствуют. Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь верхушечного толчка 2 см (не разлитой) низкий, умеренной силы, резистентность не нарушена; Сердечный толчок, патологическая пульсация магистральных сосудов, эпигастральная пульсация не определяются, систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Перкуссия: Относительная сердечная тупость: правая граница – IV м/р по правом краю грудины, левая – V м/р на 1,5 см внутрь от левой грудино-ключичной лини верхняя граница нижний край 3 ребра. Абсолютная тупость сердца: правая граница – по левому краю грудины в IV м/р, левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя – нижний край IV ребра. Поперечник сердца – 11см. Ширина сосудистого пучка совпадает с краями грудины и составляет 5 см. Аускультация: тоны приглушенные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, шумы не выслушиваются. Пульс 80 в минуту; одинаковый, частый, ритмичный, напряженный, полный, большой, равномерный. Артериальное давление на правой руке – 142/93 мм.рт.ст., на левой руке – 141/91 мм. Рт. Ст. Пищеварительная система: Заключение: со стороны органов системы пищеварения патологий не выявлено. Мочевыделительная система: Заключение: со стороны органов мочевыделительной системы патологии не выявлено. Эндокринная система: Заключение: ИМТ=26,22 кг/м2 предожирение. Нервная система: Заключение: Отмечаются головокружения, снижение работоспособности и усталость. Данных лабораторных методов исследования: Повышенный уровень холестерина (норма 0-5,2) -5,6 (дата проведения исследования 8.11.2019) Повешенный уровень ЛДГ (норма 0-3,37)-3,65 (дата проведения исследования 8.11.2019) Понижен уровень RDW (норма 11,0-16,0)-9,8 (дата проведения исследования 8.11.2019) Понижен уровень RBC (норма 3,80–5,10)-4,0 (дата проведения исследования 8.11.2019) Понижен уровень HGB (норма 120,0-140,0)-119 (дата проведения исследования 8.11.2019) Данных инструментальных методов исследования: Узи почек и надпочечников: УЗ – признаки уплотнения почечных структур (дата проведения исследования 8.11.2019) План лечения Общий режим Диета № 9 Медикаментозная терапия Диета № 9 Общая характеристика диеты: диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже — жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков — ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная. Химический состав и калорийность диетического стола: углеводы — 300-350 г (в основном полисахариды); белки — 90-100 г (55% животные), жиры — 75-80 г (30% растительные), калории — 2300—2500 ккал, натрия хлорид — 12 г, свободная жидкость — 1, 5 л. Режим питания при диете: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов. Медикаментозная терапия 1. Мельдоний 5, МЛ Внутривенно струйно раз в день. 10 дней. 2. Кардиас Таб. 100мг Перорально раз в день. 14 дней 1 таб. в обед после еды. 3 Винпоцетин 0,5% 4, мл Натрия Хлорид 0,9% 200 мл. Внутривенно капельно раз в день. 4. Гипотиазид Таб 12,5 перорально утром. 5. Валсартан 80 мг перорально раз в день. Утром. 1)Rp.: Hypothiazidi 12,5 D.t.d.N. 14 in tabulettis S: Внутрь по 1 таблетке утром. 2) Rp: Vinpocetini 0,5% - 4 ml Natrii Chloridi 0/9% - 200 ml D.t.d.N. 10 S. Внутривенно капельно раз в день 3) Rp: Tabulettam CardiASK D.t.d.N. 100 S. Перорально раз в день в обед после еды, в течение 14 дней. Рекомендации врача 1) Наблюдение у кардиолога по месту жительства. 2) Контроль АД (ежедневно 2 раза в день). 3) Диета № 9. 4) Амбулаторно пройти СМАД (суточное мониторирование артериального давления) |