Пациента при инвазивных вмешательствах
 Скачать 14.26 Kb.
|
|
Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель: ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя) находясь в _________________________________________________________ (наименование медицинской организации) даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законным представителем которого я являюсь: _________________________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения) следующей процедуры: _______________________________________________ (указать наименование процедуры) 1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений. 2. Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь): наследственность; аллергические проявления; индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами; перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия; экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лица, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности; принимаемые лекарственные средства. 3. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. 4. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними. Подпись заявителя: ___________ (пациент/законный представитель) Дата заполнения: ______/__________________/201__ г. Врач: _________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись: ___________________ Примечание: 1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее). 2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента. |