Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбораселекции доказательств поиск в электронных базах данных
 Скачать 478.28 Kb.
|
|
Показания к проведению АСИТ АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий: а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2 класса реакции и выше); б) убедительно доказанная причинно-следственная связь контакта выявленного при аллергоообследовапнии аллергена с развитием клинических симптомов; в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия; г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней. АСИТ назначают: - пациентам с контролируемым течением атопической бронхиальной астмы (легкой и среднетяжелой формой (1-3 ступени по GINA), при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии); - пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом); - пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы; - АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопическим дерматитом легкого и средне-тяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ при атопическом дерматите были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с атопической бронхиальной астмой) (2+); 15 - пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых. Противопоказания для проведения АСИТ - тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; - онкологические заболевания; - тяжелые психические расстройства; - невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения; - сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина); - наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ); - дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ); - беременность, грудное вскармливание. Временные противопоказания для проведения АСИТ - обострение основного заболевания; - обострение любого сопутствующего заболевания; - любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения; - вакцинация (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.). - лечение β-блокаторами, включая топические формы; - прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками; - отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы); - Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ - персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии; - персистирующие заболевания пародонта; - открытая рана в полости рта; - недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта; - гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен; - тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др). 4.2.2 Выбор лечебного аллергена и метода проведения АСИТ Установление клинически значимого аллергена из числа многих среди тех, к которым у пациента с БА выявлена повышенная чувствительность, проводит врач-аллерголог, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых), и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента. Протоколы/схемы АСИТ различаются в зависимости от метода (инъекционный, сублигвальный и др) и препарата (капли, таблетки, инъекции водно-солевых экстрактов или модифицированных аллергенов и др.). Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.). Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ: - АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения; - в случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного 16 препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом); - четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае; - неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы; - каждый пациент должен быть информирован о возможности развития побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций; - перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы; - вести специально разработанную документацию – индивидуальный протокол аллерген- специфической иммунотерапии; - начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу; - контролировать состояние пациента в течение не менее 30 мин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение – не менее 60 мин. 4.3 Фармакотерапия атопической БА Лекарственные средства для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Предпочтительным является ингаляционный путь введения ЛС (перед системным), так как он обеспечивает оптимальный способ доставки ЛС в бронхи , максимальный терапевтический эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных эффектов . Препараты для базисной терапии принимают ежедневно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе препаратов относят: • ИГКС (будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид, мометазона фуроат, беклометазона дипропионат); • антилейкотриеновые средства (монтелукаст и зафирлукаст); • ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (ДДБА) в комбинации с ИГКС (будесонид/формотерол, флутиказона пропионат/сальметерол, беклометазона дипропионат/формотерол, мометазона фуроат/формотерол, флутиказона фуроат/вилантерол); • теофиллин замедленного высвобождения; • тиотропий; • кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); • системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон). • моноклональные антитела к IgE (омализумаб). В соответствии с программой GINA рекомендован ступенчатый подход к выбору объема фармакологического лечения БА (Таблица 5). 17 Таблица 5 - Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА (GINA 2015) Предпочт ительный выбор контроли рующей терапии Ступень 1 Ступень 2: низкие дозы ИГКС Ступень 3: низкие дозы ИГКС/ДДБА** Ступень 4: средние/высо кий дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5: направить на консультацию по дополнительной терапии, например омализумабом Другие варианты контролир ующей терапии Рассмотрет ь низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП); низкие дозы теофиллина* Средние/высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС + АЛП или низкие дозы ИГКС + теофиллин* Добавить тиотропий*** или высокие дозы ИГКС + АЛП или ИГКС + теофиллин* Добавить тиотропий*** или низкие дозы пероральных ГКС Купирован ие симптомов КДБА по потребности КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерола** Важно помнить: • образовательные программы и обеспечение пациента необходимой информацией (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры) • проводить лечение сопутствующих заболеваний и минимизировать влияние факторов риска, например, таких как курение, ожирение, депрессия • применять нефармакологические методы лечения и стратегии, например, такие как физическая активность, снижение массы тела, элиминация аллергенов и уменьшение воздействия триггеров • рассмотреть переход на ступень вверх (step up), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии • рассмотреть переход на ступень вниз (step down), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес + низкий риск обострений Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется * Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС. ** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для пациентов, которым предписаны низкие дозы будесонида/формотерола или низкие дозы беклометазона/формотерола в качестве единого лечения – поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы *** Тиотропий в виде ингалятора Респимат – это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она не показана пациентам моложе 18 лет Для всех ступеней терапии БА помимо ежедневного приема ЛС для базисной терапии следует применять ингаляционный короткодействующий β 2 -агонист (КДБА) по потребности. Применение КДБА чаще 2 р в неделю является критерием неконтролируемой БА. 18 Антихолинергические средства короткого срока действия (ипратропия бромид) могут быть использованы в комбинации с КДБА для купирования симптомов БА как в педиатрической практике, так и у взрослых. Основной группой фармакологических средств базисной терапии БА являются ингаляционные ГКС. Они демонстрируют наибольшую эффективность среди всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. В основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС лежат молекулярные механизмы двухэтапной модели действия ГКС (геномный и внегеномный эффекты). Терапевтический эффект ГКС связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС проявляется: повышением количества β 2 -адренергических рецепторов на клетках гладкой мускулатуры бронхов; снижением сосудистой проницаемости, уменьшением отека и секреции слизи в бронхах, снижением числа тучных клеток в слизистой бронхов и усилением апоптоза эозинофилов; уменьшением выработки воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками; уменьшением гипертрофии субэпителиальной мембраны и подавлением тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. ИГКС угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенках бронхов. В отличие от системных ГКС, ИГКС обладают высокой селективностью, низкой системной биодоступностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. При ингаляционном пути введения препаратов в легких откладывается приблизительно 10—30% номинальной дозы . Процент отложения зависит от свойств молекулы ИГКС, от системы доставки препарата в дыхательные пути (тип ингалятора, размер частиц препарата) и от техники ингаляции. Большая часть дозы ИГКС, не попадающая в дыхательные пути, проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируется в печени, что обеспечивает высокий терапевтический индекс ИГКС. ИГКС отличаются по активности и биодоступности, что обеспечивает некоторую вариабельность клинической эффективности и выраженности побочных эффектов у различных лекарственных средств этой группы. Современные ИГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов. С увеличением дозы ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако с определенной дозы кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, и отмечается развитие побочных эффектов, характерных для системных ГКС. На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев, в виде порошкового ингалятора – с 6 лет), флутиказона пропионат (применяют с 1 года), циклесонид (разрешен у детей с 6 лет), беклометазона дипропионат (применяют с 6 лет) и мометазона фуроат (на территории РФ разрешен у детей с 12 лет). Пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, рекомендуется добавлять к терапии ДДБА. Синергичность действия ИГКС и ДДБА обусловлена их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. ИГКС обеспечивают высокую плотность β-рецепторов на мембране клеток-мишеней и повышают их активность. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы, при этом в присутствии ДДБА для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. ДДБА обеспечивают повышение ядерной транслокации стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и в свою очередь к повышению синтеза β-рецепторов. Использование фиксированной 19 комбинации в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение, благодаря ДДБА, тем самым усиливая комплайенс, и одновременно получать поддерживающую дозу ИГКС, что улучшает контроль над заболеванием. ДДБА не используются в качестве монотерапии и должны назначаться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС,. Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст и зафирлукаст) являются антагонистами CysLT1-рецепторов, блокируют эффекты цистеиниловых лейкотриенов, обладают противовоспалительной активностью. Показано, что синтез лейкотриенов активируется при контакте организма с аллергеном и как неспецифический механизм при контакте с поллютантами, после охлаждения дыхательных путей или физических упражнений. Помимо вазоактивных свойств лейкотриены способствуют созреванию воспалительных клеток, а также их накоплению в тканях. Назначение антилейкотриеновых препаратов у больных с сочетанием АР и БА позволяет одновременно контролировать аллергическое воспаление в носовой полости и в бронхах. антилейкотриеновые препараты можно рассматривать в качестве альтернативы ингаляционному средству у больных с низкой дисциплиной и плохой техникой ингаляции. В педиатрической практике клиническая эффективность монтелукаста была показана при всех степенях тяжести БА. В частности, в серии работ монтелукаст применялся либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с ИГКС. Доказано достоверное снижение числа обострений, уменьшение потребности в препаратах симптоматической терапии, а в случае комбинированной терапии – снижение дозы ИГКС. Антихолинергические средства пролонгированного действия (тиотропий) обеспечивают бронходилятацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 ч, что делает возможным применение один раз в сутки. Добавление тиотропия к терапии рекомендуется пациентам в возрасте 18 лет и старше с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 4-5 (ИГКС + ДДБА), в том числе в сочетании с системными ГКС (5 ступень) и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах). Также добавление тиотропия к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА. Антитела к IgE (омализумаб) показаны в качестве дополнительной терапии тяжелой IgE- обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешен к применению у детей с шести лет, подростков и взрослых). Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах 30–1500 МЕ/мл. Доза омализумаба (мг) и частота инъекций определяются уровнем IgE (МЕ/мл) и весом пациента (20–200 кг). Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами и прежде всего с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Это приводит к снижению экспрессии указанных рецепторов на клетках и в конечном итоге к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления и редукции самого воспаления. Согласно ступенчатой терапии БА этот вид лечения рекомендуется на 5-й ступени. • Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. • У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 4), лечение необходимо начинать со ступени 3. • Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. • Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии. 20 • При принятии решения, какой препарат снижать первым и как быстро, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. • Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%. |