Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбораселекции доказательств поиск в электронных базах данных
 Скачать 478.28 Kb.
|
|
Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет.Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у взрослых и детей в возрасте старше 5-6 лет. В периоде ремиссии БА (т.е. у пациентов с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА. Подтверждение наличия обратимой обструкции: Документальное подтверждение снижения FEV1/FVC по крайней мере при однократном снижении FEV1 (в норме FEV1 >0.75 – 0.8 у здоровых взрослых и >0.90 у детей) и один или более тестов ниже Подтверждение вариабельности функции легких: • для взрослых увеличение FEV1 >12% и >200 ml от исходного уровня через 10- 15 мин после ингаляции 200-400 мкг сальбутерола или эквивалента (большим подтверждением является увеличение >15% и >400 ml для детей увеличение FEV1 >12% • для взрослых усиленные суточные колебания PEF >10% (при мониторировании в течение 1-2 нед дважды в день вычисляют (суточная амплитуда х 100 / среднее суточное показание) для детей усиленные суточные колебания PEF >13% • для взрослых увеличение FEV1 >12% и >200 ml (или PEF >20%) от исходного уровня через 4 недели противовоспалительной терапии, в отсутствии респираторной инфекции • для взрослых снижение FEV1 >10% и >200 ml от исходного уровня после теста с физической нагрузкой для детей снижение FEV1 > 12% или PEF >15% • для взрослых снижение FEV1 ≥20% при проведении провокационного теста с метахолином или гистамином, ml • для взрослых различия в FEV1 >12% и >200 ml между визитами, в отсутствии респираторной инфекции для детей различия в FEV1 >12% или >15% в PEF между визитами, включая респираторные инфекции Если первоначальное исследование дало отрицательный результат стоит повторить его в период отмены бронхолитических средств. Используйте другие методы исследования, прежде всего у детей младше 5 лет и у пожилых пациентов. 9 2.3.2 Аллергологическое обследование Проводится только по достижении контроля заболевания! Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными. Противопоказаниями для проведения кожных тестов являются: • обострение аллергического заболевания; • острые интеркуррентные инфекционные заболевания; • туберкулёз и системные коллагенозы в период обострения процесса; • нервные и психические заболевания в период обострения; • болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации; • анафилактический шок на один из тестируемых аллергенов в анамнезе; • беременность и период лактации. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объёме детям до 3-летнего возраста, больным в период лечения ГКС, антигистаминными или психотропными препаратами (снижают кожную чувствительность), а также сразу после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат). Кроме того, на достоверность результатов кожных проб могут влиять различные факторы: • ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, • хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), • дермографизм (ложноположительный результат) • патологические изменения кожи в месте постановки кожных проб и др. Определение уровня аллерген-специфических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб, либо при невозможности их постановки. Исследование уровня общего IgE в сыворотки крови больного с целью постановки диагноза БА нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами в клинической практике не применяются в виду высокого риска. Назальный и конъюнктивальный провокационные тесты с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только аллерголог- иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара. Прочие методы исследования Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза) • Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию) • В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом • Цитологическое исследование мокроты. В мокроте у больных с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана • У детей младше 5 лет – компьютерная бронхофонография 10 • В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога,) Дифференциальная диагностика БА Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика. В межприступный период БА дифференцируют: • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) • Аллергический бронхолегочный аспергиллез • Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) o Рестриктивный синдром o Эозинофильная пневмония o Саркоидоз легких o Коллагенозы • Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом • Заболевания, характеризующиеся интенсивной продукцией биогенных аминов o Карциноидный синдром o Системный мастоцитоз (тучноклеточный ретикулез) • Муковисцидоз • Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный стеноз гортани) • Бронхоэктатическая болезнь • Облитерирующий бронхиолит • Стеноз крупных дыхательных путей • Онкологические заболевания • Синдром хронического кашля • Гастроэзофагально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ) • Заболевания сердечно-сосудистой ситсмеы • Легочный фиброз • Непереносимость некоторых ЛС (ингибиторап АПФ) Приступ БА необходимо дифференцировать: • Острая инфекция дыхательных путей • Острая левожелудочковая недостаточность • Аспирация инородного тела • Обструкция верхних дыхательных путей • Гипревентиляционный синдром • Пневмоторакс • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 11 3 Определение степени тяжести БА Таблица 3 - Классификация БА по степени тяжести 1 на основании клинической картины до начала терапии 2 СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма • Симптомы реже 1 раза в неделю • Короткие обострения • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20% СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день • Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30% СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести • Ежедневные симптомы • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия • ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма • Ежедневные симптомы • Частые обострения • Частые ночные симптомы • Ограничение физической активности • ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания: • Легкая БА хорошо контролируемая на терапии 1 или 2 уровня (КДБА или низкие дозы ИГКС)– • Среднетяжелая БА: хорошо контролируемая на 3 ступени терапии (низкие дозы ИГКС + ДДБА) • Тяжелая БА требует для контроля терапии 4/5 уровня (средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА, + остальное), либо остается неконтролируемой несмотря на такую терапию) 1 При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться. 2 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. 12 4 Терапия атопической БА 4.1 Понятие контроля БА Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания (Таблица 4). Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях: тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет; классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о бремени заболевания; ответ на лечение БА является гетерогенным, даже у пациентов, имеющих идентичную тяжесть заболевания. Таблица 4 - Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей по GINA 2014 А. Контроль БА Показатели пациента за последние 4 нед (все перечис ленное) Уровень контроля БА хорошо контролируемая частично контролируемая неконтролируемая Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю Да □ Нет □ Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного Ночные пробуждения из-за БА Да □ Нет □ Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю Да □ Нет □ Любое ограничение активности из-за БА Да □ Нет □ Б. Факторы риска неблагоприятных исходов Следует оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Следует измерять ОФВ1 в начале терапии, спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целю определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА: • неконтролируемые симптомы • чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора (200 доз)/мес) • неадекватная терапия ИГКС: не назначалась ИГКС; плохая приверженность лечению • неправильная техника ингаляции • низкий ОФВ1 (особенно <60% от должного) • существенные психологические или социально- экономические проблемы • контакт с триггерами: курение, аллергены • коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия • эозинофилия мокроты или крови • беременность Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются 13 Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА ≥1 тяжелого обострения за последние 12 мес Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей Отсутствие терапии ИГКС или недостаточная терапия Экспозиция табачного дыма. Вредных химических, профессиональных агентов Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз ИГКС; применение ингибиторов цитохрома p450 Локальные: применение высоких доз ИГКС; плохая техника ингаляции Объем фармакотерапии зависит от степени тяжести БА, фазы течения (ремиссия/обострение) и выраженности обострения. В основе лечения БА у лиц любого возраста лежит ингаляционная терапия противовоспалительными профилактическими средствами (с целью контроля БА)бронхолитическими средствами (с целью купирования приступа/обострения) и. Достижение успеха в контроле БА трудоемкий и многоступенчатый процесс. Увеличение дозировок и назначение или смена комбинации базисной противоастматической терапии – не единственная терапевтическая стратегия, которую разрабатывают при обострении БА. Первостепенно перед врачом стоит задача учета внешних факторов (аллергены, инфекция), по возможности исключение или ограничепние их воздействия (элиминация аллергенов, антибактериальная, противогрибковая, противопаразитарная терапия при наличии показаний). Единственным методом влияющим на все патогенетические звенья аллергической реакции является аллерген-специфическая иммунотерапии. Параллельно обязательным является выявление и коррекция сопутствующей патологии (следует исключить риносинусит, ГЭРБ, ожирение, обструктивное апноэ во сне, депрессию - все это может утяжелять симптомы и ухудшать качество жизни). В результате воздействия на эти факторы, достижение контроля БА будет возможно с помощью меньших дозировок базисной терапии и за более короткий срок. После подбора адекватной базисной терапии и коррекции сопутствующей патологии, для поддержания контроля и возможности подбора оптимальных дозировок необходим продолжительный мониторинг состояния пациента Необходимо отметить, что опросники АСТ и ACQ используются в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА. Основными методами оценки состояния больного БА должны быть физикальный осмотр врача, включая аускультацию, исследование функции внешнего дыхания, изучение дневников ежедневной пикфлоуметрии (утро/вечер), определение потребности в β 2 -агонистах короткого действия и т.д., что дополняется результатами АСТ, AСQ и других методов обследования. Причинами отсутствия контроля при атопической БА является несоблюдение элиминационного режима, неадекватная базисная терапия (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии больного. Коморбидные состояния (сердечно-сосудистая патология, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, гастро-эзофагальный рефлюкс, психические расстройства и другие состояния); сопутствующая патология может являться причиной отсутствия контроля БА, и в таком случае увеличение объема базисной терапии оказывается бессмысленным. Коррекции сопутствующей патологии позволяет достигнуть контроля БА при использовании меньших доз противоастматической терапии. Анализ причин утраты контроля БА в каждом индивидуальном случае, усиление врачебного надзора за выполнением назначений и постоянное мониторирование позволяют избежать назначения чрезмерной фармацевтической нагрузки, уменьшить побочные эффекты терапии, быстрее достичь лучших результатов, оптимизировать затраты на лечение. 14 4.2 Аллерген-специфическая иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, , заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); аллерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая Эффективность АСИТ при атопической БА выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1+). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1+). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1+), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1+). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии – гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов. 4.2.1 Показания и противопоказания к проведению АСИТ АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ. |