5fan_ru_Посттравматический остеомиелит. Паностит,но в практику оно не вошло, Любые формы воспалительного процесса в костях теперь обозначаются термином остеомиелит поражение костей и соседнего сустава остеартрит
 Скачать 112 Kb.
|
|
«Остеомиелит»в переводе с греческого — воспаление костного мозга. Этот термин наиболее точно обозначает гематогенный остеомиелит, при котором первоначально отражается костный мозг, а затем и все другие части кости. Более правильное название болезни — паностит,но в практику оно не вошло, Любые формы воспалительного процесса в костях теперь обозначаются термином «остеомиелит»; поражение костей и соседнего сустава — «осте-артрит».В понятие «остеомиелит», таким образом, входят: остит (или кортикалит) — поражение кортикального слоя кости, миелит— поражение костного мозга; костный абсцесс— гнойный очаг в губчатом веще-тве метаэпифизов и, наконец, периостит — поражение надкостницы ввиде ее воспалительной реакции или поднадкостничного абсцесса. Классификацию остеомиелита в целом можно представить следующим образом. Различают остеомиелит: 1) по времени возникновения— первичный и вторичный (переход гнойного процесса на кость с окружающих тканей или органов, а также вследствие длительного обнажения кости, лишенной надкостницы); 2) по происхождению— эндогенный (внутренняя гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, огнестрельный и другие), ятрогенный (вызванный действиями хирурга — послеоперационный, спицевой); 3) по течению— острый, подострый, первично-хронический, хронический (завершивший острый гнойный процесс); 4) по внешним проявлениям— со свищами, без свищей, с периодическими обострениями, с образованием дефектов мягких тканей (остеомиелитические язвы), после повреждений и пролежней; 5) по внутренней структуре— с костными секвестрами, с полостями в кости по ходу костно-мозгового канала, в костной мозоли, сотовидные формы (с множеством мелких полостей), с полостями в мягких тканях, с полостями между основными фрагментами кости (ложные суставы), с инородными телами экзогенного или медицинского происхождения (эндопротезы, стержни, винты, спицы, шовный материал, марлевые салфетки, шарики и пр.); 6) по виду возбудителей гнойного процесса — с гнойной флорой(стафилококк, синегнойная палочка, протей и др.); анаэробной флорой(клостридиальной, неклостридиальной), специфической (туберкулез,люэс), паразитарной флорой (мадурская флора, эхинококк, грибковые и др.); 7) по числу очагов остеомиелита — формы монолокальные, полифокаль- ные, полилокальные, (синхронные или метахронные); 8) по отсутствию или присутствию дополнительного отрицательного патогенетического фактора, определение которого помогает прогнозировать результаты хирургического лечения. Под действующим (отрицательным) патогенетическим фактором при остеомиелите следует понимать патологическое состояние организма или присутствующий внешний фактор, который поддерживает существующий очаг остеомиелита или грозит образованием нового. Это прежде всего сепсис при гематогенном остеомиелите, амилоидоз паренхиматозных органов, денервация тканей вследствие повреждения или заболевания спинного мозга или его корешков, поражение сосудистой системы конечностей (атеросклероз артерий, лимфатическая, венозная недостаточность), диабет или специфические, редко встречающиеся в северном поясе заболевания (например, мадурская болезнь). К ятрогенным факторам можно отнести спицы или стержни, введенные извне, вокруг которых возникло нагноение при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза или спице-стержневых аппаратов. Действие этого фактора прекращается только после удаления спиц. Посттравматический остеомиелит Посттравматический остеомиелит, возникший после открытого перелома, или послеоперационный остеомиелит после внутреннего металлоостеосинтеза проявляются преимущественно местным гнойным процессом и излечиваюся более надежно, чем, например, гематогенный полилокальный остеомиелит. При нем даже ликвидация всех гнойных очагов не гарантирует от рецидива на месте операции или в отдалении вследствие постоянного присутствия действующего этиопатогенетического фактора — стафилококкового хрониосепсиса. Следовательно, приступая к хирургическому лечению остеомиелита, нужно прежде всего установить, имеется ли этот фактор в явном или скрытом виде. Под этой формой заболевания мы подразумеваем хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей. По данным А. В. Каплана, О. Н. Марковой (1975) и С. С. Ткаченко, В. Н. Борисенко (1975), от 1,4 до 2,4% открытых переломов костей осложняются остеомиелитом. Несмотря на широкое применение антибиотиков, частота этого осложнения начала нарастать еще в 60-е годы. По данным И. П. Карташова (1982), посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени (54,5%) и стопе (32,4%), где возникают наиболее массивные и обширные открытые повреждения. На преимущественное поражение болыпеберцовой кости указывает М.В. Гринев (1969), который делит факторы, способствующие возникновению остеомиелита, на две группы: в одну он включает степень загрязнения и, следовательно, инфицирования раны, объем и характер повреждения; в другую — характер и качество операции, производимой по поводу открытого перелома. Причинами, способствующими развитию посттравматического остеомиелита, являются обширные размозжения костей и мягких тканей, «скальпированные» раны с обнажением кости, нарушение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих мышц, отсутствие или неполноценность транспортной и лечебной иммобилизации, недостаточно радикальная или запоздалая первичная хирургическая обработка ран, оставление смещенных костных фрагментов открытыми на поверхности раны, отказ от промывания и активного дренирования раны, ее нагноение и распространение гнойной инфекции по костномозговому каналу и параоссальным тканям. До образования грануляций, свищей, костных секвестров, определяемых клинически и рентгенологически, правильнее говорить не столько об остром посттравматическом остеомиелите, сколько о нагноении и инфекции раны. И только спустя 1-1,5 мес достоверным становится возникновение хронического остеомиелита. Его патолого-анатомическая сущность разнообразна. Ведущим является гнойное воспаление в зоне перелома, которое поддерживается свободными костными осколками (некростами) или омертвевающими концами фрагментов поврежденной кости. Эти неотделившиеся от кости участки (некробиосты) находятся в состоянии некробиоза. При асептическом течении раны они способны к вживлению в костную мозоль и к перестройке. При ограниченном нагноении и, особенно, инфекции раны (мы эти понятия строго разделяем) они отторгаются в виде секвестров. Основным диагностическим признаком некробиоста является отсутствие микроскопического кровотечения из гаверсовых каналов на их поверхности. Секвестры же отличаются от них желтовато-серой или темной окраской и более плотной тенью на рентгенограмме. При более тяжелых повреждениях и отсутствии дренирования раны наблюдается воспаление костного мозга (классический остеомиелит), распространяющееся по костномозговому каналу. При открытых переломах часто возникает «скелетирование» костных фрагментов, что возможно и при закрытых переломах, но при открытых повреждениях оно протекает всегда в условиях нарушения местного кровообращения и нагноения. Травматические дефекты мягких тканей с обнажением лишенной надкостницы даже неповрежденной кости приводят к некрозу поверхностных слоев костной ткани. При этом истинный остеомиелит не развивается, так как нет воспаления костного мозга, и правильнее считать такое состояние кости травматическим оститом. Истинные и рубцовые дефекты кожи, хроническое гнойное воспаление поврежденных мягких тканей, некроз костных осколков, некробиоз концов отломков, явления остита и остеомиелита на фоне происходящей в той или иной степени регенерации костной ткани создают своеобразную картину хронического посттравматического остеомиелита, по сути дела представляющего собой длительно не заживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого повреждения. После открытых переломов он может протекать в двух вариантах — с состоявшейся консолидацией перелома и с несросшимся переломом или ложным суставом. В последнем случае остеомиелит следует разделить на формы с распространенной патологической зоной, т. е. свищевыми ходами и большой гнойной полостью по ходу костномозгового канала и затеками в мягких тканях, остеомиелит в виде ограниченного очага в межотломковом пространстве и остеомиелит с рубцово-язвенными изменениями кожи. Современные исследования показали, что при открытых переломах замедление консолидации связано с повреждением не только надкостницы, но и снабжающих кость артерий, вен, нервов, окружающих мышц и кожи, а также с развивающимся отеком и инфекцией раны. О роли поврежденной кожи нужно сказать особо. Кожа может быть утрачена первично в момент травмы, вследствие последующего некроза в результате значительной отслойки от подлежащих тканей и гибели питающих ее сосудов в подкожно-жировой клетчатке, а также в результате первичной хирургической обработки. Обнаженные при травме основные фрагменты кости должны быть, несмотря на вынужденное их смещение, упрятаны в мышечные массивы, чтобы избежать некроза. После пластического восстановления кожных покровов они могут быть репонированы с помощью аппарата Илизарова для достижения прочной консолидации. В подходящих случаях лечение может быть закончено костной пластикой для ликвидации несросшегося перелома. Язвенные или рубцовые дефекты кожи после открытых переломов наблюдаются не менее чем в 10-12% случаев, почему старые авторы требовали, прежде чем приступить к костной пластике для ликвидации ложного сустава, восстановить на месте повреждения кожу с помощью итальянской пластики. Язвенные дефекты кожи, дном которых оказалась кость (в любом состоянии) , называем остеомиелитическими язвами или термином «язва-остеомиелит». Они требуют при лечении особого подхода и правильного выбора способа операции. Посттравматический остеомиелит, таким образом, является длительно незаживающей раной кости и кожи, что его отличает от других форм остеомиелита. Таким образом, посттравматический остеомиелит, осложняющий несросшиеся переломы и ложные суставы, особенно бедра и костей голени, является важнейшей проблемой современной травматологии и ортопедии. Классификация послеоперационного остеомиелита А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом
В. По причинам возникновения
Г. По клиническому течению
Д. По числу гнойных очагов
Е. По характеру осложнений 1.Местные:
2.Общие:
Ж. По виду инфекции и путям ее проникновения 1. Аэробная флора (грамположительная, грамотрицательная, смешан- ная).
3. По характеру патологических изменений
(на ограниченном протяжении; по всему костномозговому каналу). 3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы или несросшиеся переломы; артриты или остеоартриты; рубцы и язвы). 4. Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространен- ный). Наиболее часто гнойные осложнения отмечены при внутрикостном ме-таллоостеосинтезе (28,2%); при комбинированном остеосинтезе с использованием нескольких различных конструкций (как правило, из разных сплавов) в сочетании с костной пластикой, наложением фиксирующих аппаратов (11,3%); при остеосинтезе с накладными на раны пластинками и балками (10,0%); при остеосинтезе винтами (9,8%) и при чрескостном внеочаговом остеосинтезе (8,4%). В последнем случае осложнения остеомиелитом предопределены самим методом — поперечным проведением не менее 8 спиц через кость и нахождением в ней длительные сроки. На месте вхождения спицы в коже образуется 1 б колотых ран и создаются ворота для микробного загрязнения снаружи, что приводит к воспалительной реакции вокруг спиц и нагноению по их ходу. Спицевой остеомиелит развивается в среднем в 5-6 раз реже. В конечном счете никакие меры профилактики (антисептики, гнотобиологические камеры, кварцевое облучение, спиртовые повязки) не способны предупредить воспалительную реакцию вокруг спиц и последующее нагноение. Основной фактор — остающиеся на длительное время открытые, хоть и небольшие, раны на месте введения спиц с постоянным присутствием в них инородного тела. Причинами поздних осложнений погружного металлоостеосинтеза в виде образования болезненных инфильтратов, абсцессов, воспалительных бурс и свищей, наблюдающихся в 11% случаев, являются также коррозия металлических конструкций. Она вызывает этим металлоз тканей, приводящий в итоге к нагноению и образованию свищей. Осложнения чаще наблюдаются при использовании сложных конструкций, изготовленных из разнородных металлов, особенно имеющих сложный профиль и резьбу Хирург, который выполнил металлоостеосинтез или наложил аппарат, должен помнить, что он же обязан после наступления консолидации своевременно удалить конструкции, независимо от того, были или не наступили осложнения. Чтобы повысить ответственность хирурга при подготовке к операции и ее выполнению, С. Д. Попов и В. А. Анисимов (1984) считали, что удаление конструкций должно производиться тем же хирургом, который оперировал, и в том же учреждении, где лечился больной, независимо от наличия или отсутствия осложнений. В приведенном наблюдении при правильных показаниях к операции применена массивная конструкция с множеством винтов, потребовавшая обширного скелетирования кости. Это вызвало некроз крупного фрагмента, который был плотно прижат пластиной, лишен контакта с кровоснабжаемыми тканями и омертвел. Недостаточная асептика, связанная с высокой травматичностью операции, была причиной появления инфекции раны непосредственно после операции с последующим развитием обширного по протяженности остеомиелита. К счастью, для больного наступила консолидация, хотя и слабая. Дальнейшее лечение потребует длительных сроков. В приведенном наблюдении прослеживаются тактические ошибки: быстрая смена трех методов лечения переломов, при которой внутренний остеосинтез последовал после наружного остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова, а затем остеосинтез пластиной. В данном случае нагноение и некроз кожи были предопределены: зона операции была микробно загрязнена из места проведения спиц, в результате чего произошло бурное нагноение и некроз кожи. И хотя переломы обеих костей срослись, осталась обширная язва голени и остеомиелит, которые потребуют применения пластической операции. Выполняя сложные операции металлоостеосинтеза или эндопротезирования, хирург должен заранее рассчитать ресурсы кожи, избегать ее натяжения, особенно при наличии травматического отека, и помнить, что обнажение кости, лишенной надкостницы, всегда ведет к ее дегенерации и некрозу по всей поверхности обнажения, а следовательно, к развитию остита и остеомиелита. В крупном массиве мышц изолированные фрагменты кости обычно имплантируются в общую костную мозоль, если не происходит нагноение раны. Если это случается, они становятся субстратом послеоперационного остеомиелита. Более закономерны и ясны причины гнойных осложнений, связанные с нарушениями психического и соматического состояния больного. К ошибкам недостаточного обеспечения больных в предоперационном периоде необходимо отнести скрытый сахарный диабет, выраженный атеросклероз нижних конечностей, хронический нефрит и амилоидоз, а также «современные» болезни, включая СПИД. При выявлении этих заболеваний следует применять менее травматичные, преимущественно консервативные методы лечения переломов костей. Никогда не следует забывать, что лечить осложнения операций на костях и суставах обычно гораздо труднее, чем лечить само повреждение. Исключение составляют дети, подростки и реже взрослые, страдающие тяжелыми деформациями позвоночника при сколиотической болезни. У больных данной группы, имеющих, как правило, атрофичную мускулатуру, связанную со свойственными этой болезни нарушениями иннервации и трофики, установка мощных дистракторов Харрингтона, Кнодта и других авторов весьма часто сопровождается нагноением обширной раны и даже обнажением конструкций. Здесь хирург сознательно идет на риск осложнений, так как пока других более радикальных методов лечения не найдено. Гнойные осложнения при применении дистракторов достигают 6% (С. А. Михйлов) и являются наиболее частыми в ортопедической практике. По степени риска гнойных осложнений операции на костях с применением медицинских инородных тел (конструкций) можно разделить на 3 группы:
или при наличии гнойных ран. Здесь очень важны меры профилактики инфекции и ее превентивного лечения. Причинами нагноений являются нераспознанные и нелеченные заболевания и патологические состояния, а также различные виды аллергий. Неле-ченный диабет, хронический нефрит, лучевая болезнь, амилоидоз, хрониосепсис, недиагностированные миеломная болезнь, остеобластокластомы, костная форма болезни Реклингаузена, вызывающие патологические переломы, легко могут способствовать развитию гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Для их профилактики необходимы тщательное обследование больных, пункционная биопсия, посевы крови и предварительное лечение, в том числе кариозных зубов, экзематозной кожи, грибкового поражения ногтей. Местное применение антибиотиков нецелесообразно, в нужных случаях после длительных и больших операций лучше антибиотики вводить внутривенно. В послеоперационном периоде максимальная активность больного, дыхательная гимнастика, применение легких антикоагулянтов непрямого действия предупреждают застойные явления в легких, оперированных конечностях, жировую тромбоэмболию, пролежни. Почему так много места мы отвели описанию и обсуждению послеоперационного остеомиелита? Потому что это гнойное осложнение во много раз тяжелее первоначального повреждения или заболевания, оно превращает пациента в окончательного «хроника» и всегда является тяжелейшим событием в жизни больного и репутации хирурга, подрывает веру в высокую эффективность оперативной ортопедии и травматологии. Послеоперационный остеомиелит является хирургической ятрогенией. Консервативное лечение Консервативное лечение как доминирующий метод терапии хронического остеомиелита применяется крайне редко. Среди больных оно осуществимо в 8% случаев. Показаниями к нему могут служить: 1)вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями (1 раз в 3-5 лет), без свищей, четких очагов деструкции и секвестров, легко поддающийся антибактериальной терапии; 2)наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у людей пожилого возраста, у лиц с малой перспективностью оперативного лечения;
Наиболее часто консервативное лечение применяется при остеомиелите таза (14,65% больных).Это связано с общим тяжелым состоянием больных в связи с выраженными изменениями внутренних органов (амилоидоз с почечной недостаточностью, миокардиодистрофия, неподдающийся компенсации сахарный диабет. Консервативное лечение заключается в местном воздействии на патологический очаг и улучшении общего состояния организма больного. Для этого местно проводят санирующие и противовоспалительные процедуры. Кроме того, применяют общую антимикробную, иммунную и трансфузионную терапию. В недалеком прошлом решать эту проблему позволяли антибиотики. В последнее время в связи с увеличением числа антибиотикорезистентных форм микроорганизмов задача усложнилась. Применение антибиотиков при любом методе их введения у больных с хроническим остеомиелитом не позволяет создать необходимую терапевтическую концентрацию в костных полостях и Рубцовых мягкотканных затеках. Лишь метод регионарной перфузии позволяет достигать максимальной концентрации антибиотиков в очаге поражения, но этот метод, к сожалению, не применим у больных с хроническим остеомиелитом таза или позвоночника. Местное введение антибиотиков не позволяет создать длительного и достаточного антибактериального эффекта. Длительное применение антибиотиков приводит к увеличению числа антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и появлению аллергических состояний. Исходя из этого, больным при наличии показаний к антибиотикотерапии и отсутствии антибиотикограммы лечение начинают с антибиотиков, которые ранее не применялись. При отсутствии эффекта в ближайшие дни после применения ударных доз назначают антибиотики резерва (гентамицин, лин-коцин, линкомицин, цепорин, реверин, клафоран и др.). После получения антибиотикограммы назначают антибиотики, соответствующие чувствительности микрофлоры. Продолжительность курса лечения определяют в соответствии с инструкцией, прилагаемой к тому или иному антибиотику. Длительная антибиотикотерапия нередко приводит к атипичному течению гнойного процесса. Следует учитывать, что многие антибиотики имеют свойство связываться с белками крови и раневого отделяемого, а это приводит к уменьшению биологической активности препарата вследствие понижения концентрации и его депонированию в очаге инфекции в неактивном состоянии. Этот эффект наиболее выражен у белков сыворотки крови, особенно альбумина и а2-глобулина, применительно к группе пенициллинов, цефалоспоринов и новых тетрациклинов. Таким образом, при повышении уровня белковых фракций альбумина и а2-глобулина дозировка вводимого препарата должна быть увеличена. При местном применении следует отдавать предпочтение постоянному орошению раны или свища с активной аспирацией раневого содержимого. При внутривенном введении целесообразен длительный инфузионный капельный метод применения антибиотиков, позволяющий поддержать высокую концентрацию препарата в организме больного. Лечение больных хроническим остеомиелитом с использованием только антибиотиков в современной ситуации повышенной резистентности микрофлоры дает меньший эффект, чем в комбинации с сульфаниламидами и антисептиками нитрофуранового ряда. Наилучший эффект антибиотикотерапии получен при применении реверина по 275 мг внутривенно по 1 разу в сутки и при местном введении в свищевой ход раствора полимиксина методом постоянного орошения с активной аспирацией раневого содержимого. Хороший результат лечения получен при применении линкоцина в дозах 300-600 мг в течение 6-7 дней при внутривенном введении. Несколько меньший успех наблюдался при применении карбенициллина рег оз по 2 г 4 раза в сутки и внутривенно. Наряду с антибактериальным лечением большое значение придавали терапии, направленной на повышение реактивности организма. У больных хроническим остеомиелитом иммунологическая реактивность организма снижена. Для ее повышения проводили пассивную и активную иммунизацию больных. При пассивной иммунизации применяли стафилококковый иммуноглобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму. Иммуноглобулин вводили внутримышечно через день по 100 ЕД (3-4 мл). На курс лечения приходилось 3-5 инъекций. Гипериммунную антистафилококковую плазму вводили внутривенно по 150-200 мл через 2-3 дня, всего 3-5 инфузий. С целью активной иммунизации применяли стафилококковый анатоксин, который способствует формированию антитоксического и антимикробного иммунитета и активизирует неспецифические защитные реакции организма. Анатоксин вводили подкожно через 3 дня в возрастающих дозах 0,1-0,2-0,4-0,6-0,8-1 г. Для стимуляции клеточного иммунитета применяли левамизол, метил-урацил. Левамизол назначали при консервативном лечении по следующей схеме: 3 дня по 150 мг/сут, 4 дня — перерыв, затем назначали по 150 мг/сут в течение 3 дней и через 4 дня — по 50 мг/сут в течение 3 дней. Через 3-6 мес больному рекомендовали повторить курс лечения. Метилурацил назначали внутрь по 0,5 г 2 раза в день после еды в течение 10-15 дней. Больным с тяжелой сопутствующей патологией проводится также общеукрепляющее лечение, направленное на восстановление показателей гомеостаза и функций внутренних органов. По показаниям переливают растворы альбумина, протеина, полиионные смеси и кровь. Всем больным назначается витаминотерапия, включающая витамины С, В6 В2, РР, А в обычных дозах. Курс лечения составляет в среднем 15 дней. Введения больших доз витаминов избегают в связи с возможностью аллергических реакций вплоть до анафилактического шока, они необходимы при лечении больных с применением антибиотиков на протяжении длительного времени. При выраженной анемии и амилоидозе вводится витамин В2 в дозе 650 мкг 1 раз в сутки с курсом в 15 дней. Больным с явлениями общей интоксикации и сепсиса применяют методы эфферентной терапии. Больным с выраженным болевым синдромом рекомендуется рентгенотерапия с хорошим эффектом. Наряду с общим лечением у больных со свищами, ранами, язвами применяется местное воздействие на патологический очаг. Используются протеолитические ферменты, антисептики, лазеротерапия. При местном лечении строго соблюдается индивидуальный подход. Дозы, продолжительность курса и способы введения препаратов зависят от локализации, характера, тяжести и клинического течения патологического процесса, общего состояния больного, его возраста, функционального состояния почек, а также от наличия сопутствующих интеркуррентных заболеваний. Ферменты вводятся в свищи в сочетании с растворами антибиотиков. Из ферментных протеолитических препаратов мы использовали трипсин, химотрипсин, химопсин в дозировках от 10 до 40 мг и террилитин по 200 ПЕ. Применение этих препаратов ускоряет очищение свищей и способствует их быстрому закрытию. Наиболее мощными антисептиками для местного применения являются рокалл, хлоргексидин биглюконат, диоксидин. Они повышают эффективность антибиотикотерапии при местном их введении способом электрофореза или орошения. Гнойные раны, свищевые ходы ежедневно промывают 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина (1:5000), хлоргексидин биглюконата (0,02%), диоксидина, йодопирона. В зависимости от высеваемой микрофлоры применяют те или иные сочетания антисептиков. При грамположительной микрофлоре чаще используют с лучшим клиническим эффектом фурацилин и хлоргексидин биглюконат, при грамот-рицательной — йодопирон и перекись водорода. При синегнойной инфекции после промывания раны раствором антисептиков ее присыпают порошком борной кислоты. В последние годы широкое применение нашел адаптированный к этой инфекции синегнойный бактериофаг. Им орошали гнойную рану или укладывали на ее поверхность смоченные раствором бактериофага салфетки после промывания им свищевых ходов. Предварительно проверялась чувствительность к фагу синегнойных палочек, выделенных от больных. Орошение синегнойным бактериофагом проводилось ежедневно до полного выздоровления. Как правило, рана очищалась от некротизированных тканей, через 4-5 дней появлялись грануляции, гнойное отделяемое значительно уменьшалось; заживление наступало к 10-20-му дню в зависимости от площади поражения. В последние годы широкое применение при лечении гнойных ран и язв нашли гелий-неоновые лазеры. Красный монохроматический свет лазеров с длиной волны 630 нм проникает в биологические ткани, вызывает быстрое исчезновение отека, ускоряет процесс регенерации, способствует быстрому развитию грануляций, эпителизации, вызывает аналгезирующий эффект. У больных, которым применялось консервативное лечение, положительный эффект достигнут в 38%. У 19% получена стойкая ремиссия заболевания (3-5 лет), у остальных улучшения не наступило. Таким образом, комплексное консервативное лечение больных хронически остеомиелитом не является радикальным, и у 62% наступает рецидив заболевания. Консервативное лечение как вспомогательный метод должно предшествовать, сопровождать и заключать основной оперативный метод лечения хронического остеомиелита. Хирургическое лечение хронического остеомиелита Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является общим и в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению.Оперативному лечению подлежат «бессвищевые» формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, и протекающий, как правило, почти бессимптомно остеомиелит Гарре. К незаживлению раны могут привести не только глубо расположенные полости, но и более поверхностные открытые дефекты мягких тканей и кости, названные нами остеомиелитическими язвами. Такие поверхностные формы открытых полостей также подлежат пластическому замещению. В большинстве случаев весьма трудно установить, что же служит главной причиной задержки заживления язвы или свища — секвестры, грануляции, рубцы, инородные тела или полость, поэтому наиболее правильным и обязательным должно быть удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде глубокой полости или поверхностного дефекта тканей. Их ликвидация никогда не бывает второстепенным этапом операции, так как от этого, а также от последующего замещения тканевого дефекта зависят стойкое заживление раны и общий исход лечения. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции — ликвидация образовавшейся полости или дефекта кожи. У больных свищ не заживал и после 3, 5, 7 и даже 15 операций. Более 25% больных перенесли одну операцию, 10% — две и 5% — три и более. Анализ клинических наблюдений показал, что в 46,7% случаев сама по себе полость была основной причиной незаживающего свища или язвы. Даже при наличии небольших гнойных костных полостей, которые наблюдались у 7,5% больных преимущественно в костях кисти и стопы, свищи не заживали от 5 до 8 лет. В 2% случаев в самостоятельно или после бывшей операции в зажившем очаге остеомиелита свищ поддерживается отторгающимися костными секвестрами, находящимися в мягких тканях. Поэтому для выявления таких «блуждающих» секвестров на предоперационных рентгенограммах должны быть хорошо видны окружающие мягкие ткани. Наиболее серьезным препятствием к радикальной операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть применены предварительное вскрытие гнойника с его дренированием, расширение свища, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибиотикотерапия. Признаки острого воспаления (или обострения) считаются абсолютным противопоказанием к проведению любой сложной пластической операции. Временные противопоказания к применению радикальной пластической операции могут возникнуть при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеонекроза затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно операцию отложить на 2-3 мес, чтобы за этот срок стих острый воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага деструкции. При расположении полостей в нижней трети голени и на стопе при анкилозе коленного сустава пораженной конечности отсутствие местных ресурсов мягких тканей в этих областях тела, невозможность произвести их пересадку с другой конечности или костную аутопластику заставляют отказаться от обычных пластических операций и прибегнуть к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники. Подготовка к операции Каждый больной, подвергающийся пластической операции по поводу хронического остеомиелита, должен быть тщательно обследован для выяснения состояния внутренних органов. Это особенно касается пожилых больных с длительными сроками заболевания. Наиболее тяжелым больным делались иммунологические исследования. Предоперационная подготовка включала в себя общеукрепляющую терапию; симптоматическую и специфическую терапию при наличии сопутствующих заболеваний; коррекцию электролитных и белковых нарушений; улучшение показателей красной крови при анемии; индивидуальный подбор крови для переливания (около 15% всех больных). У тяжелых септических больных с резко пониженным иммунитетом для предоперационной подготовки в комплексе с другими мероприятиями использовалась гипериммунизированная антистафилококковая плазма. Ее переливание производилось и в ближайшем послеоперационном периоде, что способствовало благоприятному течению последнего. У ослабленных больных в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах применялись анаболические стероиды (ретаболил, неробол). Проводилась иммунотерапия с использованием ронколейкина (интерлейкина-2), которая хорошо зарекомендовала себя. Длительное применение антибиотиков перед операцией мы считаем нецелесообразным, чтобы не получить привыкания к ним микрофлоры, которая к дню операции должна быть известна, так же как и ее чувствительность к антибиотикам. При хроническом остеомиелите нами применяются 3 схемы использования в основном антибиотиков цепоринового ряда (клафоран, фортум). Короткая схема (48 часов).Перед введением в наркоз внутривенно (в капельницу) добавляют 1 г растворенного антибиотика, в конце операции таким же образом вводят 1 г, вечером того же дня — 1 г, и на следующее утро — 1 г. Трехдневная схема (72 часа).За одни сутки до операции утром и вечером вводят по 1 г антибиотика, затем выполняют короткую схему (48 ч): перед введением в наркоз — 1 г, в конце операции 1 г, вечером того же дня — 1 г, и на следующее утро — 1 г. Длинная схема (5 дней).К трехдневной схеме добавляют введение антибиотиков в течение последующих 2 дней. При выявлении бактерионосительства анаэробной флоры (клостридиальной или неклостридиальной) целесообразно применение препаратов ймидазола — флогила, метрагила, метронидазола. Оперативные доступы и хирургическая обработка очага остеомиелита Оперативные доступы при пластическом замещении костных полостей определяются локализацией очага и его топографической структурой. Они должны удовлетворять следующим требованиям:
Поэтому иссечению, в частности вокруг устья свищей, подлежат только те участки кожи, нежизнеспособность которых вне сомнений. Противоположна тактика по отношению к грануляциям и рубцам подлежащих тканей. В особенности должны удаляться грануляции, так как во многих случаях они содержат микроскопические секвестры, лейкоцитарные и лимфоидные инфильтраты, а также инородные тела. Экономно должно производиться удаление рубцово-измененных мышц и кожи, так как оно может нарушить анатомо-физиологические соотношения и тем способствовать неудаче лечения в еще большей степени. Можно наметить два основных вида операций, имеющих целью ликвидировать патогенетическое значение костной полости. Первый из них — резекция участка кости, содержащей полость — наиболее радикален, но и наиболее ограничен в применении. Очевидно, что резецировать кость в пределах здоровых тканей можно лишь при совсем небольших полостях. Несравненно большее практическое значение имеет так называемое «уплощение» полости. Это содействует в подавляющем большинстве случаев благоприятному исходу операции. Большое значение имеет тщательное промывание костной полости и операционной раны большим количеством изотонического раствора натрия хлорида, фурацилина и перекиси водорода. Такое промывание имеет целью удаление мелких инородных тел, костных отломков, сгустков крови и микроорганизмов. После него становятся лучше видны детали тканей, подозрительные на некроз участки, скрытые в глубине бухты, и свищи. Применим простой способ промывания послеоперационной раны с использованем шприца Жанэ, тупфера и аспиратора или проточно-промывное дренирование. Промывание послеоперационных ран после операции по поводу остеомиелита считаем обязательным моментом, которым завершается пластическое замещение полости, и в то же время считаем вредной последующую обработку полости спиртом, йодом, формалином, карболовой кислотой и другими химиопрепаратами. Перед пластикой вводим в полость порошкообразные антибиотики. Операции, производимые для ликвидации костных полостей, обычно заканчиваются наложением глухого шва. В промежутках между швами вводятся дренажные трубки для активной аспирации или пассивной эвакуации послеоперационной гематомы. Дренажи, по возможности, должны доходить до дна костной раны. Их число определяется топографическими условиями. Очень хорошо использовать для дренажей старые свищевые ходы, так как их направление наилучшим образом определяет отток экссудата. В этих условиях нагноение раны, потребовавшее снятия всех швов у больных, которым рана зашивалась, наблюдается не более чем в 8-10% операций; у остальных швы снимаются спустя 10-15 дней при полном заживлении раны. Заключительным моментом операции является гипсовая иммобилизация во всех случаях при помощи желобообразно наложенных гипсовых лонгет на поверхность конечности, противоположную той, где проводилась операция, не менее чем на 21 день. Список литературы: 1. Гостищев В. К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита. Хирургия. – 1999. – № 9. – С. 38–42. 2.Военно-полевая хирургия. А,А,Вишневский,М.И.Шрайбер1968г 3.Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин и др «Травматология : краткое руководство для практических врачей» г. Санкт-Петербург, «Гиппократ» 1999г. 4.А. Ф. Краснов, В. М. Аршин. «Травматология». г. Ростов-на-Дону «Феникс» 1998г. |