дистрофии. Паренхиматозные и стромальнососудистые дистрофии

• Название: Паренхиматозные и стромальнососудистые дистрофии
• Анкор: дистрофии.doc
• Дата: 24.08.2018
• Размер: 113 Kb.
• Имя файла: дистрофии.doc
• Тип: Документы; #23486

Тема 1.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ И СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ.

Классификация дистрофий

1. В зависимости от преобладания морфологических из­менений в специализированных, клетках или строме и сосудах:

а) паренхиматозные;

б) стромально-сосудистые;

в) смешанные.

2.В зависимости от вида нарушенного обмена:

а) белковые (диспротеинозы);

б)жировые (липидозы);

в) углеводные;

г) минеральные.

3. В зависимости от распространенности процесса:

а) местные;

б)системные.

4. В зависимости от происхождения:

а) приобретенные;

б)наследственные.

Дистрофия — патологический процесс, в основе кото­рого лежат нарушения тканевого (клеточного) метаболизма, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреждения (альтерации).

Морфогенетические механизмы дистрофии:

1.Инфильтрация- избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки и межклеточное вещество.

Накопление веществ связано с возникающей недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты.

2. 
   Декомпозиция (фанероз) - распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в тканях (клетке).
   
3. 
   Извращенный синтез - синтез в клетке веществ, не встречающихся в ней в норме.
   
4. 
   Трансформация - образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов.
   

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ

При паренхиматозных дистрофиях возникают нарушения обмена высокоспециализированных в функциональном отношении клеток паренхиматозных органов - сердца, почек, печени.

• 
  В основе развития паренхиматозных дистрофий лежат приобретенные или наследственные ферментопатии.
  
• 
  С наследственными ферментопатиями связана большая группа болезней накопления, или тезаурисмозов.
  

1. Паренхиматозные диспротеинозы

• 
  Сопровождаются появлением в цитоплазме включений белковой природы.
  
• 
  Нарушение обмена белков нередко сочетается с расстройствами работы Na-K-помпы, что сопровождается накоплением ионов натрия и гидратацией клетки.
  
• 
  Паренхиматозные диспротеинозы морфологически представлены гиалиново-капельной и гидропической дистрофией.
  

а. При гиалиново-капельной дистрофии:

° макроскопически органы не изменяются;

° микроскопически в цитоплазме клетки появляются крупные гиалиноподобные капли белка;

° гиалиново-капельная дистрофия приводит к смерти клетки.

б.При гидропической дистрофии:

° макроскопически органы не изменяются;

° микроскопически в цитоплазме клетки появляются вакуоли;

° гидропическая дистрофия может завершиться разви­тием баллонной дистрофии (фокальный колликвационный некроз) и смертью клетки (тотальный колликвационный некроз). В почках:

• Гидропическая и гиалиново-капельная дистрофия развивается при нефротическом синдроме (сочетание массивной протеинурии с отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипопротеидемией), осложняющем различные заболевания почек мембранозную нефропатию, гломерулонефрит, амилоидоз и др.;

• 
  Гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия канальцев почек при нефротическом синдроме возникает при повреждении различных мембранноферментных систем, ответственных за реадсорбцию белка и воды;
  
• 
  Гиалиново-капельная дистрофия нефроцитов связана с механизмами инфильтрации (в условиях повышенной порозности гломерулярного фильтра) и последующей декомпозицией - поломом вакуолярно-лизосомального аппарата нефроцита, обеспечивающего реабсорбцию белка;
  
• 
  Гидропическая дистрофия нефроцитов связана с механизмами инфильтрации и декомпозиции другой системы реабсорбции - базального лабиринта, работающего на натрий-калийзависимых АТФ-азах и обеспечивающего реабсорбцию натрия и воды.
  

В печени:

• 
  Гидропическая дистрофия возникает при вирусном гепатите и отражает извращение белково-синтетической функции гепатоцита вследствие репродукции вируса;
  
• 
  Гиалиноподобные включения (при исследовании в световом микроскопе напоминают гиалиново-капельную дистрофию, в электронном микроскопе представлены фибриллярным белком) появляются в гепатоцитах при остром алкогольном гепатите (реже при первичном билиарном циррозе, холестазе и некоторых других заболеваниях печени) и носят название алкогольного гиалина, или телец Мэллори.
  

2. Паренхиматозные липидозы

• Характеризуются нарушением обмена цитоплазматического жира.

• Морфологически проявляются накоплением капельнейтральных липидов (триглицсридов) в цитоплазме клеток.

• 
  Для выявления липидов используется окраска Суданом III замороженных срезов; при обычных методах изготовления в гистологических препаратах на месте растворившихся капель жира (жир растворяется в спиртах, ксилоле и пр.) видны вакуоли.
  
• 
  Наиболее часто жировая дистрофия развивается в пе­чени, миокарде и почках.
  

Жировая дистрофия печени.

• 
  Характерно накопление нейтральных липидов (триглицеридов) в печеночной клетке.
  
• 
  Является следствием дисбаланса между поступлением, утилизацией и выведением липидов печеночной клеткой.
  
• 
  Связана со следующими механизмами:
  

а) избыточным поступлением жирных кислот и триглицеридов в клетку при гиперлипидемии - при алкоголизме, сахарном диабете, общем ожирении;

б) снижением утилизации - окисления жирных кислот на кристах митохондрий — при гипоксии, анемии, токсических воздействиях;

в) снижением выведения липидов из печеночной клетки, что связано в основном с уменьшением продукции апопротеина, необходимого для транспорта липидов в виде липопротеидов:

• 
  при нарушении питания в связи с недостатком белка в пище или заболеваниями желудочно-кишечного тракта - алипотропное ожирение печени,
  
• 
  при действии токсичных веществ (этанол, четыреххлористый углерод, фосфор и др.);
  

г) наследственными дефектами ферментов, участвующих в жировом обмене.

• Наиболее часто жировой дистрофией печени сопровождаются следующие заболевания и состояния:

а) сахарный диабет;

б) хронический алкоголизм;

в) недостаточное питание, голодание;

г) ожирение;

д) интоксикации (эндогенные и экзогенные — четыреххлористый углерод, фосфор и др.);

е)анемия.

Макроскопическая картина:

• печень увеличена, дряблая, на разрезе желтого цвета с налетом жира.

Микроскопическая картина:

• 
  при окраске гематоксилин-эозином в цитоплазме гепатоцитов видны вакуоли на месте растворившихся при обработке капель жира; при окраске Суданом III капли жира окрашены в оранжево-красный цвет, Суданом черным — в черный цвет;
  
• 
  преобладание жировой дистрофии в периферических отделах печеночной дольки свидетельствует об инфильтрационном механизме ее развития, который характерен для гиперлипидемии;
  
• 
  развитие жировой дистрофии преимущественно в цент­ральных отделах дольки связано с механизмом декомпозиции и встречается при нарастающей гипоксии пе­чени.
  

Исход:

• 
  жировая дистрофия печени обратима;
  
• 
  функция печени при жировой дистрофии в течение длительного времени остается нормальной;
  
• 
  при присоединении некроза функция нарушается вплоть до развития печеночной недостаточности.
  

Жировая дистрофия миокарда.

Причины развития жировой дистрофии:

1. 
   гипоксия - наиболее частая причина (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);
   
2. 
   интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком и др.).
   

Механизм развития жировой дистрофии при гипоксии:

1. 
   недостаток кислорода приводит к снижению окислительного фосфорилирования в кардиомиоцитах;
   
2. 
   переключение на анаэробный гликолиз сопровождается резким снижением синтеза АТФ;
   
3. 
   повреждение митохондрий;
   
4. 
   нарушение бета-окисления жирных кислот;
   
5. 
   накопление липидов в виде мелких капель в цитоплазме (пылевидное ожирение).
   

Механизм развития жировой дистрофии при интоксикациях связан со снижением бета-окисления липидов в связи с деструкцией митохондрий.

Электронно-микроскопическая картина: жировые включения, имеющие характерную исчерченность, образуются в области распада крист митохондрий.

Микроскопическая картина: жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый характер; содержащие жир кардиомиоциты располагаются преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее резко выражен.

Макроскопическая картина: миокард дряблый, бледно-желтого цвета, камеры сердца растянуты, размеры сердца несколько увеличены; со стороны эндокарда, особенно в области сосочковых мышц, видна желто-белая исчерченность («тигровое сердце»), что объясняется очаговостью поражения.

Сократительная способность миокарда при жировой дис­трофии снижена.

Жировая дистрофия почек.

• 
  Липиды появляются в эпителии канальцев главных отделов нефрона (проксимальных и дистальных) чаще всего при нефротическом синдроме.
  
• 
  Жировая дистрофия связана с развивающейся при нефротическом синдроме гиперлипидемией и липидурией.
  
• 
  Жировая дистрофия нефроцитов при нефротическом синдроме присоединяется к гиалиново-капельной и гидропической дистрофии.
  

Макроскопическая картина: почки увеличены, дряблые (при сочетании с амилоидозом - плотные), корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом, замет­ным на поверхности и разрезе.

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ

Стромально-сосудистые (мезенхнмалъные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются^j в строме органов ,и стенках сосудов.

1. Стромально-сосудистые диспротеинозы

• Среди стромально-сосудистых диспротеинозов разли­чают мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз.

• Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз могут быть последовательными стадиями дез­организации соединительной ткани (например, при ревматических болезнях).

а. Мукоидное набухание.

• 
  Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани.
  
• 
  Характеризуется накоплением в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани) гликозоаминогликанов (преимущественно гиалуроновой кислоты), что приводит к повышению сосудисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодисперсных плазменных белков - альбуминов,
  

Механизм развития - инфильтрация.

Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артериол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде.

Макроскопическая картина: орган или ткань обычно не изменены.

Микроскопическая картина: выявляется феномен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фокусах мукоидного набухания видно накопление гликозоаминогликанов, дающих метахроматичное (сиреневое) окрашивание.

Электронно-микроскопическая картина: выявляются расширенные межфибриллярные простран­ства, содержащие зернистые белковые массы; колагеновые волокна сохранены, лишь местами выявляется некоторое их разволокнение.

Мукоидное набухание процесс обратимый, однако, часто переходит в необратимый процесс глубокой дезорганизации соединительной ткани - фибриноидное набухание.

б. Фибриноидное набухание.

•В основе лежит деструкция основного вещества и волокон соединительной ткани, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и выходом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин.

Механизм развития — инфильтрация и декомпозиция.

Электронно-микроскопическая картина: в зоне фибриноидных изменений выявляются деструк­ция коллагеновых волокон и фибрин.

Процесс необратимый, завершается фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом.

в. Гиалиноз.

• 
  Характеризуется накоплением в тканях плотных полупрозрачных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.
  
• 
  Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.
  

• 
  Гиалин - сложный фибриллярный белок,
  

• 
  Механизм образования гиалина складывается из разрушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами(глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.).
  

Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.

Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фибриноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца).

Макроскопическая картина: сердце увеличено, полости желудочков расширены. Створки митрального клапана плотные, белесоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрикулярное отверстие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены.

Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

а) простой гиалин — возникает вследствие плазморрагии неизмененных компонентов плазмы (чаще встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе);

б) липогиалин — содержит липиды и бета-липопротеиды (наиболее характерен для сахарного диабета);

в) сложный гиалин - строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматических болезней).

• 
  Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии.
  
• 
  При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первично-сморщенные почки: маленькие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истощенным корковым слоем.
  
• 
  Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преимущественно артериол) лежит в основе диабетической микроангиопатии.
  

д. Амилоидоз.

• 
  Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.
  
• 
  Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.
  
• 
  Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.
  
• 
  Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными гликопротеидами (Р-компонент).
  
• 
  Фибриллы амилоида синтезируются клетками - макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоцитами и др. из белков-предшественников.
  
• 
  Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: АА, AL, ASCI (ATTR), FAP (ATTR) и др.
  
• 
  Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники.
  
• 
  Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.
  

Классификация амилоидоза.

1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация амилоидоза, основанная на биохимической верификации специфического фибриллярного белка амилоида:

°АА-, AL-, FAP (ATTR), ASCI (ATTR) и другие формы амилоидоза;

⁰ каждая форма характеризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими проявлениями.

2.Продолжает также использоваться классификация, основанная на этиологическом принципе:

⁰ первичный (идиопатический), вторичный (приобретенный, реактивный), наследственный (генетический, семейный), старческий амилоидоз.

3.По распространенности процесса:

⁰ генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный, старческий амилоидоз;

° локальные формы: некоторые кардиальные, инсулярная и церебральная формы старческого амилоидоза, АПУД-амилоид и др. Характеристика основных форм амилоидоза.

1. АА-амилоидоз.

• 
  Белок-предшественник — SAA (сывороточный амилоидный белок, синтезируется преимущественно гепатоцитами, аналогичен острофазному С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении).
  

• 
  Характеризуется генерализованным поражением.
  

• 
  Тип отложения амилоида преимущественно периретикулярный.
  
• 
  Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды и пр.
  

Включает:

а) вторичный (реактивный) амилоидоз, возникающий как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хроническим воспалением,- ревматоидного артрита, бронхоэктатической болезни, туберкулеза, остеомиелита, язвенного колита, болезни Крона и пр.

б) некоторые формы наследственного амилоидоза:

° периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими полисерозитами с болевым синдромом; болеют преимущественно армяне, евреи, арабы;

° синдром Майкла—Веллса.

2.AL-амилоидоз.

• 
  Белок-предшественник - легкие цепи иммуноглобулинов.
  

• 
  Характеризуется генерализованным типом поражения.
  
• 
  Тип отложения амилоида периколлагеновый.
  

• 
  Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополосатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр.
  

Включает:

а) первичный (идиопатический) амилоидоз, возникающий без предшествующего «причинного» заболевания;

б) вторичный амилоидоз, связанный с миеломной болезнью и другими моноклональными В-клеточными пролиферативными состояниями (плазмоклеточными дискразиями).

3 ASCI (АТТЩ-амилоидоз).

• 
  Белок-предшественник TTR-транстиретин (старое название преальбумин) сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол.
  
• 
  Как правило, является генерализованным с поражением сердца и сосудов.
  

• Старческий генерализованный амилоидоз.

4. FAP (АТТR)-амилоидоз.

• 
  Белок-предшественник — TTR (преальбумин).
  
• 
  Поражаются периферические нервы.
  

• Включает некоторые наследственные формы амилоидоза - наследственную семейную амилоидную полиневропатию.

Помимо приведенных основных форм амилоидоза, выделены многочисленные преимущественно локальные его формы, соответствующие определенным биохимическим вариантам фибриллярного амилоидного белка.

а. Изолированный амилоидоз предсердий:

⁰ фибриллярный белок — AANF;

° белок-предшественник — предсердный натрийуретический фактор (ANF).

б. Старческий церебральный амилоидоз (при болезни Альцгеймера и старческой деменции):

⁰ фибриллярный белок А-бета-2-протеин (белок-предшественник — АРР — трансмембранный гликопротеид);

⁰ обнаружен ген, кодирующий белок-предшественник А-бета-2-протеин, расположенный в 21-й хромосоме.

в. Эндокринный амилоидоз (APUD-амилоид):

° при медуллярной карциноме щитовидной железы (фибриллярный белок — A Cal; белок-предшественник — кальцитонин);

° островков поджелудочной железы при сахарном диабете типа 2 (фибриллярный белок - АГАРР; белок-предшественник островковый амилоидный пептид-амилин). Относится к старческому локальному амилоидозу.

Морфологическая диагностика амилоидоза.

Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.

Микроскопическая диагностика амилоида:

а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами;

б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;

в) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность - дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;

г) при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов люминесцентном микроскопе обнаруживается специфическое зеленое свечение.

При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.

Амилоидоз почек.

•Почки большие, белые, плотные, на разрезе с сальным блеском.

• 
  Амилоид откладывается в клубочках (базальные мембраны капилляров, мезангий), в тубулярных базальных мембранах, в стенках сосудов, строме.
  
• 
  Сопровождается развитием нефротического синдрома, в финале приводит к амилоидному сморщиванию почек и развитию хронической почечной недостаточности.
  

Амилоидоз печени.

•Печень большая, плотная, светлая с сальным блеском на разрезе.

• 
  Амилоид откладывается по ходу синусоидов в дольках, в стенках сосудов.
  
• 
  Приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности; при затруднении венозного оттока в связи с поражением центральных вен может сопровождаться портальной гипертензией.
  

Амилоидоз селезенки.

•Амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, которые приобретают на разрезе вид полупрозрачных зерен - саговая селезенка (I стадия) или диффузно по всей пульпе - сальная селезенка (II стадия).

Амилоидоз сердца.

•Амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах.

• Сердце резко увеличивается (кардиомегалия), становится плотным, приобретает сальный блеск.

• Развиваются сердечная недостаточность, нарушение ритма.

Амилоидов кишечника.

• 
  Амилоид обнаруживается в базальной мембране эпителия; в стенках мелких сосудов; в виде очагов в строме подслизистого слоя.
  
• 
  Проявляется синдромом мальабсорбщш, диареей и пр.
  

2. Стромально-сосудистые липидозы

• К стромально-сосудистым липидозам относят нарушение обмена жира, жировой клетчатки и жировых депо и нарушение обмена жира (холестерина и его эфиров)

• в стенках крупных артерий при атеросклерозе,

1. Увеличение жира в жировой клетчатке называют ожирением.

В зависимости от механизма развития различают следующие виды ожирения:

а) алиментарное;

б) церебральное (при травме, опухоли головного мозга);

в) эндокринное (при синдроме Фрелиха и Иценко — Кушинга, адипозо-генитальной дистрофии, гипотиреозе и пр.);

г) наследственное.

По внешним проявлениям различают:

а) симметричный тип (равномерное распределение жира);

б) верхний (лицо, затылок, шея, верхний плечевой пояс);

в) средний (в области живота в виде фартука);

г) нижний (в области бедер и голеней).

В зависимости от процента превышения массы тела:

Iстепень — 20 — 29 %;

IIстепень - 30-49%;

3. 
   степень - 50-59%;
   
4. 
   степень — больше 100%.
   

В зависимости от числа адипозоцитов и их размеров: 1) гипертрофический вариант общего ожирения:

° число адипозоцитов не изменено;

° адипозоциты увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов;

° течение злокачественное; 2) гиперпластический вариант ожирения:

⁰ число адипозоцитов увеличено;

° функция адипозоцитов не нарушена;

° течение доброкачественное.

Ожирение сердца развивается при общем ожирении любого генеза.

Макроскопическая картина:

• 
  размеры сердца увеличиваются, под эпикардом определяется скопление большого количества жира, жировая клетчатка прорастает в строму миокарда, кардиомиоциты атрофируются;
  
• 
  сопровождается развитием сердечной недостаточности; возможен разрыв правого желудочка, в котором ожирение выражено сильнее.
  

2. Нарушение обмена жира (холестерина и его эстеров) в стенках аорты и крупных артерий лежит в основе атеросклероза.

Макроскопическая картина: в интиме аорты видны желтые пятна и полосы, а также возвышающиеся над поверхностью бело-желтые бляшки, некоторые из них изъязвлены.

Микроскопическая картина: при окраске Суданом в утолщенной интиме аорты видны отложения липидов в виде капель и игольчатых кристаллов холестерина, окрашенных в оранжевый цвет; включения жира обнаруживаются в ксантомных клетках (макрофаги, гладкомышечные клетки); среди отложений липидов - разрастание соединительной ткани.