патологическая физиология реферат. Патфиз реферат. Патофизиологическое обоснование профилактики и терапии опухолей
 Скачать 34.69 Kb.
|
|
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ Профилактика возникновения опухолей. В современном мире онкологические заболевания являются одними из главных причин смерти, при этом многие виды рака за последние годы «помолодели» и встречаются у людей возраста 25-35 лет. существует эффективная профилактика рака, которая позволяет свести риск заболевания к минимуму. Цель профилактики новообразований: - предупредить действие на геном клеток канцерогенов; - снизить эффект бластомогенного действия канцерогенов и предотвратить тем самым возникновение опухолевой клетки. Для онкологов и патологов ясно, что как профилактические, так и терапевтические мероприятия должны быть своевременными, длительными (или постоянными), комплексными, эффективными и направленными на предупреждение, ослабление и ликвидацию не только этиологических факторов и неблагоприятных условий, но и различных патогенетических звеньев сложного биологического процесса канцерогенеза. Предупреждение канцерогенного воздействия внешних и внутренних факторов, нормализация питания и образа жизни, повышение устойчивости организма к вредным факторам включается в понятие первичной профилактики рака. Под этим понятием подразумеваются, с одной стороны, широкие оздоровительные мероприятия государственного масштаба. Основные источники загрязнения атмосферного воздуха, почвы, водных бассейнов - предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт. Под влиянием облучения злокачественные опухоли могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, легкого, молочной и щитовидной желез, слюнных желез, яичников. Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах существенно снижает заболеваемость злокачественными опухолями. Так, основой профилактики рака легкого является борьба за чистоту вдыхаемого воздуха и активацию процессов самоочищения легкого. Необходима пропаганда отказа от курения, рекомендация занятий спортом, систематических физических нагрузок на свежем воздухе. Для профилактики рака органов желудочно-кишечного тракта необходимо соблюдение правил гигиены питания и полости рта. Для профилактики рака молочной железы необходим отказ от бесконтрольного применения гормональных контрацептивов. К вторичной профилактике рака относится ряд мер при наличии уже развившихся избыточных клеточных разрастаний с атипией эпителия и сформировавшихся предраковых состояний. Из больных, страдающих предопухолевыми заболеваниями, формируются группы повышенного риска, что является перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики рака. Для этого разработаны многоцелевые скрининговые программы. В плане меро- приятий вторичной профилактики осуществляется наблюдение за группами риска, выявление и лечение предраковых заболеваний и ранняя диагностика рака. Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика - выявление заболевания у лиц, которые при появлении у них симптомов заболевания сами обратились за медицинской помощью. Скрининговые программы рака должны проводиться с учетом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона ввиду высокой заболеваемости и смертности от них. Третий этап профилактики рака заключается в предупреждении прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли (генерализации, рецидива) путем своевременного применения рациональных методов лечения, а также квалифицированного осмотра и специального обследования лиц, получивших полный курс первичного лечения и наблюдающихся без явных признаков рецидива и мета- стазов, находящихся на диспансерном наблюдении. Сюда же относится и предупреждение новых случаев опухолевых заболеваний у излеченных онкологических больных. Обычно эти мероприятия осуществляются в специализированных клинических или поликлинических подразделениях. Для снижения бластомогенного действия канцерогенов проводят ряд профилактических мероприятий, направленных на: – индивидуальную защиту организма от воздействия канцерогенов на производстве (с помощью специальной одежды, респираторов); защита от солнца. понятия, как «здоровый загар», не существует. Появление загара означает, что кожа вырабатывает большее количество пигмента меланина в ответ на вредное действие ультрафиолета (УФ) – повышение антибластомной устойчивости организма. предотвращения расстройств и скорейшей нормализации нарушенных метаболических процессов (липидного, углеводного, белкового, в том числе ферментного, а также витаминного, электролитного, водного обмена отказ от курения и алкоголя, систематизированные занятия физкультурой и спортом . Лечение пациентов с новообразованиями Лечение пациентов с новообразованиями планируют с учётом специфики этиологии и патогенеза опухолевого процесса у конкретного пациента. Выбор метода лечения зависит от вида опухоли, стадии ее развития, ее гистологического строения, наличия метастазов, сопутствующих заболеваний, возраста и пола пациента Хирургическое лечение оперативным путем является самым распространенным. Хирургическое лечение опухолей может быть радикальным и паллиативным: – радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и полное выздоровление либо длительную ремиссию пациента. При радикальных операциях по удалению опухоли иссекается не только ткань самой опухоли, но и участок здоровой ткани вокруг нее, поскольку в окружающей опухоль ткани могут находиться опухолевые клетки, распространяющиеся при инвазивном росте опухоли. Нередко, одновременно с опухолью, удаляются также и регионарные лимфатические узлы. Такая операция возможна лишь при отсутствии отдаленных метастазов при злокачественной опухоли и она направлена на радикальное излечение больного. – паллиативное лечение проводят при невозможности радикальной терапии (например, на поздних стадиях развития опухоли). Паллиативная операция – операция, связанная с устранением осложнений опухоли и профилактики их развития в дальнейшем, но не приводящая к радикальному излечению больного. Такие операции проводят в случае невозможности удаления опухоли, например, при инвазии опухоли в жизненно важные органы, или при наличии отдаленных метастазов. Примерами паллиативных операций могут служить удаление опухоли при наличии отдаленных метастазов, операции по восстановлению проходимости кишечника, операции, предназначенные для уменьшения болевого синдрома или его предупреждения, операции по предотвращению кровотечения Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают. Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным является хирургический метод. В отличие от операций при доброкачественных опухолях здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: антибластика, зональность, футлярность. При оперативном лечении пользуются принципами антибластики, зональности и футлярности. Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Зональность При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. Примеры: В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно оставление лишь 1/7-1/8 его части) или полное его удаление). При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и подкожную жировую клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами. Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов. Футлярность Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией. Яркий пример соблюдения принципа футлярности - операция рака щитовидной железы. Её удаляют вместе с капсулой, образованной висцеральным листком фасции шеи). ! При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяют паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдают, либо выполняют не в полном объёме. Подобные вмешательства производят для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжёлого состояния больного. Например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдалёнными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счёт прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации. В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента. К консервативным методам лечения относятся Лучевая терапия Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения. Задача лучевого лечения - уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие её нормальные ткани и организм больного в целом. Чувствительность опухолей к облучению Различные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эндотелиомы. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования обладают высокой способностью к рецидивированию и метастазированию. В достаточной степени реагируют на облучение опухоли покровного эпителия: рак кожи, губы, гортани и бронхов, пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки. Если облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента. В меньшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника). В таких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство. Основные способы лучевой терапии В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее, внутриполостное и внутритканевое облучение. При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со60, Cs137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). Внутриполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани. Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачественной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами ,стимулирующими накопление йода в щитовидной железе,таким образом, излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазы. Возможные осложнения лучевой терапии Местные осложнения Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющейся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения: • Лучевой дерматит (гиперемия, отёк тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и телеангиоэктазией - расширением внутрикожных сосудов). • Лучевой индуративный отёк (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов). • Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению). Профилактика указанных осложнений включает в себя прежде всего правильный выбор полей и дозы облучения. Общие осложнения Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства (проявления лучевой болезни). Её клинические симптомы - слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, тахикардия и одышка. В большей степени к лучевым методам чувствительны органы кроветворения, прежде всего костный мозг. При этом в периферической крови возникает лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Поэтому на фоне лучевой терапии необходимо не реже 1 раза в неделю выполнять клинический анализ крови. В некоторых случаях неуправляемая лейкопения служит причиной уменьшения дозы облучения или вообще прекращения лучевой терапии. Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и её компонентов, витамины, высококалорийное питание. Химиотерапия Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Химиопрепараты оказывают прямое цитотоксическое действие на злокачественную опухоль, тогда как гормонотерапия и иммунотерапия воздействуют на опухолевую ткань опосредованно. Различают следующие группы химиотерапевтических средств: Цитостатики Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Антиметаболиты Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках.Антиметаболиты вместе с цитостатиками широко применяют при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. Противоопухолевые антибиотики Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Возникают лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит, почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов у больных старше 70 лет химиотерапию обычно не назначают. Иммунотерапия Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении рака почки, в том числе на стадии метастазирования, рекомбинантным интерлейкином-2 в сочетании с интерферонами. К основным иммунологическим методам относятся: Метод лечения адаптированными клетками (активированными с помощью ИЛ-2 Т - лимфоцитами, NK). Лечение моноклональными противоопухолевыми специфическими антителами. Лечение цитокинами с целях стимуляции иммунного ответа (ИЛ-2, - ИФ и др.), восстановления нарушенной дифференцировки клеток (рекомбинантные препараты ретиноевой кислоты) Использование растворимых фрагментов ламинина (одного из белков экстрацеллюлярного матрикса), которые связываются с рецепторами на опухолевых клетках и снижают риск метастазирования опухоли, т.к. не остается свободных рецепторов на опухолевой клетке. Этот метод используется пока только в эксперименте. Генотерапия Некоторые генетические методы лечения опухолей (генотерапия) в последнее время используется все чаще. Принципом данного метода является доставка генетического материала (необходимого фрагмента ДНК) либо на каком-либо носителе, например полимерной основе, либо с помощью вирусов, лишенных своей патогенности (вирусных векторов). Это позволяет доставить ДНК либо непосредственно в опухоль, либо при необходимости в другие клетки, например, клетки иммунной системы, если данное лечение проводится с целью усиления противоопухолевого иммунитета. Гормональная терапия Гормональную терапию используют для лечения гормонозависимых опухолей. При лечении рака предстательной железы с успехом применяют синтетические эстрагены (гексэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон), а у пожилых в последнее время - препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен). Биотерапия рака - новое направление в терапии рака; при лечении используются препараты биогенного происхождения. Под биотерапией понимают несколько видов средств, существенно различающихся между собой по механизму действия. Биотерапия рака включает в себя такие способы воздействия на опухоль, как применение вакцин, цитокинов, ингибиторов факторов роста и ферментов, моноклональных антител, использование средств, нарушающих ангиогенез в опухоли, генноинженерную терапию. Часть из них направлена на усиление естественного иммунитета, активизацию Т- и В-клеточных звеньев, макрофагов, естественных киллеров, систему комплемента. Другие препараты используют для усиления ресурсов больного организма, которые намного шире известного нам представления об иммунитете. Все опухоли имеют обычно моноклональную природу, т.е. являются потомками одной мутантной клетки, маркерные мутации присутствуют во всех опухолевых клетках. Это позволяет обнаружить достаточное количество молекул в мутантной ДНК при анализе как самой опухоли, так и лимфатических узлов, крови, костного мозга, содержащих опухолевые клетки. Фотодинамическая терапия- принципиально новый подход к лечению онкологических больных и некоторых предопухолевых заболеваний. Механизм действия состоит в следующем. Введенный внутривенно фотосенсибилизатор концентрируется в опухоли. Раковые клетки накапливают в себе фотосенсибилизатора в 10-15 раз больше, чем здоровые. Через 3 ч после внутривенного введения фотосесибилизатора, он остается только в раковых клетках. Если в это время направить пучок света на область, где растет опухоль, то в клетках происходит фотохимическая реакция, в результате которой опухолевые клетки гибнут. Причем свет будет поражать только раковые клетки. Больной орган облучают пучком красного света с определенной длиной волны, источником которого является лазер. Сам по себе свет безвреден для клеток организма. Он может только нагревать ткани, а низкоэнергетическое лазерное излучение возбуждает фотосенсибилизатор, он передает энергию света кислороду в живой клетке. В результате фотохимической реакции образуется синглетный кислород и другие высокоактивные свободные радикалы, которые являются токсичными для раковых клеток. Те клетки, в которых фотосенсибилизатора много, получают необратимые повреждения и погибают. Опухоль замещается нормальной соединительной тканью. Высокая избирательность метода - его основное достоинство. Показанием к применению фотодинамической терапии может быть любая поверхностно расположенная опухоль - на коже, сли- зистых или в полом органе (базальноклеточный рак кожи, рак кожи лица, рак губы и языка, рак половых органов, рак мочевого пузыря, множественная меланома, внутрикожные метастазы рака молочной железы и др.). Часто этот вид лечения используют при рецидивных опухолях, так как повторное применение химио- и лучевого лечения бесперспективно. Комбинированное и комплексное лечение В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированномлечении (операция + химиотерапия или лучевая терапия, если все три – о комплексном. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливают в зависимости от стадии опухоли, её локализации и гистологической структуры. • I стадия- достаточно адекватного хирургического лечения; • II стадия - комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение; • III стадия - комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией; • IV стадия - мощная лучевая терапия с последующей операцией по определённым показаниям. СТАТЬЯ 2 Основные принципы лечения опухолей включают: . Традиционными и главными методами лечения опухолей человека являются методы, с помощью которых происходит удаление или разрушение опухолевой ткани под действием химических или физических факторов. При невозможности хирургического удаления опухолей, например гемобластозов, основным методом лечения становится медикаментозный метод. Последний включает применение различных групп противоопухолевых лекарственных препаратов: противоопухолевых антибиотиков, алкилирующих, антиметаболических, гормональных препаратов и других. Противоопухолевые препараты, обладая различными механизмами действия, призваны подавлять процессы деления и рост опухолевых клеток. Помимо общепринятых стандартных противоопухолевых препаратов в настоящее время предпринимаются многочисленные попытки использования и патогенетического лечения, направленного против конкретной опухоли. Например, для лечения рака предстательной железы (в сочетании с химиотерапией) угнетают синтез гена bcl-2 (ингибитор апоптоза) с помощью его антагонистов. Для лечения лейкозов производят блокаду синтеза C-myb – фактора транскрипции. При терапии гормонозависимых опухолей ( рака молочной железы) используют ингибиторы ароматазы. (фермента из суперсемейства цитохрома р-450, участвующего в образовании эстрогенов из тестостерона и андростендиона). Для лечения опухолей различной локализации разрабатываются препараты, угнетающие синтез С-raf -1-протеинкиназы, тормозящие активность теломеразы и т.д. Важным методом радикального лечения опухолей является метод лучевой терапии. Для данного вида лечения используются .высокие дозы радиации (рентгеновское и кобальтовое излучение). При хорошей фокусировке этих лучей на ткань опухоли достигается подавление роста и гибель опухолевых клеток. Нередко для улучшения эффекта лечения используют сочетание различных методов. Наиболее часто используется сочетание хирургического, медикаментозного и лучевого методов лечения. В этом случае медикаментозный метод является вспомогательным, или адъювантным (от англ. adjuvant помощник). В последнее время отдельное направление в противоопухолевой терапии получили иммунологические и генетические методы лечения. Данные методы очень перспективны, имеют высокую степень специфичности действия против опухолевых клеток, но сложны по применению и нередко очень дорогостоящи. В связи с этим, данные методы лечения опухолей используются не часто. Методы генотерапии включают доставку в опухолевые клетки: гена тимидин-киназы с помощью вирусного вектора с последующим лечением больного ганцикловиром. Тимидин-киназа превращает ганцикловир в токсический метаболит, который встраивается в клеточную ДНК, блокируя ее репликацию, что приводит в конечном итоге к гибели опухолевой клетки. антионкогенов, потеря которых имеет патогенетическое значение в развитии опухоли. Так, используются вирусные векторы для доставки генов р16, р53, Rb-1 и некоторых других. Это приводит к частичной коррекции повреждения генома клетки. с помощью вирусных векторов генов, угнетающих клеточные гиперэкспрессированные гены (онкогены). Кроме методов лечения, преимущественно действующих на уменьшение количества опухолевых клеток, используются различные дополнительные, вспомогательные препараты, действие которых направлено на: - демаскировку клеток злокачественных опухолей (путем устранения на их поверхности фибриновой пленки, изолирующей эти клетки от иммунного надзора организма); - активизацию ослабленного клеточного и гуморального, специфического и неспецифического иммунитета (путем назначения различных иммунотропных препаратов: Т-активина, тимогена, фитоадаптагенов, интерферонов, бактериофагов (направленных на борьбу с вирусами, бактериями, простейшими, вызывающих как развитие, так и ускоряюшее рост опухолей); - угнетение образования микрососудов, питающих опухолевую ткань; - нормализацию энергетического и пластического обменов в опухолевой ткани и в целостном организме (путем назначения антигипоксантов, антиоксидантов, адаптогенных, детоксицирующих и многочисленных других средств, а также системной и местной гипертермии и местной гипероксигенации и гипергликемии и т.д.); - стимуляцию противоопухолевой резистентности организма (см. выше соответствующий раздел данной главы) и многие другие методы. Знание патогенеза опухолевого роста позволило появиться большому количеству многообещающих методов лечения, которые, наверняка, будут значительно шире использоваться в будущем, и дадут возможности для поиска еще более эффективных методов лечения. |