патфиз 4. Патофизиология сосудов
 Скачать 29.37 Kb.
|
|
Патофизиология сосудов Тонус кровеносных сосудов и его адаптационные изменения имеют чрезвычайно важное значение для приспособления кровообращения к меняющимся потребностям организма. Сосудистый тонус в значительной степени определяет один из параметров функции кровообращения, а именно - артериальное давление (АД). Величина АД зависит от многих обстоятельств, но в основном определяется двумя факторами: количеством крови, которое нагнетает сердце в артериальную систему в единицу времени, и сопротивлением, которое кровоток встречает в сосудах. Эти факторы взаимосвязаны и подвержены влиянию многих регулирующих механизмов. Все нарушения сосудистого тонуса делятся на гипертонические и гипотонические состояния. Гипертонические состояния, или повышения АД (гипертензии), могут быть симптоматическими или являются самостоятельным заболеванием – гипертонической болезнью. Симптоматические гипертензииСимптоматические гипертензии, являясь симптомом какого-либо основного заболевания, в ряде случаев определяют всю клиническую картину и, кроме того, их патофизиологические механизмы входят в патогенез гипертонической болезни. Почечная гипертензия. В клинике давно установлено, что при нефритах, кистах и инфарктах почек, а также при сдавлении почечных артерий у больных нередко повышается АД. Отсюда было высказано предположение, что в почках вырабатывается какой-то прессорный фактор. Было установлено, что в клетках юкстагломерулярного аппарата, в области приводящих артерий почек, где имеются гранулярные клетки, вырабатывается вещество, названное ренином и выделяющееся непосредственно в просвет сосуда. Путем дозированного сужения почечной артерии у собак получили стойкую хроническую гипертензию. В крови, оттекающей от почек, в этих случаях наблюдалось повышенное количество ренина. В дальнейшем было показано, что сам ренин не вызывает повышения АД, а реализует свое прессорное действие через белки крови. Реакция протекает по следующему механизму: ренин реагирует с альфа глобулином крови (гипертензиногеном) и образуется ангиотензин I; ангиотензин I взаимодействует с превращающим фактором плазмы, что приводит к образованию ангиотензина II, обладающего прессорным действием на сосудистую стенку. Оказалось, что ренин выделяется во всех случаях ишемии почечной ткани, независимо от механизмов ее вызвавших. При любом уменьшении кровоснабжения почка начинает вырабатывать вещества, повышающие сосудистый тонус, поднимающие АД и улучшающие почечный кровоток. Участие почек в регуляции сосудистого тонуса не ограничивается выработкой ренина. Так, если у животного вызвать ишемию одной почки, то гипертензия не возникает, но она неизменно развивается при удалении обеих почек. У собак, лишенных обеих почек, и живших в течение 30-70 дней на искусственной почке развивалась тяжелая гипертензия, сопровождающаяся некрозом артериол и кровоизлияниями в разные ткани. При этом было установлено, что включение нормальной почки в кровообращение подопытных животных предотвращало развитие гипертензии. На основании этих опытов было высказано предположение, что почки вырабатывают антипрессорный фактор, который относится к полипептидам и препятствует действию катехоламинов на сосудистую стенку. Таким образом, почки обладают как инкреторной гипертензивной, так и инкреторной гипотензивной функцией, причем угнетение последней может стать основой стойкого повышения АД. Эндокринные гипертензии. Патология некоторых желез внутренней секреции вызывает повышение сосудистого тонуса (прежде всего гипертрофия задней доли гипофиза, поскольку один из его гормонов- вазопрессин вызывает сужение сосудов и длительный стойкий подъем АД). Вазопрессин вырабатывается главным образом в нервной ткани гипоталамуса, в его нейросекреторных клетках, а задняя доля гипофиза служит местом его накопления. Повышение АД наблюдается и при усилении функции мозгового слоя надпочечников, что сопровождается гиперпродукцией адреналина, который обладает исключительно сильным сосудосуживающим действием. После подкожного введения 0.5-1 мл адреналина у человека возникает подъем артериального давления до 200-300 мм рт. ст. Прессорное действие адреналина осуществляется в организме тремя различными путями: 1-й- действие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки; 2-й- прямое возбуждение симпатических центров гипоталамуса; 3-й- усиление секреции вазопрессина. Повышение АД развивается и при гиперфункции коркового слоя надпочечников,что связано прежде всего с гиперпродукцией минералокортикоидов (альдостерона). Повышенная реабсорбция натрия в почечных канальцах, наблюдающаяся в этом случае, неизменно сопровождается гиперволемией и увеличением тканевого кровотока, что приводит к рефлекторному спазму периферических сосудов. Таков один из механизмов гипертензии при гиперпродукции минералокортикоидов. Другой механизм связан с повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорному действию катехоламинов при увеличении в ней концентрации натрия. Церебральные гипертензии развиваются при травмах головного мозга, сотрясениях мозга, энцефалите. Считают, что основным патогенетическим механизмом такого рода гипертензий является повышение тонуса сосудодвигательного центра, что может быть следствием либо повышения давления в желудочках мозга, либо ишемии головного мозга. Гипертензия “растормаживания”, или “рефлексогенная”. Известно, что афферентная импульсация, идущая по синокаротидному и аортальному нервам от дуги аорты и области разветвления сонной артерии, тормозит активность сосудодвигательного центра. Поэтому перерезка в эксперименте этих нервов приводит к стойкому повышению АД за счет “растормаживания” сосудодвигательного центра. В клинике подобный вид гипертензии встречается в редких случаях ранения данных нервов. Патогенез гипертонической болезниГипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)- это самостоятельное заболевание, при котором стойкое повышение АД является ведущим, а иногда и единственным симптомом заболевания. Проблема гипертонической болезни для медицины очень актуальна в связи с широким ее распространением и отчетливой тенденцией к росту этого заболевания. В основе гипертонической болезни лежит первичное нарушение сосудистого тонуса в результате нарушения его нейрогуморальной регуляции. Патогенез гипертонической болезни сложен и состоит из ряда этапов. В клинике принято делить гипертоническую болезнь на три стадии: I-транзиторная, или преходящая, когда на фоне нормального АД периодически возникают приступы гипертензии; II-стабильная: стойкое повышение АД; III-стадия органных изменений с атеросклеротическим повреждением сосудов. Этиологическим фактором развития гипертонической болезни принято считать нарушение процессов высшей нервной деятельности, или корковый невроз. О том, что в основе развития гипертонической болезни лежит корковый невроз, свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинические данные. В опытах на собаках и обезьянах ученые, применяя принципы перенапряжения и столкновения основных нервных процессов (возбуждения и торможения), получали стойкое длительное повышение АД. Если на животных длительное время действовать сильным биологически отрицательным раздражителем или резко изменить выработавшийся динамический стереотип, у них развивается значительное и стойкое повышение АД. В многочисленных клинических исследованиях удалось установить высокую частоту совпадений эмоционально-напряженных жизненных ситуаций с увеличением случаев гипертонической болезни. В качестве чрезвычайных раздражителей могут выступать конфликтные ситуации, окружающие человека факторы социальной действительности, длительно действующие факторы, вызывающие эмоции страха, гнева, возмущения, для чего в зарубежной литературе широко используется термин life-stress, или жизненное напряжение. Основным в этих случаях механизмом возбуждения прессорных вегетативных центров является иррадиация возбуждения с коры головного мозга на подкорковые образования. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что возникновению гипертензивных состояний способствуют не столько отрицательные эмоции, сколько длительная необходимость подавления их внешних проявлений. Для обозначения такого рода состояний был предложен термин “неотреагированные эмоции ”. Однако сами по себе эти положения не объясняют стойкого повышения сосудистого тонуса, который характерен для гипертонической болезни. Одним из основных вопросов, почему именно сосудистый центр реагирует в первую очередь, может быть объяснен, с одной стороны, высокой его лабильностью, с другой - особенностями реактивности организма людей, подверженных гипертонии. Таков патогенез I стадии гипертонической болезни, когда снятие невроза приводит к нормализации давления. Но постепенно возбуждение сосудодвигательного центра приобретает следующее черты: 1) стойкость и длительность без явлений нормализации; 2) высокая инертность; 3) высокая чувствительность к специфическим раздражениям; 4) способность усиливаться от посторонних раздражений. В результате невроза сосудодвигательный центр приходит в состояние патологического доминантного возбуждения, которое реализуется спазмом периферических сосудов. Гипертония переходит во II стадию, и в стабилизации АД в этом случае принимают участие многие другие факторы, действующие по принципу порочных кругов, когда результирующее действие усиливает причину, его вызвавшую. Основными порочными кругами являются следующие. Почечный: спазм сосудов - ишемия почек - выброс ренина- спазм сосудов. Хеморецепторный: спазм сосудов - повышение чувствительности хеморецепторов к адреналину - малые дозы катехоламинов вызывают сильную реакцию- спазм сосудов. Эндокринный: спазм сосудов - ишемия передней доли гипофиза: - гиперпродукция АКТГ (выброс адреналина, выброс минералокортикоидов - спазм сосудов) Барорецепторный: спазм сосудов - повышение АД - парабиотическое торможение барорецепторов - гипертензия растормаживания за счет отключения депрессорных механизмов - спазм сосудов. Длительное стойкое повышение сосудистого тонуса приводит к атеросклеротическому повреждению сосудистой стенки, и гипертония переходит в III стадию- стадию органных изменений. Характерными особенностями этой стадии являются также компенсаторная гипертрофия миокарда с последующим переходом ее в сердечную недостаточность и развитие соединительной ткани в почках с закреплением почечного порочного круга на морфологическом уровне. Гипотензивные состояния играют в клинике значительно меньшую роль и обычно являются одним из симптомов основного заболевания. Стойкое снижение АД может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, при гипофункции коры надпочечников, в послеродовом периоде, при длительном голодании. Острое падении АД носит название коллапса. Артериосклероз Артериосклероз Артериосклероз в буквальном смысле слова означает уплотнение артерий; этот термин подразумевает утолщение и потерю эластичности сосудистой стенки. Ключевые варианты: артериолосклероз – поражает мелкие артерии и артериолы, может вызывать нисходящее ишемическое поражение. Причины: анатомические варианты, гиалиноз, гиперпластические изменения в стенке сосудов кальцинирующий артериосклероз Mönckeberg – характеризуется отложением депозитов кальция в артериях мышечного типа, в основном у мужчин старше 50 лет атеросклероз – наиболее частый вариант, имеющий важное клиническое значение и сопровождающий развитие большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз Характеризуется формированием в интиме сосудов атером (так называемых атероматозных или атеросклеротических бляшек), которые пролабируют в просвет сосуда. Атероматозная бляшка имет желтый цвет вследствие аккумуляции большого количества липидов (в основном холестерол и эфиры холестерола), снаружи покрыта фиброзной шапкой белого цвета. Помимо прямой механической обструкции сосуда, полиненасыщенных жирных кислот оказывают негативное влияние на уровень холестерола. Умеренное потребление алкоголя повышает уровень ЛПВП, тогда как ожирение и курение способствуют снижению концентрации ЛПВП. Медикаментозная коррекция уровня хлестерола возможна с помощью статинов, которые ингибируют гидроксиметил-глутарил коэнзим Аредуктузу, скорость-лимитирующий фермент биосинтеза холестерола в печени. Воспаление – принимает участие в развитии всех стадий атеросклероза и непосредственно связано с механизмами формирования атероматозной бляшки ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА Исторически в изучение механизмов атеросклероза доминировало 2 основные гипотезы: 1) усиление пролиферации клеток интимы 2) повторяющееся образование и склерозирование тромбов Современные представления о патогенеза атеросклероза включают данные обеих теорий и дополнены новыми сведениями. Теория получила название «ответ на повреждение» рассматривает атеросклероз как хроническое воспаление и репаративный ответ стенки артерии на повреждение эндотелия. Прогрессирование повреждения при этом связывают с взаимодействие модифицированных липопротеинов с макрофагами и Т-лимфоцитами при нормальной работе клеток сосудистой стенки. Согласно данной гипотезы патогенез атеросклероза включает следующую цепочку событий: Повреждение эндотелия, вызывает повышение сосудистой проницаемости, адгезию лейкоцитов, формирование тромба Аккумуляция липопротеинов (в основном ЛПНП) и их окисленных форм в стенке сосуда Адгезия моноцитов к стенке сосуда и их миграция в интиму с трансформацией в макрофаги и превращением в пенистые клетки Адгезия тромбоцитов Освобождение из тромбоцитов, макрофагов и клеток сосудистой стенки биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, хемокинов), которые вызывают активацию гладких миоцитов средней оболочки стенки сосуда и их миграцию в интиму Гладкие миоциты пролиферируют и продуцируют компоненты межклеточного вещества Накопление липидов происходит как во внеклеточном маткрисе, так и в клетках (в макрофагах и гладких миоцитах) Ключевым событием согласно данной теории является повреждение эндотелия – то есть эндотелиальная дисфункция. Согласно результатам научных исследований, одним из факторов, вызывающих повреждение и дисфункцию эндотелия могут быть микробные агенты, в частности вирусы. Повреждению эндотелия способствует также гипертензия, курение, повышение уровня гомоцистеина, хронические воспалительные заболевания. Провоспалительные цитокины (например, ФНО) могут стимулировать запуск про-атерогенной экспресси генов в эндотелиоцитах. Однако наиболее важными факторами развития эндотелиальной дисфункции считаются гемодинамические нарушения и гиперхолестеринемия. Роль хронической гиперхолестеринемии в развитии атеросклероза Холестерин оказывает прямое повреждающее действие на эндотелиальные клетки за счёт повышения локальной продукции свободных радикалов кислорода при окислении холестерина. При этом параллельно снижается продукция оксида азота, что ограничивает возможность вазодилятации Накопление липопротеинов в интиме и их последующее окисление при повышении уровня свободных радикалов кислорода при активации макрофагов и эндотелиоцитов. Окисленные ЛПНП поглощаются макрофагами и накапливаются в них, ведя к появлению пенистых клеток. Кроме того, окисленные ЛПНП стимулируют продукцию фаткоров роста, цитокинов и хемокинов эндотелиальными клетками, что усиливает рекрутирование моноцитов и образование макрофагов в месте повреждения. Наконец, окисленные ЛПНП ВАСКУЛИТЫ Васкулиты – общий термин, отражающий воспаление в стенке сосудов. Клинические проявления варьируют и зависят от локализации поражения сосудистого русла (ЦНС, сердце, кишечник). К общим симптомам, сопровождающим развитие васкулита относят: лихорадку, миалгию, артралгию и недомогание. При васкулитах в основном поражаются мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы). При некоторых васкулитах есть специфика поражения сосудов конкретного типа (размера). Классификация и характеристика некоторых васкултов иммунного генеза
|