Тема5. Патофізіологія
 Скачать 11.91 Kb.
|
|
Патофізіологія Вперше про лімфогранулематоз було повноцінно описано у 1832 році. Причина та механізм її появи, ще довго залишалися загадкою для лікарів. І тільки протягом останнього десятиліття була виявлена B-клітинна природа патогномонічних клітин Ходжкіна і Рід-Штернберга (в зарубіжній літературі вони називаються HRS), а також кілька рецидивуючих генетичних ушкоджень. Згодом з’явилося наукове обгрунтування розвитку ЛХ через вірус Епштейна-Барра. Пусковим елементом в осередку ураження є поліморфно-клітинні гранульоми, що і складаються з різних компонентів (зрілі і незрілі лімфоцити, фібробласти і багато інших клітин) Між ними знаходяться пухлинні клітини Березовського-Штернберга (БШ) і клітини Ходжкіна (КХ). Окремою рисою лімфогранулематозу є те, що атипові клітини БШ, складають досить маленький відсоток, від всіх клітин пухлини. Пухлинні клітини Ходжкіна, а також багатоядерні Березовського-Ріда-Штернберга можуть бути виявлені в зразках пухлини при класичній формі захворювання. Клітини Ходжкіна – великі одноядерні з добре помітним ядром. У цитоплазмі діагностичних клітин Березовського-Штернберга, що утворюються за наведеним вище шляхом ендомітозу, міститься два і більше ядер. Вони можуть відрізнятися значною атиповістю і поліморфізмом. Але типовими вважають гігантські форми з двома дзеркально розташованими в цитоплазмі ядрами, кожне з яких містить одне велике ядро. Клітини Березовського-Штернберга і Ходжкіна можуть зустрічатися і при інших неходжкінських лімфомах, а також при деяких реактивних змінах лімфоїдної тканини. Тому при діагностуванні лімфогранулематоз, необхідно враховувати наявність пухлинних клітин серед відповідного реактивного оточення. Як класифікують лімфому Ходжкіна? Сучасна, офіційна класифікація ВООЗ виділяє дві форми лімфогранулематозу. Перша – це класична ЛХ, яка зустрічається в 95% всіх діагностованих випадках, друга – нодулярна лімфома з переважанням В-лімфоцитів. Їх розділили залежно від морфологічних відмінностей, клінічного перебігу та імунофенотипу пухлинних клітин. Класичний варіант лімфогранулематозу додатково розділяють на чотири підтипи: Лімфоцитарна перевага. При гістології архітектоніка вузла частково або повністю стерта. Присутні проліферація лімфоцитів і гістіоцитів. Нодулярний склероз. Найпоширеніший варіант в світі. Характеризується своєрідним розташуванням волокон колагену, котрі ділять вузол на ділянки, і наявністю “лакунарних клітин”. Змішано-клітинний варіант. Численні клітини Ходжкіна і Березовського-Штернберга. Ділянки проліферації чергуються з розростаннями сполучної тканини, місцями спостерігається некроз. Лімфоцитарне виснаження. Підрозділяється на 2 підтипи – дифузний склероз (наявність грубих розростань, тяжів сполучної тканини і невелике скупчення клітин) і ретикулярний тип (велика кількість клітин Березовського-Штернберга). Класичний тип, багатий лімфоцитами, являє собою нову субстанцію, яку можна розпізнати тільки за допомогою імуногістохімічної діагностики клітин Ходжкіна і Березовського-Штернберга (HRS). Молекулярний аналіз узгоджується з поділом лімфоми на дві групи, перелічені вище. Пухлинні клітини є клональними і зазвичай походять з В-клітин. У рідкісних випадках – з Т-лімфоцитів. Ходжкінской і неходжкінських лімфом В- і Т-клітинної систем також можуть виникати із загальних клітин походження. Ці результати припускають, що майбутні принципи класифікації лімфоми Ходжкіна повинні враховувати не тільки морфологічні і фенотипічні характеристики, але і механізми трансформації, які ще належить досліджувати. Клінічні прояви Лімфома Ходжкіна зазавичай проявляється типовою безболісної лімфаденопатією, яка може бути виявлена при самообстеженні пацієнтом, на профілактичних оглядах або за допомогою методів візуалізації, виконаних для діагностики інших захворювань. Лімфогранулематоз вражає переважно лімфатичні вузли переднього середостіння і має тенденцію поширюватися з однієї групи на сусідню з нею групу вузлів. Найчастіше вражаються преваскулярні та паратрахеальні л/в середостіння. Крім того, спостерігається збільшення тимуса (у 30% хворих). Ураження легень (10-15%) завжди супроводжується лімфаденопатією в їх коренях. Перебіг лімфогранулематозу може бути доброякісним протягом багатьох років і пацієнт навіть не буде здогадуватися про свою хворобу А іноді – протікати гостро з яскравою симптоматикою і навіть закінчуватися летально вже через пару місяців. Крім лімфаденопатії у пацієнтів можуть бути загальні симптоми інтоксикації, такі як: – хвилеподібна або постійна лихоманка вище 38 ° С; – загальна слабкість та постійна втома; – рясне і безпричинне потовиділення; – необґрунтована втрата маси тіла на 10% і більше, протягом 6 місяців; – шкіряний свербіж; – сплено- і гепатомегалія. Можуть бути присутніми симптоми, які виникають через збільшення лімфатичних вузлів – задишка, кашель, дискомфорт в черевній порожнині, метеоризм, запори, порушення сечовипускання. В даний час клініцистам зазвичай не складає труднощів поставити діагноз лімфоми Ходжкіна. Знання характеру поширення захворювання з впорядкованим прогресуванням через групи лімфатичних вузлів полегшує своєчасну діагностику, визначення стадії і планування лікування. Діагностика Після ретельного збору анамнезу життя, огляду пацієнта, пальпації лімфатичних вузлів, лікар направляє пацієнта на основні лабораторно-інструментальні методи діагностики лімфоми Ходжкіна: загальний аналіз крові (аналіз буде змінений в сторону нейтрофілія, еозинофілія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, нормоцитарна анемія); трепанобіопсія кісткового мозку (наявність лімфоїдних клітин); гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла (рекомендовано паркан цілого л/в) або іншої ураженої ділянки; інші лабораторні дослідження (можливе підвищення активності ЛДГ і лужної фосфатази в сироватці крові, підвищення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія, зниження рівня альбуміну); візуалізаційні дослідження дозволяють побачити збільшені л/в. ПЕТ-КТ, КТ з контрастуванням (шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу), рентгенографія органів грудної Діагноз лімфоми Ходжкіна може бути встановлений на підставі результатів біопсії лімфатичного вузла під час гістологічного дослідження з обов’язковим виявленням “діагностичних” клітин Березовського-Штернберга (БШ) і визначенням типу лімфогранулематозу. При наявності клітин Ходжкіна (КХ), але при відсутності хоча б одиноких примірників клітин БШ, діагноз лімфогранулематоз не можна вважати достовірним. Для типових клітин БШ характерні наступні особливості: великі розміри в діаметрі від 25 мкм до 80 мкм, мають 2 і більше округлих або овальних ядер з великими ядерцями. КХ – клітини – передстадія БШ – одноядерні, котрі за структурою майже не відрізняються від звичайних клітин БШ. КХ самостійного діагностичного значення не мають, оскільки зустрічаються і при інших пухлинних захворюваннях. Методи радіологічної візуалізації мають значну роль в діагностиці та оцінці ефективності лікування лімфоми Ходжкіна. Позитронно-емісійна томографія / комп’ютерна томографія (ПЕТ/КТ) є відносно новим методом комбінованої візуалізації. Забезпечують отримання даних як про морфологічні зміни, так і про функціональні (метаболічні) характеристики пухлини. Цей метод, на відміну від інших, має велику чутливість при виявленні новоутворень і дає можливість на ранніх етапах оцінювати ступінь відповіді на терапію. З його допомогою можна диференціювати фібронекротічкую рубцеву тканину від пухлини. Метод ПЕТ/КТ включений в європейські протоколи лікування лімфоми і рекомендований в уніфікованих клінічних протоколах України. |