Феохромоцитом. Вторинна гіпертензія Петренко К.О. 15-а. В аналізах
 Скачать 20.04 Kb.
|
|
Жінка 43 років, за професію юрист, звернулася на прийом до дільничного лікаря зі скаргами на напади раптового підвищення артеріального тиску в середньому 200/110 мм рт.ст. і вище, супроводжуються головним болем, запамороченням, серцебиттям, почуттям занепокоєння, страху, тремтінням у всьому тілі, пітливістю. тривалість таких нападів становила від кількох хвилин до 1 години. З анамнезу відомо, що вперше подібні напади стали турбувати рік тому. Розвитку цих нападів зазвичай передували фізичне навантаження або нервове перенапруження. За порадою знайомої приймала лозартан 50 мг на добу, проте, без видимого ефекту. Неодноразово за останні 2-3 міс. викликала БШМД з приводу гіпертонічного кризу. Однак з огляду на те, що напад проходив самостійно до приїзду БШМД від госпіталізації відмовлялася. За останній місяць вищевказані напади почастішали до 1 разу на тиждень, що і послужило приводом звернутися до дільничного лікаря. З анамнезу життя: у матері і рідної сестри АГ. При огляді (на даний момент): стан відносно задовільний, зріст 167, вага 62 кг, ІМТ 22,23 кг / м2. Шкірні покриви бліді, вологі. У легенях – везикулярне дихання. ЧД - 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС - 86 в хвилину. АТ - 128/80 мм рт. ст. Язик чистий, вологий. Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького з обох сторін - негативний. В аналізах: ЗАК, ЗАС в межах норми; БХ крові: загальний холестерин - 4,8 ммоль / л, ТГ - 1,3 ммоль /л , ХС-ЛПВЩ - 1,2 ммоль / л; ХС-ЛПНЩ - 2,4 ммоль / л, глюкоза сироватки натще - 6,4 ммоль / л, креатинін - 64 мкмоль /л, ЕКГ:синусовий ритм, 85 ударів в хвилину, кут α - 30 °, індекс Соколова-Лайона 38 мм (≥35 мм). Питання: 1. Зробіть попередній діагноз. 2. Обгрунтуйте поставлений Вами діагноз. 3. Складіть і обґрунтуйте план додаткового обстеження пацієнтки. 4. Яку медикаментозну і немедикаментозну терапію ви б порекомендували пацієнтці? Обгрунтуйте свій вибір. 5. Складіть і обґрунтуйте маршрутизацію даної пацієнтки, включаючи визначення необхідного етапу надання медичної допомоги, питання експертизи непрацездатності. 1. Феохромоцитома. АГ 3 ступеня. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Гіперглікемія натще. Ризик ССО 4 (дуже високий). 2. Діагноз «Феохромоцитома» встановлено на підставі кризового перебігу АГ з АТ до 200/110 мм рт. ст., що супроводжуються характерною клінікою (Головним болем, запамороченням, серцебиттям, почуттям занепокоєння, страху, тремтінням у всьому тілі, пітливістю), тривалістю від декількох хвилин до 1 години і самостійним припинення кризу. Діагноз підтверджується даними огляду - шкіра бліда, волога, нормальні значення АТ поза кризу. При обстеженні виявлено гіперглікемія натще з підвищення глюкози сироватки до 6,4 ммоль / л, що також характерно для даного захворювання. Діагноз «артеріальна гіпертензія (АГ)» встановлено на підставі скарг пацієнтки на нестабільність АТ, даних анамнезу (пацієнтка відзначає підвищення артеріального тиску протягом року); встановлення ступеня АГ засноване на цифрах АТ, виміряних під час прийому - 200/110 мм рт. ст. Ступінь ризику ССО поставлена на підставі наявності 3 ступеня АГ і субклінічного ураження органів-мішеней - ГМЛЖ (на ЕКГ індекс Соколова-Лайона - 38 мм), фактори ризику - сімейний анамнез. 3. Пацієнтці рекомендовано проведення ЕХО-КГ для оцінки товщини стінок міокарда, діастолічної і систолічної функції, стану клапанного апарату; УЗД наднирників і парааортальной області для візуалізації освіти в проекції наднирників, КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору з контрастуванням для уточнення локалізації і розмірів освіти. Консультація окуліста і проведення офтальмоскопії для оцінки наявності гіпертонічної офтальмопатии. Лабораторно: натрій і калій сироватки крові, тест толерантності до глюкози, HbA1c, дослідження метаболітів катехоламінів (ванілінміндальной кислоти, метанефрину і норметанефріна) в сечі, підвищення яких свідчить про наявність гормонально активного освіти мозкової речовини надниркових залоз. 4. Медикаментозне лікування: селективні α-адреноблокатори. Препарати цієї групи перешкоджають проходженню судинозвужувальних імпульсів через адренергічні синапси і викликають за рахунок цього розширення артеріол і прекапілярів. Крім того, вони покращують вуглеводний і ліпідний обміни, підвищують чутливість тканин до інсуліну, покращують ниркову гемодинаміку. Препарат вибору - Доксазозин в дозі 1-2 мг на добу. Надалі можуть бути приєднані β- блокатори. монотерапія β- блокаторами без достатньої блокади α-блокаторів може призвести до різкого підвищення артеріального тиску. Рекомендації по немедикаментозної терапії: обмеження тяжких фізичних навантажень (можливі помірні аеробні навантаження - ходьба, плавання), мінімізувати стресові ситуації (при необхідності вдатися до допомоги психотерапевта). 5. Пацієнтці показано обстеження і початок медикаментозної терапії на амбулаторному етапі спільно з лікарем-кардіологом, потім огляд лікаря-хірурга і госпіталізація в відділення ендокринної хірургії для оперативного лікування. З учѐтом нестабільного перебігу АГ, що почастішали епізодів підвищення АТ, пацієнтка непрацездатна, орієнтовний термін перебування на листку непрацездатності 5-9 днів. Показання для направлення в бюро медико-соціальної експертизи відсутні. Надалі пацієнтці протипоказана робота, пов'язана з фізичним і розумовим напругою середньої і тяжкого ступеня; напругою черевного преса, вібрацією і впливом професійних шкідливостей, робота в несприятливих мікрокліматичних умов. |