патология орбиты. Патология орбиты. Патология орбиты
 Скачать 88.5 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ. ПАТОЛОГИЯ ОРБИТЫ - общая симптоматика заболеваний орбиты; классификация. Воспалительные заболевания орбиты (остеопериостит, флегмона, тенонит). Новообразования орбиты, классификация. Заболевания орбиты вследствие раастройств кровообращения, при эндокринных заболеваниях, болезнях крови. Процессы в орбите, особенно воспалительные, относятся к тяжёлым по своим последствиям заболеваниям, когда перед медиками встаёт задача сохранить не только зрение, но и жизнь больного. Кроме того, этиологическая диагностика этой патологии трудна, требует совместного участия нескольких специалистов, а источник распространения заболевания орбиты может быть выявлен подчас лишь на операционном столе. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ. Наиболее типичными и обычно рано выраженными орбитальными симптомами являются: изменение положения глазного яблока, ограничение подвижности его в сторону, противоположную смещению глаза, при этом появляется диплопия (двоение предметов), когда больной смотрит на них двумя глазами (а не одним!); изменение величины глазной щели. 1) К патологии положения глазного яблока относятся выпячивание его вперёд (экзофтальм), западение назад в глазницу (энофтальм) и боковые смещения глазного яблока. Наибольшее практическое значение имеет экзофтальм, энофтальм встречается реже, а, значит, имеет и меньшее клиническое значение. Экзофтальм - возможен двусторонний и односторонний; быстро развивающийся и медленно развивающийся. Двусторонний - обусловлен, в основном, общими причинами. Он может наступить при гематомах глазницы на почве заболеваний крови и сосудов (гемофилии, лейкемии, анемий, аневризм сосудов основания черепа, сифилитических поражений сосудов, тромбозов кавернозного синуса, подострых и хронических флебитов глазницы, а также авитаминозов, эндокринной патологии (базедовой болезни, ожирения) и, наконец, новообразований задней черепной ямки (чаще у детей). Особо надо остановиться на т.н. отёчном экзофтальме, который может возникать спонтанно или после удаления щитовидной железы вследствие избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза. При этом отмечаются орбитальные боли и повышение ВГД. Если экзофтальм становится нередуктабельным (несмещаемым при надавливании на глаз), а отёк век - твёрдым и сопровождается хемозом (отёком) конъюнктивы, параличём глазодвигательных мышц, диплопией, кератитом со светобоязнью и снижением зрения, поражением зрительного нерва - то говорят уже о злокачественном экзофтальме. Он требует лечения не только основного заболевания, но и сиптоматического. Односторонний экзофтальм может развиться быстро и медленно. Быстро развивающийся односторонний экзофтальм - обусловлен или травматическими, или воспалительными причинами в глазнице и соседних областях. При травмах он вызывается или эмфиземой орбиты (попаданием воздуха из носовых пазух), или кровоизлиянием в неё. При воспалительных процессах экзофтальм вызывается как поражением содержимого орбиты, так и её стенок, что наблюдается при флегмоне глазницы, тромбофлебите её вен, теноните, а также при гнойном периостите стенок орбиты. Эмфизема глазницы - клинически проявляется, помимо экзофтальма, невоспалительным припуханием век и крепитацией при их пальпации. Эти симптомы усиливаются при чихании, сморкании и сильном натуживании больного. Гематомы глазницы – характеризуются не только сине-фиолетовой различной интенсивности окраской кожи век и соседних областей, но и частым при этом расстройством зрения. 2) Патология подвижности глазного яблока (ограничение её или отсутствие) вызвана обычно или повреждением непосредственно глазодвигательных мышц или их нервных ветвей, или увеличением содержимого орбиты. Классификация по этиологии: воспалительные заболевания орбиты(флегмона или целлюлит орбиты) и костных стенок орбиты (гнойный периостит); заболевания орбиты вследствие расстройства кровообращения; при болезнях крови; патология орбиты при эндокринных заболеваниях; новообразования орбиты. Остановимся подробнее на отдельных видах патологии орбиты: Флегмона орбиты – наиболее грозная воспалительная патология орбиты, возникающя вследствие перехода диффузного воспалительного гнойного процесса из придаточных пазух носа, глотки, лица, черепа на орбитальную клетчатку. это опаснейшее заболевание заключающееся в дифузном воспалении орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Причиной возникновения флегмоны орбиты является 1) эмпиемы придаточных пазух, 2) гнойные очаги в веках, 3) флегмона слезного мешка,4) травмы, 5) общие инфекции. Возникает она вследствие или заноса гематогенным путём гнойного эмбола при общих инфекциях (сепсисе, гриппе, скарлатине, тифе, рожистом вопалении), или по продолжению (из области ангулярной вены), или при одонтогенной этиологии флегмоны - вследствие поднадкостничного рапространения на ретробульбарную клетчатку из прорвавшихся субпериостальных абсцессов полости рта и зубов. Диагностика основана на рентгенологических исследованиях орбиты: обзорной R-грамме орбит и пазух носа (обнаруживается затемнение в них, понижение прозрачности) и компьютерной томографии орбит (определяется диффузное затемнение орбиты без чётких границ и плохо дифференцируются при этом наружные мышцы и задний полюс лаза). Клиникаеё характеризуется острым, внезапным началом, бурным развитием с выраженными общими и местными симптомами: болями в области век и глазницы, головы, при движении глаз и при пальпации; - повышением температуры, общей слабостью; гиперемией, отёчностью и напряжением век; сужением глазной щели до её полного закрытия; хемозом конъюнктивы до ущемления её между веками; экзофтальмом различной степени выраженности; офтальмоплегией (неподвижностью глазного яблока). Этот процесс может привести к серьёзным осложнениям: невриту зрительного нерва, застойному диску зрительного нерва с исходом в его атрофию, тромбозу вен сетчатки, гнойному кератиту с изъязвлением, увеиту, панофтальмиту с исходом в атрофию глаза. Всё вышеуказанное ведёт к слепоте, а при переходе процесса на мозговые оболочки и венозные синусы возможен летальный исход. После окончания воспаления развиваются рубцовые процессы в глазнице, кальцификация, васкуляризация, сосудистые эктазии и др. Больной с флегмоной орбиты должен быть экстренно доставлен в многопрофильную больницу (а не в глазную), а врач любой специальности обязан оказать полную врачебную неотложную помощь прежде, чем отправить больного в стационар: антибиотики широкого спектра действия в/в или в/м в ударных дозах, per os - сульфаниламиды, в/в гипертонические растворы (осмотерапия), мочегонные средства, внутривенно 40% р-р уротропина; в глаз – инстиляции 30% р-ра сульфацила-натрия. В стационаре - при наличии участков флюктуации производят широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы, ставят резиновые турунды и накладывают повязки с гипертоническим раствором 10% NaCl. Обязательна консультация и обследования смежных специалистов и лечение основного заболевания (чаще - внеглазного т.е. в ЛОР-, челюстно-лицевом, неврологическом, нейрохирургическом, терапевтическом или детском отделении). Остеопериостит стенок орбиты характеризуется плотной, разлитой или ограничеснной гиперемией вдоль стенок орбиты, отёчностью и болезненностью при пальпации в этой области. Может отмечаться хемоз и конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Такая картина развивается при расположении очага воспаления в передних отделах орбиты, а локализация внешних проявлений патологии соответствует топографии основного очага заболевания (пазухи носа, кариеса, воспаления вен и т.д.). Если периостит развивается в глубине орбиты, то развивается экзофтальм со смещением, ограничением подвижности яблока, хемозом, падением зрительных функций. Заболевание вызывается кокковой флорой, чаще - у детей при ветряной оспе, скарлатине, обыкновенном насморке; может развиваться и гематогенно-метастатическим путём (например, при сифилисе и туберкулёзе). Оба процесса протекают подостро или ареактивно в форме “холодного” процесса, но для сифилитического периостита характерно наличие ночных болей, а туберкулёзный - протекает безболезненно, однако он склонен к образованию субпериостальных очагов и фистул. Принципы диагностики и лечения те же, что и флегмоны орбиты. Тромбофлебит вен орбиты характеризуется теми же клиническими симптомами, что и флегмона, но менее ярко выраженными. Дополнительно к ним наблюдаются расширение вен век, лица т. е. застойная гиперемия кожи. Нередко - заболевание предшествует флегмоне орбиты. Помощь и лечение - те же, что и при флегмоне + антикоагулянты. Тенонит - воспаление теноновой оболочки глаза, обычно - одностороннее. Клинически - отмечается чувство давления в орбите, болезненность при движениях глаза, экзофтальм и отёк век - умеренные, но выражен хемоз, но общее состояние не страдает. Среди причин заболевания нередка - аллергическая настроенность. Следующими причинами одностороннего экзофтальма являются невоспалительные сосудистые заболевания: артерио-венозная аневризма, варикозное расширение вен орбиты и каротидно-кавернозное соустье. При варикозном расширении вен - возникает интермиттирующий экзофтальм, появляющийся при наклоне головы, туловища, физическом напряжении или прижатии яремной вены; может наблюдаться пульсация глазного яблока. Тяжёлых субъективных ощущений не отмечается. В обычном положении экзофтальм исчезает. При травмах головы может возникнуть каротидно-кавернозное соустье (из-за разрыва сонной артерии в месте её прохождения через пещеристую пазуху. При этом артериальная кровь проникает в верхнюю глазничную вену. Она расширяется, а её давление передаётся на глазное яблоко. Возникает т.н. пульсирующий экзофтальм). Колебания стенки вены в момент пульсовой волны вызывают соответствующие колебания глазного яблока синхронно пульсу. Возникают субъективные жалобы на шум в ушах, сильную головную боль. Пульсация ощущается и при пальпации глаза, а фонендоскопом выслушивается журчащий систолический шум. Надавливая на сонную артерию можно добиться исчезновения шума и пульсации. В дальнейшем - расширяются вены лба, виска, шеи, щёк, конъюнктивы, склеры, сетчатки, возникает застойный диск зрительного нерва с последующей его атрофией и необратимой слепотой. Могут наблюдаться параличи глазодвигательных мышц. Врачу-клиницисту следует знать ещё об одном виде экзофтальма - симпатическом, возникающем при раздражении шейного симпатического нерва. Он сопровождается некоторым расширением глазной щели на стороне поражения и мидриазом. Причинами его могут опухоли щитовидной железы, воспаление шейных лимфатических узлов, различные начальные поражения VII шейного позвонка и его области. Если все указанные процессы вызывают паралич симпатического нерва, появляется синдром Клода-Бернара-Горнера - сужение глазной щели, миоз и энофтальм. Дифференциальную диагностику экзофтальма следует проводить, исключая высокую миопию, буфтальм при детской глаукоме и плоскую глазницу при аномалиях развития её. Используется при этом, в основном, один из современных методов диагностики - эхоофтальмографическое исследование. Следующим характерным симптомом орбитальной патологии является энофтальм. Его причинами чаще служат травмы (переломы стенок орбиты), синдром Клода-Бернара-Горнера и атрофия ретробульбарной клетчатки глазницы после перенесенных воспалительных процессов или при тяжёлых общих кахектичных состояниях. Дифференциальную диагностику энофтальма следует проводить с микрофтальмом, лёгким птозом и врождёнными асимметриями лица - с помощью эхографии. К типичным симптомам орбитальных поражений относятся боковые смещения глазного яблока с развитием косоглазия. Они сочетаются с ограничением подвижности глаз и появлением диплопии (двоения предметов). Два последних сиптома могут быть обусловлены или (+)-тканью в орбите (различного генеза, в том числе опухолью), или поражением глазодвигательных мышц и нервов на фоне травм, инфекций, интоксикаций, в том числе одонтогенных, с развитием миозитов, полиневритов, ядерных поражений ствола мозга и коры, энцефалитов, менингитов, арахноидитов и т.д. Не следует забывать и возможном сосудистом генезе указанной патологии (периартериитах, аневризмах, тромбофлебитах и, прежде всего, о диссеминированном склерозе (при котором именно глазные симптомы - параличи глазодвигательных мышц и нервов, чаще - отводящих, являются первыми проявлениями столь грозного заболевания). Нужно помнить и о заболеваниях крови, как возможной причине парезов и параличей глазодвигательных мышц (лейкемиях, анемиях), и также об авитаминозах (особенно, группы В). Новообразования орбиты в большинстве случаев проявляются медленно развивающимися односторонним экзофтальмом. Экзофтальм при этом появляется в 45% случаев у взрослых и в 60% - у детей. Различают врожденные и приобретенные новообразования. Опухолевые процессы могут вести свое начало как из самой глазницы (первичные), так и из соседних областей (вторичные). К первой группе относятся опухоли, отличающиеся друг от друга по тканевой принадлежности (гистогенезу). Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные новообразования объединены следующими признаками: высокой и достаточно постоянной дифференцировкой клеточных структур, медленным ростом и отсутствием рецидивов при ее полном удалении. К ним относятся – аденомы, фибромы, липомы, остеомы, хондромы, миомы, ангиомы, лимфомы, невриномы, глиомы и кисты. Кисты различают врожденные (дермоидная, эпидермальная, холестеатома – из разволокненной костной ткани, тератома – из эмбриональных тканей) и приобретенные – кровяная и паразитарные (эхинококковая, цистицерк). К злокачественным опухолям орбиты относятся все виды раков и сарком (фибросаркома, липосаркома, остеосаркома и т.д.), карцином и бластом. При постановке диагноза злокачественной опухоли обязательно указывается распространение ракового процесса по международной системе TNM: где Т – означает размер опухоли или местное распространение первичной раковой опухоли, N – регионарное метастазирование в лимфоузлы, М – наличие отдаленных метастазов. Основные критерии подразделяются по степеням: Т1 – опухоль до 1 см в диаметре и поражает 1 анатомическую часть органа, Т2 – опухоль до 2 см в наибольшем диаметре и поражает не больше 2 анатомических частей органа, Т3 – опухоль больше 3 см и поражает 2 анатомические части органа, Т4 – опухоль поражает большую часть органа и распространена на другие органы и системы; N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы не определяются, N1 – определяются односторонние, смещаемые метастазы в регионарных лимфоузлах, N2 – определяются двусторонние или ограниченно смещаемые метастазы в лимфоузлах, N3 - односторонние, несмещаемые метастазы в лимфоузлах, N4 – двусторонние, несмещаемые метастазы в лимфоузлах; М – отдаленные метастазы отсутствуют, М1 – определяются отдаленные метастазы. Более широкое клиническое значение имеют вторичные опухоли орбиты, распространяющиеся в глазницу из глазного яблока и его придатков, придаточных пазух носа, головного мозга, а также метастатические опухоли. Среди них: внутричерепные (например, менингиомы малого крыла основной кости, опухоли височной области, основания черепа – мукоцеле, менинго- и энцефалоцеле); новообразования области верхней челюсти и придаточных пазух носа (например, остеомы – чаще в области верхней стенки глазницы; саркомы – чаще в области нижней стенки глазницы, протекающие без болей). СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ. Орбитальная хирургия имеет почти 4-ех вековую историю, первой операцией на орбите была экзентерация (1583 г.). Однако до конца 19 века орбитальные операции оставались редкостью, а удалению опухоли обычно предшествовала энуклеация глазного яблока. Основной причиной этого были тяжелые осложнения, обусловленные отсутствием понятии об асептике и антисептике. Инфекция ран была бичом хирургии 19 века. Тогда же была предложена и простая орбитотомия для удаления опухоли (Кнапп, 1874). Обилием разработанных новых и модифицированных способов оперативного лечения орбитальной патологии отличились 30-70 годы 20 века. В настоящее время наиболее часто применяются следующие виды лечения: - доброкачественные опухолей – в основном, хирургическое (простая и костная орбитотомия – переднем расположении опухоли или костнопластическая орбитотомия с временной резекцией наружной стенки – при ретробульбарном ее расположении); - при злокачественных опухолях применяют комбинированное лечение (оперативное, лучевую терапию, химио-, гормонотерапию). Хирургическое лечение заключается в экзентерации орбиты (удалении всего ее содержимого вместе с надкостницей), а при распространении опухоли из придаточных пазух носа – то и с экзентерацией синусов под интратрахеальным наркозом. При инкапсулированной опухоли – возможно и орбитотомия. В настоящее время по предложению профессора Бровкина А. Ф. разработан новый способ проведения экзентерации – лазерная экзентерация. При этом используется непрерывное высокой мощности инфракрасное излучение углекислого лазера с его высокой степенью поглощения любыми биологическими тканями. Оно сводит до минимума все возможные осложнения операции (обеспечивает максимальный гемостаз, асептичность) и сокращаются сроки послеоперационного лечения. Лучевая терапия – может иметь самостоятельное значение в лечении новообразований (наибольший ее эффект отмечен при некоторых саркомах), а при первичных злокачественных опухолях обычно комбинируются с хирургическим лечением (после операции назначается курс телегамматерапии). При вторичных опухолях, особенно III-IV стадии, лечение, помимо вышеуказанных методов, дополняется химио- и гормонотерапией иммунодепрессивного действия (циклофосфаном, сарколизином, лейкераном, имураном и т.д., кортикостероидами и пр.). СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОРБИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ. Для уточнения причины патологии орбиты необходимы следующие объективные исследования: - экзофтальмометрия (определение степени выстояния глазного яблока – в N = 17-19 мм с допустимой разнице в двух глазах не более 1,5 мм); - орбитотонометрия (измерение степени репозиции глаза в зависимости от различной величины давления на него); - исследование редуктабельности экзофтальма (податливости глазного яблока к смещению при надавливании на него пальцами. В N – смещаемость глазного яблока в орбиту составляет 6 мм); - выслушивание шума в области глазницы стетоскопом; - определение пульсации глазного яблока; - рентгенологическое исследования: обзорная R- графия орбиты и черепа в 2-х проекциях (фасной и боковой); R- графия со специальной центровкой (для исследования ее отдельных стенок); пневмо- и контрастная R- графия орбиты; компьютерная томография; стерео- R- графия; ксерография; термография; контрастная ангио-вено-графия орбиты; радионуклидные исследования в комбинации со сканированием и сцинтифотографией; ультразвуковое зондирование орбиты; биопсия, пункция; по показаниям – контрастная каротидная ангиография. Но только комплексная клинико-инструментальная интерпретация полученных данных позволяет поставить верный диагноз патологии глазницы, особенно опухоли орбиты, а, значит, и выбрать правильную тактику лечения. |