09.03.2022ж
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Классификация и механизм повреждений.
Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца (рис.1):
отрыв передне-верхней ости подвздошной кости,
отрыв передне-нижней ости подвздошной кости,
краевой перелом крыла подвздошной кости.
переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика,
перелом седалищного бугра.
Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (рис.2) –
Односторонний или двусторонние переломы ветви лонной кости,
Односторонний или двусторонние переломы ветви седалищной кости,
Перелом лонной с одной стороны и седалищной кости с другой стороны.
Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений.
А. переднего полукольца (рис3) –
перелом лонной и седалищной костей с одной стороны
двусторонние переломы лонной и седалищной костей (типа «бабочки»),
разрыв симфиза.
Б. заднего отдела (рис.4)–
вертикальный перелом подвздошной кости,
разрыв крестцово-подвздошного сочленения,
вертикальный перелом крестца.
В. переднего и заднего отделов (рис.5)–
перелом Мальгеня – перелом с нарушением переднего и заднего полуколец,
вывих безымянной кости – одновременный разрыв лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.
Переломы вертлужной впадины (рис.6)–
Край вертлужной впадины без или с вывихом бедра,
Перелом дна вертлужной впадины без смещения отломков,
Перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Р
ис.6. Переломы вертлужной впадины
а - края вертлужной впадины с вывихом бедра кзади (могут быть и без вывиха), б - перелом дна вертлужной впадины без смещения отломков, в - перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома – боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины – нагрузка по оси бедра.
Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.
При травме таза повреждения каждой локализации имеют свои клинические проявления. Общая клиническая картина и, соответственно диагноз, определяются на основании совокупности признаков:
Отрыв передневерхней ости. Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности (измерение проводится именно от передней верхней ости). В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больному комфортнее передвигаться спиной вперед.
Отрыв передненижней ости. Жалобы на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы бедра (например, при ходьбе) болезненно.
Переломы бугристости седалищной кости сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при чрескожной ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорковой связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль при таком движении не возникает.
Перелом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины вызывает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. Иногда определяются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.
Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечают затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре – припухлость в области повреждения, пальпаторно – локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок в стороне от перелома вызывает резкую боль в области повреждения, иногда при этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента крестца или копчика. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися вследствие этого недержанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц.
Изолированные переломы ветви лонной или седалищной костей. Общее состояние обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на боли в области лобка (при переломе лонных костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину – сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сближающая нагрузка на крылья подвздошных костей, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.
Повреждения переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности. Жалобы на боль в тазовой области и промежности. Движение ног вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены – положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Больной не может оторвать от опоры прямую ногу. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Положительны симптомы сближающгй и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей (усиливаются боли в области перелома – рис.8). При разрыве симфиза с расхождением лонных костей иногда удается пропальпировать диастаз между ними.
Повреждения заднего полукольца можно заподозрить по положению пострадавшего: больной несколько развернут на здоровый бок. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. Отмечается локальная пальпаторная болезненность в области повреждения. При полных разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пропальпировать смещенный кзади край подвздошной кости.
Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава («функциональная блокада»). Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкотканных образований между суставными поверхностями крестцово-подвздошного сустава, что сопровождается четкой клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются с моно- и билокальными повреждениями переднего полукольца таза. При отсутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде случаев – с псевдокорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются.
Среди основных признаков, позволяющих заподозрить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить:
боли при движениях или статических нагрузках в сакроилиальной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела;
иррадиацию боли в зону иннервации S, -корешка;
асимметричное расположение гребней подвздошных костей;
симптом «бокового хода» (при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше).
Повреждения с нарушением целостности переднего и заднего полуколец таза – наиболее тяжелое повреждение, чаще всего сопровождающееся шоком. Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются выраженные кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию таза со смещением одной из половин его вверх на 2 – 3 см, что определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 8).
При сводящей или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.
Повреждения вертлужной впадины. В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно, и верхушка большого вертела стоит выше линии Розера– Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяют западение большого вертела.
Радиологическая диагностика. Основную информацию о характере повреждений можно получить с помощью обзорной рентгенограммы таза, выполненной строго в переднезадней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. На такой рентгенограмме визуализируются в прямой проекции нижние поясничные позвонки, крестец и копчик, тазовые кости, крестцово-подвздошные сочленения и симфиз, а также тазобедренные суставы с проксимальными отделами бедер. При правильной укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и копчика, делит в норме полость таза пополам и проходит по центру симфиза.
При оценке состояния лонного сочленения следует учитывать, что его ширина с возрастом меняется. Так, в 18 лет она равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
В ряде случаев для выявления переломов требуются снимки в боковой проекции (например, для диагностики переломов крестца со смещением дистальнее крестцово-подвздошного сустава или при травмах копчика).
При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить рентгенологические исследования под углом 45° в так называемых косых проекциях (подвздошной и запирательной).
Для более детального изучения крестцово-подвзошных суставов делают косые снимки (два симметричных для сравнения) с наклоном таза на 15 – 25° в сторону, противоположную снимаемой (или с наклоном центрального луча в эту же сторону). На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пределах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгенограммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава).
Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в большинстве случаев помогает еще более точно определить расположение линий перелома, особенно – при повреждениях вертлужной впадины (рис.9). Целостную картину перелома создает объемная трехмерная реконструкция. С целью детализации повреждений мягкого остова таза и его сочленений можно использовать МРТ или сцинтиграфию.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Основные задачи, которые должен решить врач при лечении повреждения грудной клетки, это – 1. выявление первичных грозных осложнений при переломе ребер и грудины (гемо-, пневмоторакс, ушиб легкого, ушиб сердца)
2. профилактика, пневмонии.
Переломы ребер
Переломы ребер составляют в среднем 15 % всех переломов, а с закрытой травмой груди – 67 %.
Классификация. Переломы ребер –
изолированный (1-2 ребра), множественные (3 и более ребер),
односторонние или двусторонние,
со смещением или без смещения,
осложненный или неосложненный,
пневмоторакс – открытый, закрытый, клапанный (напряженный)
гемоторакс – малый, средний, тотальный, инфицированный, свернувшийся.
Ушиб (контузия) легкого
Посттравматическая пневмония
двойной («флотирующий») перелом.
Механизм травмы. При прямом ударе перелом происходит в месте приложения силы, и число сломавшихся ребер зависит как от силы удара, так и от размеров ранящего предмета.
При непрямом воздействии в момент сдавления грудной клетки перелом ребер возникает вдали от места приложения силы. Непрямое воздействие ранящего предмета с большой площадью вызывает множественные переломы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении переломы, как правило, бывают многочисленными, локализующимися по подмышечным линиям. При боковом сдавлении переломы ребер локализуются по лопаточной линии или спереди по парастернальной в области реберно-грудинных сочленений. Во время перелома из-за переразгибания ребра первично повреждается внутренняя пластина, которая вследствие плотного соприкосновения с надкостницей и париетальной плеврой часто их повреждает. Одновременно может нарушиться и целостность висцеральной плевры с ранением легкого.
Рис.1. Смещение средостения и реберного клапана при окончатом переломе ребер.
а – при вдохе, б – при выдохе.
Диагностика. Прежде всего необходимо уточнить механизм и обстоятельства травмы. Отмечают боли в грудной клетке, интенсивность которых резко усиливается на высоте вдоха, кашле, резких движениях. Часто больной занимает вынужденное положение, наклоняясь в сторону повреждения, придерживая грудную клетку рукой. Дыхание поверхностное, учащенное. При попытке глубокого вдоха из-за резкого усиления боли глубокий вдох прерывается (симптом «оборванного вдоха»).
Изменение цвета кожных покровов, ссадины, кровоподтеки указывают на место приложения травмирующей силы. Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки характерно для перелома ребер. Клинически точную локализацию перелома устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Точка наибольшей болезненности, припухлость, крепитация прямо указывают на перелом. Тяжесть дыхательных нарушений зависит от количества сломанных ребер, характера и локализации переломов. Двусторонние переломы, двойные переломы нескольких ребер, как правило, сопровождаются тяжелыми расстройствами дыхания.
Крепитацию костных отломков выявляют при пальпации и аускультации над предполагаемым местом перелома (достоверный признак).
При повреждении верхних ребер (I-II ребер) возможно сопутствующее повреждение ключицы и подключичных сосудов (артерии и вены), средних ребер (III-IX ребер) в основном возникают осложнения со стороны легких и сердца в виде гемо-, пневмо-, гемопневмоторакса, ушиба легких, ушиба сердца, гемоперикардиум. При повреждении нижних ребер (IX-XII ребер) также возможно повреждения органов брюшной полости – разрыв печени, селезенки, почек и др.
2. Переломы грудины
Классификация. Перелом грудины –
рукоятки, тела или мечевидного отростка,
со смещением или без смещения,
осложненный или неосложненный.
Механизм травмы – прямой удар или сдавление груди в переднезаднем направлении (типичная травма при дорожно-транспортной аварии – удар грудью о рулевое колесо). Изолированные переломы грудины при этом сравнительно редки, чаще они сочетаются с переломами ребер в хрящевой (парастернальной) части.
Как правило, перелом локализуется в месте соединения рукоятки с телом грудины или в верхней трети тела грудины. При смещении отломков проксимальная часть смещается чаще вперед и вниз, а дистальный отломок – кзади и вверх. Гематома, образующаяся в месте перелома, локализуется в области переднего средостения. При значительном смещении отломков возможны: повреждения плевры, ушибы сердца с кровоизлияниями в перикард и миокард и тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.
Диагностика. Больших трудностей диагностика переломов грудины не представляет. Заподозрить повреждение позволяет механизм травмы. В месте удара могут определяться ссадины, кровоподтеки, при больших смещениях – ступенеобразная деформация (достоверный признак). Характерны жалобы на загрудинные боли, усиливающиеся при движениях, затруднение дыхания. Для исключения диагноза «ушиб сердца» необходимо выполнить ЭКГ, ЭхоКГ в динамике. ЭКГ-картина ушиба сердца сходна с картиной инфаркта миокарда, однако травматический генез позволяет правильно поставить клинический диагноз. Ввиду того, что при ушибе в основном поражается правый желудочек - немая зона для выявления с помощью ЭКГ, любые новые, необычные изменения на ЭКГ могут быть расценены как ушиб правой половины сердца.
Гемоперикард – скопление крови в сердечной сумке – является грозным осложнением перелома грудины. Клинические признаки следующие: испуганный вид больного, цианоз, одышка, «холодный пот», больной возбужден, отмечается набухание и видимая пульсация шейных сосудов, низкое АД, аускультативно - глухость тонов сердца (триада Бека), нитевидный пульс, перкуторно - расширение границы сердца,.
| |
Скачать 0.56 Mb.