3.Переломы_верхней_челюсти.. Переломы верхней челюсти этиология, клиника, диагностика и
 Скачать 269.94 Kb.
|
|
Лекция (4 курс стоматологического факультета, VIII семестр) ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челю- сти. Удельный вес переломов верхней челюсти в быту составляет в среднем 2,6%. При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюст- ной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и но- совых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головно- го мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти мо- гут сочетаться с переломами нижней. Этиология переломов верхней челюсти. Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможе- нии, при падении с упором на нижнюю челюсть. Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются перело- мы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям. В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны од- на или обе половины верхней челюсти. При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, кото- рая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упи- раются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний. Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти. При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твер- дыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном на- рушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва. Классификация переломов верхней челюсти. Переломы верхней че- люсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости). Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, кото- рые описаны хирургом Рене Лефором в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кос- ти 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабо- сти, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний). Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба. Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собст- венно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижне- глазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа. Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными. Этот тип переломов называют суббазальными переломами, при них про- исходит разъединение костей лицевого черепа от костей мозгового черепа (че- репно-лицевое разъединение). Клиника переломов верхней челюсти. Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челю- сти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при све- жей травме кровотечение из носа. При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выражен- ные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев от- мечается затруднение носового дыхания. При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой обо- лочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переход- ной складки, иногда разрывы слизистой оболочки. При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвео- лярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием. При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор – I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко. Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту рвоту. Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с пе- реломами основания черепа и сотрясением головного мозга – тяжелое. При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытяну- то, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы. При переломах Лефор – II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми раз- нообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделя- ется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа. При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верх- ней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Ле- фор – II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тя- ги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры повреж- денных костей – «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвео- лярного гребня, корня носа. Клиника переломов верхней челюсти Лефор – III. Состояние больных при переломах Лефор – III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой. Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запро- кидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется за- труднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа. Для переломов Лефор – III характерна диплопия, что объясняется опуска- нием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм). Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдают- ся переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета. При переломах верхней челюсти Лефор – III больные жалуются на об- щую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на не- возможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыло- видного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие по- вреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области ще- ки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглаз- ничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелю- стную область и на переднюю поверхность шеи. Диагностика переломов верхней челюсти Лучевая диагностика.Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей. На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуло- вых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной). Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообраз- ность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, перело- мы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томо- графию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков ос- новной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы. Достаточно полную информацию о локализации и характере поврежде- ния верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке. Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровоте- чения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей. Симптом очков При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков». Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круго- вой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением крове- носных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 –2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда со- ответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы гла- за гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багро- вую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоиз- лияния, которые рассасываются очень медленно. Ликворея При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении ос- нования черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выде- ление спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликво- ра является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозго- вой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит переме- жающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выде- ляемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно – бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жид- кости. Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных перело- мах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувстви- тельности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях. При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обо- няние восстанавливается. Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти. По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято ус- ловно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лече- ния таких больных не превышает 12 – 15 дней. К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопрово- ждаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая че- репно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных состав- ляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности – около 4 – 6 нед. К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с де- фектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей – глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челю- сти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что воз- никает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лече- ния определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений. Лечение переломов верхней челюсти В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи раз- личают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия; - первая врачебная помощь; - специализированная помощь. Первая помощь на месте происшествия: 1) устранение болевого фак- тора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исклю- чить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно за- фиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стан- дартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного. Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусмат- ривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тка- ней, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и про- тивостолбнячной сыворотки. Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозго- вой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восста- новлении сознания он может быть транспортирован в специализированное сто- матологическое отделение. Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение. Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицин- ских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку. Специализированная помощь предусматривает проведение хирургиче- ской обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход. Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовы- ми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко при- меняются оперативные методы лечения. Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вы- тяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацеп- ными петлями. Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зуб- ной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней. Лечение переломов тела верхней челюсти. Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отлом- ков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фик- сируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация. К ним относятся: 1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа; 2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацеп- ными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи; 3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердею- щей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке. Хирургические методы лечения. В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа – к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости. Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая ниж- ними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конст- рукция была громоздкой. Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа – скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедиче- ских повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей. Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке. Метод М.А. Макиенко.Для этой цели автор использовала спицы Кирш- нера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вво- дятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через не- поврежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное поло- жение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней че- люстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти. Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех слу- чаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда клас- сическая методика Адамса неприемлема. Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается дос- таточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа. В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней че- люсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, те- рапия черепно-мозговой травмы, диета. Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения. |