Перитонит, определение. Анатомия брюшины. Классификация перитонитов
 Скачать 40.57 Kb.
|
|
Перитонит, определение. Анатомия брюшины. Классификация перитонитов. Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. По клиническому течению различают острый, подострый и хронический перитониты. По этиологии: первичный (источник перитонита не обнаружен- криптогенный, идиопатческий); вторичный (источник деструкция органа ( аппендицит, холе, перфорация,перекрут); третичный (через 1-2 нед. Это недолечанный вторичного перитонита за счет вирулентной инфекции и ослабление им). По распространенности: местный (ограниченный, неограниченный), разлитой. По характеру содержимого: серозно-фибринозный; фибринозно-гнойный; гнойный; каловый, желчный, геморрагический, химический. По тяжести клинических проявлений: отсутствие сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; инфекционно-токсический шок. Брюшина — тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, располагающегося на соединительнотканной основе. Она покрывает изнутри поверхность брюшной стенки (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральная брюшина). Полость брюшины у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. Мезотелий брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей их скользящие движения. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время лапаротомии или перфорации язвы желудка. Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных и клеточных механизмов. Острый гнойный перитонит, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства. Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Такой механизм развития гнойного перитонита присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям. Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным). Клиника: боль острая постоянная без иррадиации, локализована в зависимости от источника перитонита и распространенности гнойной жидкости (от 100мл)-местный перитонит (до 1л)-распространенный перитонит. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. При осмотре: F/ Hipogratica/ состояние тяжелое, сознание спутанное, землянистый цвет лица, черты лица заострены, глаза впалые, живот не вздут, симметричен, в акте дыхания не участвует. При аускультации: кишечные шумы не выслушиваются. При перкуссии: печеночная тупость сохранена, при наличии гнойного выпота боль 1-1,5 л отмечается притупление в отлогих частях живота. При пальпации: передняя брюшная стенка напряжена, болезненна во всех отделах, доскообразный живот, симптом Щеткина положительный. Тахикардия, гипотония, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, язык сухой, обложен белым налетом. Нарушения водно-электролитного обмена, расстройство кислотно-основного состояния начинаются уже в первой стадии — стадии компенсации — как реакция на стресс. В процессе развития перитонита организм теряет с рвотными массами и мочой значительное количество калия, натрия, хлора, ионов водорода. Диагностические критерии перитонита: - отсутствие сепсиса - клиническая картина перитонита, но нет признаков ССВР; -сепсис - клиническая картина перитонита + признаки ССВР; - тяжелый сепсис - клиническая картина перитонита + ССВР + ПОН; - инфекционно-токсический шок- к.к перитонита + ССВР + ПОН Инеуправляемая артериальная гипотония ниже 90ММ.РТ.СТ Диагностические критерии ССВР: - температура тела более 38 °С или ниже 36 °С; - число сердечных сокращений не менее 90 ударов в 1 мин I исключением пациентов, страдающих заболеваниями, сопро®0 дающимися тахикардией); - ЧСС свыше 20 ударов в 1 мин или рС02 менее 32 _ частота дыхании - лейкоцитов в крови более 12х10ч/л или наличие - количество * «. 10 % незрелых нейтрофилов. Диагностические критерии ПОН: -респираторная система - тахипноэ, ортопноэ, цианоз, необходимость ИВ JI; - почечная система - снижение диуреза < 400 мл/сут., креатинин выше 176 мкмоль/л; - печеночная система - гипербилирубинемия > 34,2 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз в два и более раза; - сердечно-сосудистая система - тахикардия > 90 ударов в 1 мин, гипотензия < 90 мм рт.ст. (или снижение АД на 40 мм рт.ст. и ниже от изначального), необходимость гемодинамической поддержки; - система гемокоагуляции - кровотечения (желудочно- кишечные, из ран), тромбоцитопения < 90x109/л, снижение гематок- рита < 0,2 л/л. Диагностика: общий анализ крови, мочи, биохимия крови (для определения полиорганной недостаточности, в печени-гипербилирубинемия, в почках-азотемия, в поджелудочной-амилаза повышена и гипергликемия), ЭКГ (для определения токсической дистрофии миокарда), обзорная рентгенограмма ОБП (для определения гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких в результате перитонита); УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия Лечение: 1.назогастральный зонд 2.катетеризация м. пузыья 3. инфузионно- транфузионная терапия, антибиотики 4.Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. 1.Срединная лапоротомия. 2. Удаление источника 3. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. По показанием выполняют лапоротомию R/. лапороскопию(через малькие разрезы).лапоростома (открытое введение брюшной полости, неушитая рана) Особенности оперативного вмешательства при перитоните. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости, лапаростомии, проведению программных санаций. лапоростома (открытое введение брюшной полости, неушитая рана) II. Протоколы предоперационной подготовки Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1— 3 часов и после этого операция. В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков - цефалоспоринов II (цефуроксим, цефамандол), защищенных пенициллинов (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). III. Протоколы анестезиологического обеспечения операции Операция выполняется только под общим обезболиванием, методом выбора является эндотрахеальный наркоз. IV. Протоколы хирургического вмешательства при распространенном перитоните 1. Доступ - широкая срединная лапаротомия. 2. Удаление, устранение или отграничение источника перитонита.3 Санация1 брюшной полости (промывание растворами антисептиков). 4. Интубация тонкой кишки при признаках пареза и паралича кишечника. 5. Дренирование2 брюшной полости. 6. При благоприятном течении перитонита (I степень тяжести по ΜΡΙ) - закрытие лапаротомной раны, при тяжелом течении перитонита (II и III степень тяжести по ΜΡΙ) - проведение программированных релапаротомий. При синдроме интраабдоминальной гипертензии (СИАГ или Abdominal Compartment Syndrome), как внутри- брюшное давление свыше 27 мм рт. ст., - лапаростомия. 7. Больные, оперированные по поводу распространенного гнойного перитонита, переводятся для дальнейшего лечения в отделение реанимации. 8. Антибактериальная терапия распространенного перитонита: Препараты выбора: - аминогликозид + полусинтетический пенициллин или линко- мицин + метронидазол; - аминогликозид + клиндамицин; - цефалоспорин 111 + метронидазол; - цефепим + метронидазол. Альтернативный режим: - карбапенемы (меропенем или имипенем/циластин); - фторхинолон + метронидазол; - тикарциллин/клавуланат; Длительность антимикробной терапии не должна превышать 5-7 дней. При сохранении признаков ССВР необходимо убедиться в отсутствии экстраабдоминальных инфекционных процессов и гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и перейти к альтернативному режиму антибиотикотерапии. 9. Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания применяют балльную систему - Мангеймский индекс перитонита (MPI). Для оценки по этой шкале используют стандартную информацию (факторы риска), основанную на клинических данных. Мангеймский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index) Фактор риска Оценка тяжести (баллы) Возраст старше 50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный 6 Экссудат (только один ответ): - прозрачный; 0 - мутно-гноиныи; 6 - калово-гнилостный 12 MPI предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень тяжести) летальность составляет 0 %, в пределах 20-30 баллов (II степень тяжести) - 29 %, более 30 баллов (III степень тяжести) - 100 %. Эта шкала хорошо обоснована, отличается высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести, лечения и прогноза заболевания. Методы экстракорпоральной детоксикации организма при перитоните. Исходы лечения. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонитов. Гемосорбция – метод удаление из крови больного токсических веществ с помщью угольных одсорбентов и ионообменных смол. Плазмоферез- удаление из плазми больного токсических продуктов с помошью сорбентов. Лимфосорция- метод основан на выведение из организма больного лимфы, ее детоксикаа и возвращение ее обратно больному. ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ Внутрисосудистое лазерное облучение крови Гинекологические перитониты: клиника, диагностика, лечение. Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифический генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные перитониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэндометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта). Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хламидиями. Клиника и диагностика: Развитие заболевания острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота. При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБ резко положительный. При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху. УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Лечение: При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят массивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, способными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами антибиотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Тазовые абсцессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища. Туберкулезный перитонит: классификация, клиника, диагностика, лечение. В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмурально из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфатических узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдаленного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологическом исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочно-кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обнаруживаются очаги туберкулеза в разных органах. Клиническая картина и диагностика.Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При экссудативной форме наблюдаются нарастающий асцит, повышенная температура, боли в животе, слабость. Фиброзная и казеозно-язвенная формы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в другом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Скопившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат. Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, казеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберкулезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материала. Положительный результат посева бывает менее чем в 50% случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное число лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии. Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой непроходимости кишечника или распространенного перитонита показано хирургическое вмешательство. |