стоматология. Теоретический материал №11. Планирование оказания скорой и неотложной медицинской помощи в стоматологии
 Скачать 70.56 Kb.
|
1 2 Этиология и патогенез. Болевой синдром - частый симптом воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области вследствие богатой иннервации последней, ведущей к интенсивности болевого ощущения и возможности его иррадиации в различные отделы головы и шеи. Некоторые соматические заболевания (невралгия и неврит тройничного нерва, средний отит, гайморит, инфаркт миокарда и другие) могут симулировать зубную боль, что затрудняет диагностику. Острая зубная боль может возникать при поражении тканей зуба, слизистой оболочки полости рта, пародонта, кости. Выделяют следующие причины острой зубной боли: Гиперестезия твёрдых тканейзуба часто связана с дефектами твердых тканей (повышенная стираемость зубов, эрозии твердых тканей, клиновидные дефекты, химическое повреждение эмали, рецессия десны и др.). Кариес— патологический процесс, проявляющийся поражением твердых тканей зуба, их деминерализацией и размягчением с образованием полости. Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее при проникновении в пульпу зуба микроорганизмов или их токсинов, химических раздражителей (через кариозную полость, верхушечное отверстие корня зуба), а также при травме пульпы зуба. Периодонтит— воспаление периодонта, которое развивается при попадании микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы впериодонт, а также при травме зуба (ушиб, вывих, перелом). Перикоронит – воспаление мягких тканей, окружающих прорезающийся или прорезавшийся зуб (как правило, третьих моляров – «зубов мудрости»). Невралгия тройничного нерва— полиэтиологическое заболевание, в генезе которого важное значение придают нарушениям в периферических и центральных механизмах регуляции болевой чувствительности. При патологии зубов боль может распространяться в височную область, нижнюю челюсть, иррадиировать в область гортани и уха, теменную область. Для невралгии характерны приступообразные боли после касания областей выхода тройничного нерва (надбровная область, подглазничная и подбородочная область (триггерные зоны), отсутствие ночных болей, старшие возрастные группы больных. Классификация. острая зубная боль не диагноз, а симптом указывающий на: - поражение твердых тканей, пульпы зуба и тканей периодонта, которая требует амбулаторного лечения у врача-стоматолога. - процесс в костной ткани челюстей, которая требует срочной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии. - наличие иных заболеваний (невралгию тройничного нерва, гайморит и т.д.) Клиническая картина. Острая зубная боль может иметь разный характер и возникать в различных ситуациях, что зависит от того, какие ткани и в какой степени поражены. Характер боли при поражении твердых тканей зуба зависит от глубины патологического процесса: - При гиперестезии эмали и поверхностном кариесе боль острая, но кратковременная. Она возникает при воздействии экзогенных (температурных и химических) раздражителей и прекращается после устранения источника раздражения. Осмотр зубов при поверхностном кариесе позволяет обнаружить неглубокую кариозную полость в пределах эмали, с неровными краями. Зондирование может быть болезненно. - При среднем кариесе поражены эмаль и дентин, при зондировании полость более глубокая, боль возникает не только от термических и химических, но и от механических раздражителей, исчезает после их устранения. - При глубоком кариесе при попадании в кариозную полость пищи возникает кратковременная, острая зубная боль, исчезающая при устранении раздражителя. Поскольку при глубоком кариесе остается тонкий слой дентина, покрывающий пульпу зуба, могут развиваться явления очагового пульпита. Пульпит характеризуется более интенсивной, чем при кариесе, болью, которая может возникать без видимых причин: - при остром очаговом пульпите острая зубная боль локализованная, приступообразная, кратковременная (длится несколько секунд), возникает без видимых причин, но может быть продолжительной при воздействии температурных раздражителей, усиливается в ночное время; промежутки между болевыми приступами продолжительные; со временем боль становится более длительной; кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное; - при остром диффузном пульпите отмечают продолжительные приступы острой распространённой зубной боли, усиливающейся ночью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, с короткими периодами ремиссии; кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное; - при развитии хронического процесса (хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит) интенсивность болевого синдрома уменьшается, боль становится ноющей хронической, нередко возникает только при еде и чистке зубов. Для воспалительных заболеваний пульпы зуба характерен ночной характер болей. Боли приступообразные со светлыми промежутками. При остром периодонтите и обострении хронического периодонтита пациент жалуется на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при еде и перкуссии, ощущение, что зуб «вырос», стал как бы выше. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность десны, её болезненность при пальпации. Асимметрия лица не наблюдается. При обострении хронического периодонтита возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Перкуссия поражённого зуба болезненна, при зондировании может быть обнаружена вскрытая полость зуба. При хроническом периодонтите боль менее сильная. Может беспокоить постоянная ломящая боль в области поражённого зуба, но у некоторых пациентов она отсутствует. При невралгии тройничного нерва приступообразные дергающие, режущие, жгучие боли появляются в определённой зоне лица, соответствующей зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Изменения мягких тканей лица не наблюдаются. Сильная боль не позволяет больному разговаривать, умываться, принимать пищу из-за страха спровоцировать новый приступ. Приступы возникают внезапно и также прекращаются. Они могут сопровождаться вегетативными проявлениями (гиперемией в области иннервации пораженной ветви тройничного нерва, расширением зрачка на стороне поражения, увеличением количества слюны, слезотечением) и сокращением мимической мускулатуры. При невралгии второй ветви тройничного нерва болевой синдром может распространяться на зубы верхней челюсти, а при невралгии третьей ветви тройничного нерва — на зубы нижней челюсти. При пальпации зоны иннервации соответствующей ветви тройничного нерва может быть выявлена гиперестезия кожи лица, а при надавливании на болевые точки — спровоцирован приступ невралгии. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва служит отсутствие боли во сне. Для перикоронита характерна боль в задних отделах ротовой полости, в горле. Боль усиливается при глотании, приеме воды и пищи. Возможно затрудненное открывание рта. В поднижнечелюстных областях и боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Характеристика и локализация болипри заболеваниях челюстно-лицевой области приведена ниже. Поверхностный кариес.Болевые ощущения могут быть различной интенсивности и имеют приступообразный характер: кратковременная локализованная (в области причинного зуба) боль возникает при действии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя. Средний кариес. Боль обычно тупая, кратковременная, локализована в области причинного зуба, возникает при действии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя. Глубокий кариесхарактеризуется возникновением острой локализованной (в области причинного зуба) интенсивной боли при попадании в кариозную полость пищи, исчезающей после устранения раздражителя. Острый очаговый пульпит. Беспокоит кратковременная локализованная (в области причинного зуба) интенсивная острая боль, имеющая самопроизвольный приступообразный характер. Боль усиливается в ночное время. Острый диффузный пульпит. Боль интенсивная продолжительная, имеет острый самопроизвольный характер. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва и усиливается в ночное время. Острый периодонтити обострение хронического периодонтита характеризуются острой приступообразной, пульсирующей продолжительной (с редкими промежутками ремиссии) болью. Боль локализована в области причинного зуба, имеет различную интенсивность, усиливается при еде и перкуссии поражённого зуба. Больной отмечает ощущение, что зуб «вырос». Невралгия тройничного нерва. Боль острая, приступообразная, чаще возникает при разговоре и при прикосновении к коже лица. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Болевые ощущения интенсивные, ослабляются или прекращаются ночью, имеют обычно кратковременный характер. Перикоронит. Боли при открывании рта и приеме пищи. Возможно затруднение глотания. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика поражений твёрдых тканей и пульпы зуба не показана при оказании скорой медицинской помощи. Для решения вопроса о доставке пациента в стационар на догоспитальном этапе важна дифференциальная диагностика острого остеомиелита и острого периостита с обострением хронического периодонтита. При периодонтите характерна постоянная локализованная боль различной интенсивности, усиливающаяся при еде и перкуссии поражённого зуба. Больной жалуется на ощущение, что зуб «вырос», на нарушение сна. При объективном обследовании возможно незначительное ухудшение общего состояния пациента, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта иногда выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки десны, её болезненность при пальпации; возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Показано терапевтическое или хирургическое лечение в амбулаторных условиях, доставка в стационар только при наличии сопутствующих декомпенсированных заболеваний (ИБС, ГБ, коагулопатии и т.д.). При остром гнойном периостите возникают сильные, иногда пульсирующие боли. При объективном обследовании отмечают повышение температуры тела, асимметрия лица за счет отёка мягких тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют отёчность и гиперемию слизистой оболочки края десны, сглаженность и гиперемию переходной складки. Показано неотложное хирургическое лечение: либо в амбулаторных условиях, либо доставка в стационар при нарушении общего состояния и\или наличии сопутствующих заболеваний. При остром остеомиелите больной жалуется на боль в области причинного зуба, которая быстро распространяется и усиливается. При объективном обследовании отмечают выраженную интоксикацию, повышение температуры тела, озноб, слабость, асимметрия лица за счет выраженного отёка мягких тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов; в тяжёлых случаях гной может распространяться в окружающие мягкие ткани с развитием флегмоны. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области края десны. Показана срочная доставка в стационар и госпитализация в профильное отделение для хирургического лечения с последующей консервативной терапией. Действия на вызове скорой медицинской помощи Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента: Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит зуб? Были ли приступы острой боли в зубе ранее? Имеется ли отёк десны или лица? Какая ощущается боль: в определённом зубе или боль иррадиирует? Боль возникает самопроизвольно или под влиянием каких-либо раздражителей (еды, холодного воздуха, холодной или горячей воды)? Прекращается ли боль после прекращения действия раздражителя? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная)? Не затруднён ли приём пищи? Изменяется ли характер боли ночью? Имеются ли функциональные нарушения зубочелюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? В случаях, когда имеются разлитая боль и коллатеральный отёк тканей, необходимо выяснить следующие моменты: Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов или выделения гноя? Не беспокоит ли общая слабость? Не повышалась ли температура тела? Не беспокоит ли озноб? Как открывается рот? Не затруднено ли глотание? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль применяемыми лекарственными средствами? Диагностика. Обследование пациента с острой зубной болью включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, смыкание зубов, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта: - состояние зубов (кариозные зубы, гипоплазия эмали, клиновидный -дефект, флюороз, повышенная стираемость эмали); - состояние края десны (гиперемия, отёчность, кровоточивость, наличие зубодесневого кармана, свищевого хода и др.); - состояние слизистой оболочки полости рта. Пальпация мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Выявление специфических симптомов невралгии. Определение гиперестезии кожи лица. Провоцирование приступа невралгии тройничного нерва путём надавливания на болевые точки (первая в подглазничной области, на 1 см ниже края глазницы по зрачковой линии, вторая на нижней челюсти, ниже 4- зубов, в проекции подбородочного отверстия). Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят. Лечение. Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с острой зубной болью на догоспитальном этапе является выявление состояний, требующих доставки в стационар. Для снятия острой зубной боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Способы применения и дозы лекарственных средств. Кетопрофенв/м и в/в 100-200 мг. Кеторолак 10 - 20 мг вводят в/м. Парацетамол500 мг Показания к доставке в стационар Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела, ознобом, слабостью, асимметрией лица за счет отёка мягких тканей, затрудненном открывании рта, нарушенном глотанием показана срочная госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии. Часто встречающиеся ошибки. Недостаточно полный сбор анамнеза. Неправильная оценка распространённости и тяжести воспалительного процесса. Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения. Назначение лекарственных препаратов без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии. Оказание скорой медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа. Переломы костей лицевого черепа (ПКЛЧ) – частичное или полное нарушение целостности нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей или костей носа.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Переломы костей лицевого черепа составляют 3,0 – 4,0 % от общего количества травм с повреждением костей. Основной причиной переломов костей лицевого черепа в Российской Федерации является механическая травма, в редких случаях перелом носит патологический характер (новообразования челюстей). В большинстве случаев изолированная травма носит бытовой характер – 90% (результат побоев), нередко в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма. Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – 65,1%, реже переломы скуловой кости и скуловой дуги – 12,8%; костей носа – 3,8% и верхней челюсти – 2,0%. Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми. Таблица 1- Классификация переломов костей лицевого отдела черепа
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основанием для диагноза перелом костей лицевого черепа являются: боль, деформация лица за счет западения или отека, нарушение прикуса, нарушение чувствительности в зоне иннервации подбородочного и (или) подглазничного нервов, нарушение функции дыхания, речеобразования, ограничение подвижности нижней челюсти, патологическая подвижность и крепитация отломков. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Перелом костей носа: Деформация наружного носа, боли, нарушение носового дыхания. Выражен отек мягких тканей, возможны кровоизлияния в область век и конъюнктивы. Одним из ведущих признаков является обильное, но, как правило, кратковременное носовое кровотечение. Необходимо исключить наличие ликвореи. Могут быть повреждены мягкие ткани спинки носа и его девиация и деформация. Перелом скуловой кости: Уплощение скуловой области, которое может быть скрыто отеком, кровоподтеки в области век, щеки, склеры, конъюнктивы. Возможно онемение подглазничной области, половины спинки и крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти. Как правило, сопровождается кровотечением из носового хода на стороне перелома. При смещении глазного яблока в верхнечелюстной синус наблюдается диплопия (двоение в глазах). При пальпации нижнеглазничного края определяется смещение отломков (симптом «ступеньки»). Пальпация скуло-альвеолярного гребня на стороне перелома выявляет смещение отломков. У всех пострадавших следует определить состояние функции зрения. При переломе скуловой дуги в заднем отделе возникает смещение отломков кнутри с образованием угла, открытого кнаружи. Типичным признаком перелома является ограничение движений нижней челюсти («блок ВНЧС»): невозможно полное открывание или закрывание рта, ограничены боковые движения. При ощупывании заднего отдела скуловой дуги определяется западение ее отломков. Перелом нижней челюсти: Наблюдается изменение формы лица, прикуса. Возникают боль, припухлость, кровоподтеки, кровотечение из щели перелома и патологическая подвижность отломков, нарушаются функции жевания, глотания, речи, иногда дыхания. Перелом верхней челюсти: Характерное уплощение и удлинение лица. Уже в первые часы после повреждения возникает значительный отек мягких тканей лица. Выражены кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, в параорбитальные области, под слизистые оболочки полости рта, в конъюнктиву и склеры. Отмечается кровотечение, а иногда и ликворея изо рта, наружных слуховых проходов, носовых ходов, по задней стенке глотки. Суборбитальные и суббазальные переломы, как правило, сочетаются с тяжелой черепно-мозговой травмой, клинические признаки которой часто преобладают. Возможны эмфизема, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, смещение глазных яблок, нарушение их целостности, сдавление или повреждение зрительного нерва, вызывающие тяжелые расстройства зрения. При внутриротовом осмотре выявляются различные нарушения прикуса, наиболее типично отвисание задних отделов челюстей и смещение их кзади, препятствующие смыканию передних зубов, — образуется открытый прикус. Ощупывание краев глазниц, скуловых отростков, крючка крыловидного отростка болезненно, определяются нарушение непрерывности костей и смещение отломков. Для выявления их подвижности верхние челюсти захватывают за альвеолярный отросток и зубы пальцами и осторожно перемещают спереди назад, справа налево, сверху вниз. При этом при поперечных переломах подвижны альвеолярные отростки верхних челюстей вместе с нёбом, при суборбитальных переломах — верхние челюсти и нос, при суббазальных переломах - верхние челюсти, скуловые дуги, нос, а иногда и глазные яблоки. Отмечается резкая болезненность по ходу соответствующих плоскостей переломов. Множественные переломы костей лицевого черепа: Симптомы тяжелых множественных переломов костей лицевого черепа внешне малозаметны, так как скрыты выраженными отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани. Даже при кровотечении и ликворее, повреждениях полости рта и языка они не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжелопострадавших с явно видимыми повреждениями других локализаций. В то же время именно в таких условиях позднее выявление челюстно-лицевых травм и сопутствующих осложнений может стать угрожающим для жизни пострадавшего. Обследование следует начинать с тщательного осмотра полости рта, задней стенки глотки. При этом удается определить наличие или отсутствие повреждений мягких тканей, зубов и челюстей, кровотечения и ликвореи по задней стенке глотки, а также провести экстренные мероприятия, направленные на устранение препятствий для внешнего дыхания и остановку кровотечения. При одновременном ощупывании лица пострадавшего со стороны наружных тканей и полости рта удается выявить патологическую подвижность костей лицевого черепа и составить представление об объеме повреждений. Наружные осмотр и ощупывание малоинформативны из-за быстро развивающихся плотного отека и имбибиции мягких тканей лица. При кровотечении из наружных слуховых проходов необходимо отвергнуть или подтвердить перфорацию их стенок и наличие переломов основания черепа и проксимальных отделов ветвей нижней челюсти. Вытяжение по длине ветви, устраняющее смещение отломков и мягких тканей, зияние поврежденных сосудов, останавливает кровотечение даже при повреждении верхнечелюстной артерии. Показаны срочная интубация трахеи или применение S-образного воздуховода, тампонада ротоглотки. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Асфиксия Анемия Бронхопульмональные гнойно-воспалительные заболевания Синуситы Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения Травматический остеомиелит Посттравматическая деформация ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - Вывих нижней челюсти. - Травма мягких тканей челюстно-лицевой области. - Вывих зубов. Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на перелом костей лицевого черепа экстренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в стабильном боковом положении с приподнятых головным концом. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача скорой медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа: Нормализация функции дыхания При переломах челюстей возможно развитие асфиксии (табл. 2). Требуется тщательный осмотр и санация полости рта – удаление сгустков крови, осколков зубов, аспирационных масс инородных тел. При двустороннем переломе нижней челюсти необходима фиксация языка при помощи языкодержателя или лигатурой прошитой через язык. Больному придается боковое стабильное положение При выраженном отеке мягких тканей, вызывающем затруднение дыхание следует установить стандартный S – образный воздуховод Таблица 2. Классификация асфиксий при челюстно-лицевых ранениях (по Г.И.Иващенко)
Временная остановка кровотечения, - наложение кровоостанавливающего зажима; - тугая тампонада раны; - наложение жгута (на шею через поднятую противоположную верхнюю конечность); - пальцевое прижатие. При продолжающемся кровотечении ввести 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физиологического раствора. При профузном кровотечении из полости рта и носа необходимо выполнить трахеостомию, установить желудочный зонд, после чего выполняется тугая тампонада рото- и носоглотки. При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 ммрт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. Транспортная иммобилизация отломков Необходима с целью уменьшения кровотечения из щели перелома и снижения болевой афферентации при обездвиживании отломков. Выполняется при помощи стандартной транспортной повязки или теменно-подбородочной пращевидной повязки (А, 1++). Обезболивание При выраженном болевом синдроме – 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% раствора промедола подкожно (А, 1++). 5. Экстренная доставка больного в стационар. Следует контролировать функцию дыхания, АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). Контрольные вопросы: Представьте классификацию острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области? Обязательные вопросы, которые следует задать на вызове скорой медицинской помощи при острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области? Основным методом остановки кровотечения является? Перечислите причины острой зубной боли? Какие этапы включает обследование пациента с острой зубной болью? Каковы возможные осложнения при переломах костей лицевого черепа? Каков алгоритм действий для временной остановки кровотечения при переломах костей лицевого черепа? 1 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||