стоматология. Теоретический материал №11. Планирование оказания скорой и неотложной медицинской помощи в стоматологии
 Скачать 70.56 Kb.
|
1 2 Теоретический материал по теме «Планирование оказания скорой и неотложной медицинской помощи в стоматологии» План лекции: Оказание скорой медицинской помощи при инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Оказание скорой медицинской помощи при кровотечениях из челюстно-лицевой области. Оказание скорой медицинской помощи при острой боли челюстно-лицевой области. Оказание скорой медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа. Оказание скорой медицинской помощи при инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
Классификация. Острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области встречаются весьма часто. Они подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные. К одонтогенным относят инфекционно - воспалительные процессы, при которых входными воротами для инфекции являются дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления или десны над прорезывающимся зубом: периодонтит, периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны, лимфаденит. К неодонтогенным относят воспалительные заболевания кожи (фурункулы, карбункулы, рожистое воспаление, стрептодермия, нагноившиеся раны и т.д.), слизистой оболочки полости рта и языка (стоматиты, глосситы и т.д). Клиническая картина. Периодонтит - инфекционно-воспалительный процесс в пределах пародонта одного зуба. Проявляется болезненностью при надкусывании на зуб, незначительным отеком окружающей десны. Асимметрии лица, изменения окраски кожи, ограничения открывания рта не наблюдается. Требует госпитализации только в случае серьезных сопутствующих заболеваний: геморрагических диатезов, аллергии на местные анестетики, декомпенсированных заболеваний внутренних органов и т.д. На догоспитальном этапе помощи не требует, введение аналгетиков нежелательно вследствие изменения клинической картины. Периостит челюсти внешне проявляется умеренной асимметрией лица за счет отека мягких тканей, цвет кожи при этом не меняется, пальпация мягких тканей безболезненна, инфильтрации их не выявляется. Чаще периостит встречается на нижней челюсти, особенно в области моляров. При периостите нижней челюсти отек обычно расположен в щечной области, в области угла челюсти, реже в области подбородка и нижней губы. При периостите верхней челюсти отек обычно расположен в подглазничной или скуловой областях, возможен отек нижнего века. В отличие от периодонтита, часто имеются общие симптомы (лихорадка, недомогание и т.д.), обычно умеренно выраженные. Жалобы на боли в пораженной челюсти, при локализации процесса в области нижнего 8 зуба возможно незначительное ограничение открывания рта. Может быть региональный лимфаденит. При осмотре имеется гиперемия, отек слизистой вокруг «причинного» зуба, иногда выбухание слизистой над сформированным периостальным абсцессом. Периостит челюсти нередко требует госпитализации, желательно доставить больного в специализированный стационар. На догоспитальном этапе помощи обычно не требуется. Перекоронит наиболее часто наблюдается в области третьих моляров (8 зуб), преимущественно на нижней челюсти. Воспаление развивается вокруг частично прорезавшейся коронки 8 зуба, под которой скапливаются частицы пищи, обычно после травмы (жевательная нагрузка) или переохлаждения. Встречается в основном у лиц 18-30 лет, однако, может быть и у пожилых людей на фоне ношения съемных протезов. Внешне перекоронитпроявляется умеренным отеком мягких тканей в области угла нижней челюсти, ограничением открывания рта, иногда болями при глотании. Нередко имеются указания в анамнезе на предшествующие эпизоды воспаления в области 8 зуба. При осмотре часть коронки 8 зуба обычно прикрыта слизистым «капюшоном», из под которого имеется гнойное отделяемое, слизистая оболочка в области 8 зуба и крыловидно-челюстной складки гиперемирована, отечна. Может быть умеренная асимметрия зева за счет отека паратонзиллярной области. При перекороните от нижнего 8 зуба возможно формирование одонтогенного паратонзиллита. В этом случае необходима дифференциальная диагностика его с тонзилогенным абсцессом. Это имеет существенное значение: при тонзилогенном абсцессе пациент должен доставляться в инфекционный стационар, а при абсцессе, связанным с перекоронитом – в отделение челюстно – лицевой хирургии. Для тонзилогенногопаратонзиллярного абсцесса характерно указание в анамнезе на перенесенную ангину: заболевание с фебрильной температурой, продолжавшееся несколько дней и сопровождавшееся болями в горле с обеих сторон. При осмотре обычно имеется гиперемия небных дужек с обеих сторон, иногда содержимое лакунах миндалин (пробки). Локализуется абсцесс обычно в зоне, примыкающей к области верхнего полюса небной миндалины. При паратонзиллярном абсцессе, осложнившимперекоронит, обычно имеются указания в анамнезе на предшествующие воспаления в области прорезывающегося зуба, боли в горле односторонние с самого начала заболевания, рано отмечается ограничение открывания рта. Локализуется такой абсцесс обычно более латерально в зоне, примыкающей к крыловидно-челюстной складке на уровне «причинного» зуба. Одонтогенные флегмоны и абсцессыразвиваются вследствие распространения воспалительного процесса в околочелюстные, а затем и в отдаленные от челюстей мягкие ткани. Началом заболевания часто является обострение хронического воспалительного процесса в зубе или стоматологические манипуляции: лечение или удаление зуба. Обычно от этого момента до развития воспаления вмягких тканей проходит 3-5 дней, однако временной интервал может варьировать от одних суток до недели и более. Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относится недомогание, в разной степени выраженное нарушение общего состояния, лихорадка, ухудшение сна и аппетита. Обычно при флегмонах и абсцессах преобладает местная симптоматика: боли, нарушение жевания, глотания, подвижности шеи и т.д. При поверхностно расположенных флегмонах и абсцессах отмечается заметная асимметрия лица за счет отека соответствующей области, возможно появление гиперемии кожи над пораженной зоной. Пальпаторно определяется инфильтрация мягких тканей. В отличие от отека (например, при периостите челюсти) при котором ткани легко сжимаются, инфильтрированные ткани несжимаемые, плотные, болезненные при пальпации. При глубоких флегмонах и абсцессах существенной асимметрии лица может не быть, более типичны жалобы на боли в горле при глотании, ограничение открывания рта, боли при движениях головой. При таких флегмонах гораздо выше риск развития нарушений дыхания за счет отека и сдавления дыхательных путей. На догоспитальном этапе у таких больных необходимо оценивать функцию внешнего дыхания и, при необходимости, проводить мероприятия по нормализации проходимости дыхательных путей: введение противоотечных средств, интубацию или трахеотомию. Течение обширных флегмон и абсцессов может осложняться инфекционно-токсическим шоком. При нарушении общего состояния больного необходимо оценивать гемодинамические показатели, и, при необходимости начинать инфузионную терапию на догоспитальном этапе. Необходимость в инфузионной терапии может быть обусловлена и дегидратацией, возникающей у больных при длительно существующих нарушениях глотания. Проведение топической диагностики флегмон и абсцессов на догоспитальном этапе не имеет практического смысла. Гораздо важнее дифференцировать этиологию воспалительного процесса. Это имеет значение для решения вопроса о стационаре, в который должен быть доставлен больной: при тонзиллогенной этиологии – в ЛОР стационар, при одонтогенной – в отделении ЧЛХ, при подозрении на специфический характер процесса – в инфекционный. Для тонзиллогенной природы воспаления характерно указание в анамнезе на начало заболевания с двусторонних болей в горле, часто после или на фоне простуды, вне связи с заболеваниями зубов или стоматологическими манипуляциями. При осмотре определяется воспалительная реакция в зеве, а не в полости рта. При одонтогенной природе процесса типично указание в анамнезе на боли в зубах и/или стоматологические манипуляции (лечение или удаление зубов), предшествовавшие развитию воспаления. При осмотре часто имеется воспалительная реакция в полости рта в области «причинного» зуба. Из инфекционных заболеваний, которые могут симулировать воспаление мягких тканей шеи, необходимо помнить о дифтерии. При токсической форме дифтерии возможно развитие отека мягких шеи с распространением до уровня ключиц и ниже. Токсическая дифтерия зева чаще начинается бурно, с подъемом температуры до 39—40, явлений интоксикации. В зеве наблюдается резкая отечность, на миндалинах определяются пленчатые налеты, которые могут распространяться за пределы миндалин. Налеты плотные, трудно снимаются, оставляя кровоточащую поверхность. При малейшем подозрении на дифтерию необходимо госпитализировать пациента в инфекционный стационар. Советы позвонившему. При нормальной температуретела, удовлетворительном общем состоянии и отсутствии коллатерального отёка для облегчения самочувствия пациенту следует рекомендовать прием НПВС (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ревалгин, солпадеин, ибупрофен, индометацин и др.), с немедленным обращением к стоматологу-хирургу дежурной поликлиники. При повышенной температуре тела и наличии коллатерального отёка тканей необходимо срочно обратиться в медицинскую организацию, оказывающую стоматологическую помощь в неотложной форме, к врачу-стоматологу-хирургу. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе, отёке лица и шеи, увеличении регионарных лимфатических узлов необходима срочная доставка пациента в профильное хирургическое отделение. Обязательные вопросы, которые следует задать на вызове скорой медицинской помощи: Как себя чувствует пациент? Какая температура тела? Как давно болит зуб? Были ли приступы острой боли в зубе ранее? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения зубочелюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов или выделения гноя? Не беспокоит ли общая слабость? Не повышалась ли температура тела? Не беспокоит ли озноб? Как открывается рот? Не затруднено ли глотание? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль применяемыми лекарственными средствами (НПВС)? Осмотр и физикальное обследование. 1. Оценка общего состояния пациента (при описанных выше флегмонах общее состояние средней степени тяжести или тяжёлое). 2. Определить степень открывания рта (открывание рта меньше 1 см между центральными зубами - один из основных признаков серьёзного одонтогенного воспаления с вовлечением в процесс жевательных мышц 3. Затруднённый приём пищи (боли при глотании) характерны для флегмоны окологлоточного пространства 4. Оценить припухлость мягких тканей верхней трети шеи (от нижнего края нижней челюсти). 5. При наличии симметричного отека подчелюстных областей и подподбородочной области наиболее вероятна флегмона дна рта. 6. При отсутствии отёка или незначительном отёке под углом нижней челюсти, выраженных односторонних болях в горле при глотании и ограничении открывания рта вероятнее всего имеет место флегмона окологлоточного пространства. Для поверхностных флегмон характерно наличие значительной асимметрии лица и плотного, разлитого, резко болезненного при пальпации инфильтрата без четких границ, иногда покрытого гиперемированной, не берущейся в складку кожей. При глубоких флегмонах реакция кожи не характерна, асимметрия лица может быть выражена незначительно, в клинической картине превалируют функциональные нарушения прежде всего страдают открывание рта и глотание. Показания к доставке в стационар При подозрении на наличие одонтогеннойфлегмоны необходима срочная доставка больного в стационар, имеющий специализиующееся на гнойной хирургии челюстно-лицевое отделение. Заболевания требуют срочного оперативного лечения и угрожают жизни больного. При отсутствии хирургического пособия - смертность 100%. Лечение (D,4) При оценке общего состояния больного и принятии решения по лечебной тактике следует иметь ввиду, что нередко пациенты длительное время не питаются и не принимают воду через рот. Лечебные мероприятия складываются из следующих действий: 1. Проведение дезинтоксикационной терапии (растворы NaCl 0,9%, глюкозы 5 % - до 1 литра внутривенно капельно). 2. Транспортировка больных в положении сидя (для профилактики асфиксии). 3. При выраженной дыхательной недостаточности и длительной транспортировке больного целесообразно восстановление проходимости дыхательных путей путем интубация трахеи. Часто встречающиеся ошибки. Доставка пациента в непрофильный стационар: тонзилогенные воспаления. В частности, паратонзиллярные абсцессы неодонтогенной этиологии, должны доставляться в инфекционный стационар. Недостаточно полный сбор анамнеза. Неправильная оценка распространённости и тяжести воспалительного процесса. Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения. Назначение лекарственных средств без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии. Необоснованное назначение антибактериальных лекарственных средств и глюкокортикоидов. Оказание скорой медицинской помощи при кровотечениях из челюстно-лицевой области. Кровотечение из лунки зуба - это кровотечение, которое происходит после операции удаления зуба. Кровотечение из новообразования возникает при наличии распадающейся опухоли в полости рта. Кровотечение из зубодесневого кармана может быть как следствием пародонтологического вмешательства, так и спонтанным.
Классификация. По месту возникновения: - из лунок удаленных зубов; - из ран слизистой оболочки полости рта; - из зубодесневых карманов; - из новообразований полости рта. По срокам возникновения: - Первичное кровотечение – кровотечение возникает во время проведения операции и не останавливается самостоятельно - Вторичное кровотечение – прекратившееся после операции кровотечение развивается снова через несколько часов или суток после вмешательства. Клиническая картина. Обычно кровотечение после удаления зуба кратковременное и через 10-20 мин после операции самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое время. Кровотечение из распадающейся опухоли в полости рта чаще провоцируется местными (травма при приеме пищи) или общими (повышение АД) факторами. Дифференциальная диагностика. Удаление зубов и разрезы слизистой оболочки полости рта, выполняемые по поводу воспалительных процессов, нередко осложняется кровотечением. Причины, способствующие этому осложнению, можно разделить на местные и общие. К общим причинам относится подъем артериального давления любой природы, патология стенок сосудов а также нарушения свертывающей системы крови, например, вследствие приема антикоагулянтов. К местным причинам кровотечений относится травматичность выполненной операции, а также индивидуальные особенности анатомии зоны оперативного вмешательства, например, наличие в последней крупного сосуда. Кровотечение из распадающейся опухоли полости рта может быть как капиллярным (обычно незначительной интенсивности с тенденцией к самопроизвольной остановке), так и аррозивным при поражении стенки относительно крупного сосуда. При определении показаний к доставке в стационар и госпитализации пациента на догоспитальном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями: Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или после приёма лекарственных средств, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические лекарственные средства, оральные контрацептивы и другие лекарственные средства), что требует срочной доставки пациента в стационар. Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, воспаление), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом-стоматологом в амбулаторных условиях. Советы позвонившему: - Определить АД. - При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения и крепко прикусить его, использовать холод местно (пузырь со льдом), возвышенное положение головы. - При повышенном АД необходимо принять гипотензивные лекарственные средства. - Не рекомендовано курить, принимать горячую пищу и питье, полоскать полость рта, пить через соломинку, часто сплевывать содержимое полости рта и менять марлевый тампон на области кровотечения. На вызове скорой медицинской помощи при диагностике следует задать следующие вопросы. - Что предшествовало возникновению кровотечения? - Когда возникло кровотечение? - Что спровоцировало кровотечение (полоскание рта, курение, прием пищи, физические нагрузки)? - Какое АД у пациента (обычное и в данный момент)? - Как обычно останавливается кровотечение при повреждениях тканей (порезах и других травмах) у больного? - Нет ли повышения температуры тела или озноба? - Как больной пытался остановить кровотечение? - Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания? - Какие лекарственные средства принимает пациент? Осмотр и физикальное обследование. - Внешний осмотр больного. - Осмотр полости рта. - Определение частоты пульса, измерение АД. Лечение (D,4) Во всех случаях кровотечений необходимо измерение артериального давления и при необходимости его коррекция, а также оценка состояния изливающейся крови. Если в течение 5 -10 минут излившаяся в полость рта кровь не образует сгустка, вероятно наличие нарушений в свертывающей системе. Особенно высока вероятность наличия таких нарушений в случае спонтанно возникающих кровотечений из зубодесневых карманов. При этом могут быть указания в анамнезе на носовые, маточные и др. кровотечения, спонтанно образующиеся гематомы, кожные высыпания и т.д. Одновременно с коррекцией артериального давления производится остановка кровотечения. Основным методом остановки кровотечения является прижатие кровоточащей раны, например, малевой салфеткой. При кровотечении из лунки зуба салфетку целесообразно сложить таким образом, чтобы она при сжатии зубов оказывала локальное давление на кровоточащий участок. Желательно предварительное введение в лунку удаленного зуба или рану гемостатической губки или использование средств для местного гемостаза (тахокомб и т.д). Местно используют холод (пузырь со льдом). На догоспитальном этапе необходимо провести консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения. В полость рта вводится марлевый тампон, пациента просят прикусить его таким образом, чтобы тампон оказывал заметное давление на область, откуда имеется кровотечение. Также эффективным является метод локальной гипотермии (прикладывание гипотермического пакета, льда и т.п. через слой ткани в течение 15 минут с интервалом в 1 час). Показания к доставке пациента в стационар. При упорном и/или обильном кровотечении, которое не удаётся остановить в амбулаторных условиях, необходима доставка пациента в стационар, имеющий отделение челюстно-лицевой хирургии. При спонтанных кровотечениях из зубодесневых карманов хирургические методы гемостаза не применяются, необходима коррекция нарушений свертывающей системы крови. Таких пациентов нецелесообразно доставлять в стационар и госпитализировать в отделение челюстно-лицевой хирургии, так как они нуждаются в оказании гематологической помощи. При кровотечении из распадающейся опухоли пациента имеет смысл доставлять в стационар и госпитализировать на отделение челюстно-лицевой хирургии только при кровотечениях значительной интенсивности, если состояние больного позволяет провести перевязку сосуда на протяжении, либо в случае планируемого оперативного лечения опухоли. Часто встречающиеся ошибки. - Недостаточно активные попытки местного гемостаза. - Недостаточно полный сбор анамнеза. - Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения. - Назначение лекарственных средств без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии. - Транспортировка больного в непрофильный стационар, например, при наличии геморрагического диатеза, осложненного кровотечением из десневого кармана, доставка больного в отделение челюстно-лицевой хирургии. Способ применения и дозы лекарственных средств. - Этамзилатв/м и в/в по 125-250 мг. - Кальция хлоридназначают в/в капельнов дозе 5-15 мл 10% р-ра, разведённой в 100-200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. - Кальция глюконатв/м и в/в 5-10 мл 10% р-ра. - Аминокапроновая кислота в/в капельнов течение 1 ч вводят 4 г в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. - Транексамовую кислоту назначают в разовой дозе для в/в введения 10-15 мг/кг. - Аскорбиновая кислотав/м и в/в по 1 мл 5% р-ра. Оказание скорой медицинской помощи при острой боли челюстно-лицевой области. Острая боль челюстно-лицевой области - болевой синдром, возникающий и\или иррадиирущий в область лица и челюстей.
1 2 |