Планирование постэндодонтической реставрации
 Скачать 43.29 Kb.
|
|
Реставрация зубов после эндодонтического лечения ПЛАНИРОВАНИЕ ПОСТЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ Прежде чем приступить к планированию реставрации эндодонтически леченого зуба, необходимо оценить ряд параметров: − качество эндодонтического лечения, − ткани периодонта, − особенности эстетики − возможность восстановления коронки Оценка качества эндодонтического лечения проводится путем сопоставления данных клинического осмотра пациента после лечения с исходным уровнем и поставленными задачами. Она может осуществляться как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки (1, 3, 6, 12 и т.д. месяцев). При оценке возможности восстановления коронки и выборе способа реставрации необходимо учитывать: объем оставшихся тканей зуба, положение зуба, функциональную нагрузку на зуб и эстетические предпочтения пациента. МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Коронка зуба после эндодонтического лечения может быть восстановлена как прямым, так и непрямым методом. Техника прямой реставрации предполагает восстановление врачом-стоматологом анатомической формы зуба непосредственно в полости рта пациента. Непрямая реставрация наряду с клиническими подразумевает наличие и лабораторных этапов изготовления замещающей конструкции и производится обычно в случае значительной потери твердых тканей зуба. Прямые и непрямые эндодонтические реставрации могут быть выполнены как с использованием штифтовых конструкций, так и без их применения К прямым реставрациям, изготовленным бесштифтовыми методами можно отнести: изготовление прямой реставрации из фотоотверждаемых композиционных материалов; восстановление культи зуба композитными материалами двойного отверждения ; волоконное армирование композитных реставраций; создание в области верхней трети корня зуба полости для композитной вкладки и воссоздание коронки зуба с использованием адгезивных систем и современных светополимеризующихся композитных материалов (по Радлинскому). К прямым реставрациям, изготовленным бесштифтовыми методами можно отнести изготовление вкладок и искусственных коронок. При выполнении прямых реставраций с использованием штифтов обычно используются композиционные материалы , стеклоиономерные цементы и другие пломбировочные материалы Непрямые реставрации с применением штифтов обычно представляют собой комбинацию штифтовой конструкции и искусственной коронки. БЕСШТИФТОВЫЕ МЕТОДЫ ПОСТЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ Довольно распространенным является мнение о том, что штифт способен укрепить хрупкий и обезвоженный дентин депульпированного зуба. Однако, в ходе ряда клинических исследований (Нemming K.W., King P.A., Setchell D.J., 1991) было доказано: нередко укрепления оставшихся твердых тканей не происходит, наоборот, установка штифтовой конструкции, особенно металлических штифтов и культевых вкладок, может привести перелому корня. В связи с этим, особенно в свете развития адгезивных технологий, широкое распространение в клинической практике получили бесштифтовые методы. По данным ряда авторов (Gunnar Bergenholts, Preben Horsted-Bindslev, Claes Reit, 2010), Основными преимуществами указанных методов являются: в меньшей степени ослабляется (истончается) корень зуба; минимизируется опасность перфорации корня зуба; обеспечивается более равномерное распределение нагрузки на зуб; большая вероятность сохранения зуба в случае поломки реставрации; возможно повторное лечение зуба консервативным методом; снижается стоимость материалов и лечения Однако, необходимо учитывать, что для полноценной реставрации культи зуба без использования штифтов необходимо наличие достаточного количества твердых тканей зуба. Бесштифтовым способам следует отдавать предпочтение при: восстановлении культевой части зуба в случае сохранении его витальности; восстановлении депульпированных зубов, если сохранился хотя бы один бугор и полость зуба имеет стенки высотой 2-3 мм По мнению Р. Гольдштейн, восстанавливать коронку зуба бесштифтовым способом можно, если сохранено ½ и более объема коронковой части зуба При выборе конструкции необходимо и учитывать функциональную ориентацию восстанавливаемого зуба. Так, если фронтальный зуб верхней челюсти в основном работает на изгиб, то моляр работает на сжатие. Таким образом, корневая ретенция чаще всего показана для фронтальной группы зубов. Следовательно, показания к применению бесштифтовых конструкций для жевательной группы зубов расширяются. Бесштифтовые методы восстановления значительно разрушенной коронки зуба можно условно подразделить на следующие группы: 1) Изготовление прямой реставрации из фотоотверждаемых композиционных материалов. 2) Восстановление культи зуба композитными материалами двойного отверждения (кор-композитами). 3) Волоконное армирование композитных реставраций (например, c помощью Glasspan, Ribbond, EverStick). 4) По Радлинскому: создание в области верхней трети корня зуба полости для композитной вкладки и воссоздание коронки зуба с использованием адгезивных систем и современных светополимеризующихся композитных материалов. 5) Изготовление вкладок. Рассмотрим более подробно каждый из указанных методов. 1.Изготовление прямой реставрации из фотоотверждаемых композиционных материалов Прямая композитная реставрация - это восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композиционными пломбировочными материалами непосредственно в полости рта. Композитом называется пространственное сочетание, или комбинация различных по физико-химической природе материалов, которые имеют достаточно четкую границу раздела, причем эта комбинация обладает новыми свойствами. Любой композиционный материал состоит из 3 структурных элементов: − полимерной органической матрицы, − неорганического наполнителя (более 50% по массе), − межфазного силанового слоя. Основным компонентом органической матрицы является мономер с высоким молекулярным весом – мономеры Bis-GMA и его производные (UDMA, CMA,VDMA, TEGDMA, HEMA, MA-R-MA и др.). Для снижения вязкости Bis-GMA в матрицу композитов дополнительно добавляют мономеры-разбавители (TEGDMA). Полимерная матрица придает материалу текучесть или пластичность в исходном состоянии, а после отверждения – стабильность формы, монолитность, герметичность. Полимерная матрица также включает: 1. Ингибитор полимеризации - увеличивает время работы с композитов и повышает срок его хранения. 2. Катализатор – запускает процесс полимеризации. 3. катализатор – сдержится только в композитах химического отверждения, дополнительно активирует процесс полимеризации. 4. Активатор полимеризации (фотоинициатор) – содержится только в светоотверждаемых композитах, активирует процесс фотополимеризации. 5. Поглотитель ультрафиолетовых лучей – улучшает стабильность цвета материала при попадании на него солнечных лучей. Наполнитель в композиционных пломбировочных материалах представлен плавленым кристаллическим кварцем, оксидом кремния, оксидом алюминия, бариевыми, стронциевыми и циркониевыми стеклами, гидроксиапатитом, а также некоторыми другими неорганическими соединениями. По форме частиц наполнитель может быть молотый, сферический, в форме «усов», палочек или стружки. В большинстве композитов используются молотые частицы рентгеноконтрастного бариевого стекла, однако некоторые фирмы-производители отдают предпочтение синтетическим наполнителям со сферическими частицами. Наполнитель увеличивает твёрдость материала, уменьшает усадку, предотвращает деформацию органического матрикса, уменьшает коэффициент теплового расширения, увеличивает эстетические свойства материала, уменьшает адсорбцию воды. В настоящее время усовершенствование рабочих характеристик и физических свойств композитов осуществляется, главным образом, за счет изменения концентрации и размеров частиц наполнителя. Связь наполнителя с органической матрицей обеспечивается за счет межфазного силанового слоя, представленного кремнийорганическими соединениями. Устойчивая адгезия обусловливает снижение водопоглощения материала, повышение его прочности и износостойкости. Современная классификация композитных пломбировочных (реставрационных) материалов строится с учетом ряда параметров: A. По размеру частиц наполнителя: 1. Макронаполненные (размер частиц 8-45 мкм). 2. Микронаполненные (размер частиц 0,04-0,4 мкм): гомогенные; негомогенные 3. Композиты с малыми частицами (мининаполненные) (размер частиц 1-5 мкм). 4. Гибридные (смесь частиц различного размера: от 0,04 до 5 мкм, средний размер частиц 1-2 мкм): − с обычным наполнителем (<10мкм); − с тонким наполнителем (<5мкм); − с ультратонким наполнителем (<3 мкм); − с субмикронным наполнителем (<1мкм) 5. Микрогибридные (гибридные композиты с размером частиц от 0,04 до I мкм, средний размер частиц 0,5-0,6 мкм); 6. Нанонаполненные — нанокомпозиты (созданные с использованием нанотехнологий): − истинные нанокомпозиты (1-100 нм); − микрогибридные, модифицированные наночастицами композиты Б. По составу полимерной матрицы: 1. Чистые метакрилаты (традиционные композиты); 2. Метакрилаты, модифицированные кислотой (компомеры); 3. Ормокеры (органически-неорганическая матрица); 4. Силораны (эпоксидные материалы с раскрытым кольцом) В. По способу отверждения: 1. Химического отверждения. 2. Теплового отверждения. 3. Светового отверждения. 4. Двойного отверждения: − фотоотверждение + химическое; − фотоотверждение + тепловое. Г. По консистенции: 1. «Традиционные» композиты обычной консистенции. 2. Жидкие (текучие) композиты. 3. Конденсируемые (пакуемые) композиты Д. По назначению: 1. Для пломбирования жевательных зубов. 2. Для пломбирования передних зубов. 3. Универсальные Макронаполненные композиты имеют большой размер (8-45 мкм) и «нерегулярность» форм частиц наполнителя, что определяет их свойства – высокую механическую прочность и вместе с тем трудность полировки и низкая эстетика материала. Основные характеристики макронаполненных композитов: 1.Гладкость поверхности пломбы и ее полируемость зависят от величины шероховатостей на ней. Если неровности меньше длины волны падающего на них света, то лучи отражаются правильно, т.е. сохраняя углы взаимного наклонения, какие они имели до отражения. Это полированная поверхность. Если неровности больше длины волны падающего света то лучи «рассеиваются» ею неправильно – получается матовая поверхность. Для лучей видимого света, средняя длина волны которого равна 0,5 мкм, поверхность с неровностями менее указанного размера (0,5 мкм) будет полированной. Поэтому макронаполненные композиты не дают при полировке глянцевую эстетичную поверхность. 2. Шероховатость пломбировочного материала обусловливает высокий абразивный износ органической матрицы и выпадение из нее частиц наполнителя. По мере того, как матрица между соседними частицами наполнителя стирается, он выпадает из материала, образуя так называемую «выбоину». Соседние частицы наполнителя вследствие этого располагаются более свободно и в процессе дальнейших движений точно также могут выпасть из сцепления. Из-за изначальной потери наполнителя возникает своего рода потеря поверхностной стабильности, что влечет за собой износ пломбировочного материала и клинически выражается как стираемость. Это в свою очередь может привести к потере межзубных контактов, истиранию жевтельной поверхности и развитию горизонтального и вертикального перемещения зубов; 3) Низкая стабильность цвета. Органическая матрица при потере наполнителя более активно адсорбирует различные пигменты, что ведет к окрашиванию материала. Показаниями к применению макронаполненных композитов являются: кариозные полости 1-го класса, 2-го, 5-го классов на молярах и премолярах; пломбирование кариозных полостей на оральной поверхности передних зубов; восстановление больших дефектов коронок зубов с последующей облицовкой вестибулярной поверхности микронаполненным композитом; создание культи зуба под коронку Благодаря своим высоким физико-химическим свойствам макрофилы довольно прочные, поэтому их оптимально применять для восстановления полостей 2, 4 класса, подвергаемых значительному давлению. Однако пломбы из макронаполненных композитов плохо полимеризуются, поэтому реставрации из них быстро изменяют свой цвет. При необходимости использования макрофильного композита его лучше комбинировать с микрофильным (техника ламинирования). В этом случае макронаполненный композиционный материал обепечвает прочность рестрации, а микронаполненный – эстетику. К макронаполненным можно отнести следующие композиты: "Prismafill" ("Caulk"), "Concise", "Valux" ("3M"), "Estilux" ("Kulzer") и другие. Микронаполненные композиты Микронаполненные композиты содержат очень маленькие частицы - 0,01-0,1 мкм, которые получают путем плазменного пиролиза кремниевой кислоты. Первыми представителями этой группы были гомогенные микрофилы. Их несомненными преимуществами стали хорошая полируемость и длительное сохранение гладкой поверхности реставрации. Однако эти материалы обладали и существенными недостатками: большой усадкой при полимеризации и очень низкой механической прочностью. Отрицательные свойства данной группы композиционных материалов обусловлены тем, что для обеспечения пластических свойств материала в полимерную матрицу нельзя вводоить микрочастицы в высокой концентрации, чтобы избежать наличия частиц, не связанных с матрицей. Поэтому наполненность гомогенных микрофилов была очень низкой. Тем не менее, микронаполненные композиты уступают по ряду параметров другим материалам и имеют следующие недостатки: − невысокой механической прочностью; − высоким водопоглощением; − высоким коэффициентом теплового расширения; − нерентгеноконтрастны. Положительными свойствами микрофильных композитов являются: − хорошая полируемостъ; − стойкость блеска поверхности композита после полимеризации; − высокая цветостабильность; − хорошие эстетические качества; − низкий абразивный износ; − более высокая, по сравнению с гибридными композитами, эластичность. Показания к применению: реставрация кариозных полостей 3, 4 классов, пломбирование полостей 5-го класса в переднихзубах; абфракционные дефекты. Гибридные композиты Название «гибридный композит» обусловлено тем, что в составе данной группы композиционных материалов присутствуют частицы разного размера - от 0,01 до 10 мкм. Наполненность гибридных композитов составляет 73-82 % по весу и 55-65 % по объему. Гибридные композиционные маериалы были разработаны с целью объединения оптимальных физических характеристик макрочастиц и положительных свойств микронаполнителей. Созданию гибридных композитов способствовало также дальнейшее совершенствование технологии измельчения неорганического наполнителя, которая наряду с минимизацией размера частиц обеспечивает придание им формы, близкой к сферической. Многие авторы расценивают создание гибридных композитов как важный этап в истории стоматологии, с которой, собственно, и начинается реальная практика адгезивной реставрации. Микрогибридные композиты Микрогибридные композиты имеют средний размер частиц <1 мкм. В современной стоматологии они наиболее популярны. Данные материалы состоят из субмикронного наполнителя с добавлением более крупных частиц размером 1,0-3,5 мкм (табл. 1). Микрогибридные композиты характеризуются хорошими физическими свойствами (прочность, устойчивость к сколам, низкое водопоглощение, коэффициент термического расширения, близкий к твердым тканям зуба) и эстетическими характеристиками (хорошая полируемость, цветостабильность, широкая шкала оттенков материала) Показания к применению микрогибридных композитов: 1. Коррекция эстетических параметров зуба: цвета, размеров, анатомической формы, положения в зубной дуге. 2. Замещение кариозных, некариозных и травматических дефектов твердых тканей зубов: 3. Изготовление адгезионных мостовидных протезов при небольших дефектах. 4. Шинирование зубов. 5. Формирование культи зуба. 6. Починка ортопедических конструкций из пластмассы и металлокерамики в полости рта. 7. Изготовление вкладок, накладок, виниров. Нанокомпозиты Нанокомпозиты - класс материалов для реставрации, в которых использован абсолютно новый вид неорганического наполнителя, изготовленного на основе нанотехнологий. Нанокомпозиты имеют в своем составе частицы (наномеры) кремниево-циркониевого наполнителя сферической формы размером от 1 до 100 нм. Материалы с наполнителем такого размера известны уже давно. Так, микрофильные композиты имеют размер частиц от 0,01 мкм до 10 нм. Однако в микрофильных композитах частицы очень быстро склеиваются между собой, образуя волокнистые структуры. Это делает невозможным полноценное наполнение органической матрицы, что приводит в свою очередь к сильной усадке и низкой механической прочности. Частицы наполнителя в нанокомпозитах модифицированы таким образом, что их склеивание между собой не происходит. Поэтому наполненность композита существенно выше, а полимеризационная усадка ниже (1,5-2,3 %). Высокая плотность наполнения нанокомпозитов обеспечивает также и высокие прочностные характеристики. Представителем этой группы материалов является Filtek Supreme ХТ(3М ESPE). В современной стоматологии есть также гибридные композиционные материалы, которые модифицированы наночастицами (наногибридные композиты). Они наряду с традиционными более крупными частицами наполнителя (до 3 мкм) содержат наночастицы. Представители:: Premise (Kerr), Ceram-X (Dentsply), Synergy Nano Formula (Coltene Whaledent), Grandio (VOCO). Пакуемые композиты Пакуемые композиционные материалы были созданы в качестве альтернативы амальгаме, которая является одним из лучших по прочности материалом для реставрации жевательных зубов, однако неэстетична. Пакуемые композиты – это материалы с хорошей устойчивостью к истиранию и высокой прочностью (истирание 1,6-2,0 мкм за год). Они имеют большой уровень наполнения - около 80 % по весу. Высокая пористость поверхности частиц наполнителя способствует более прочному соединению с органической матрицей, содержащей дополнительные многофункциональные мономеры. При конденсации материала в полости происходит уменьшение расстояния между соседними частицами за счет их сцепления, что еще более повышает прочность композита. Благодаря этому свойству данные материалы еще называют конденсируемыми. Они также характеризуются низкой полимеризационной усадкой (1,6-1,8 %), что позволяет вносить материал в полость горизонтальными слоями и полимеризовать ненаправленно. Свойства пакуемых композитов определяют показания к их применению — реставрация полостей I и II класса по Блэку, создание культи зуба, а также изготовления вкладок непосредственно в полости рта Представители пакуемых композитов:Solitaire, Filtek P-60 (3M ESPE), Solitaire-2 (Heraeus Kulzer), Alert (Jeneric Pentron), SureFil (Dentsply), Synergy Compact (Coltene), Prodigy Condensable (Kerr), Ariston pHc (Vivadent) и др. Текучие композиты Текучие композиты представляют собой менее вязкую модификацию традиционных материалов. Они еще называются низкомодульными композитами, поскольку имеют невысокий модуль упругости. Текучесть данных композиционных материалов обеспечивается за счет снижения количества частиц наполнителя. Его содержание в разных материалах составляет 53-68 % по весу (39-47 % по объему). В связи с этим текучие композиты имеют довольно значительную полимеризационную усадку (около 5 %) и уступают традиционным композитам по прочности. Наполнитель в этих материалах может быть представлен микрогибридными, микрофильными или наночастицами. Для удобства применения текучие композиты выпускаются в шприцах или одноразовых капсулах. В первом случае материал вносится с использованием специальных канюлей, а во втором - с помощью пистолетов, которые обычно выпускаются тем же производителем. Свойства жидкотекучих композитов: текучесть - обеспечивает легкое проникновение в труднодоступные места (придесневая стенка, острые углы, неровности рельефа, ретенционные «подрезки»), «смачивающий» эффект для тканей зуба; высокая тиксотропность – легко растекаются по поверхности, образуя тонкую пленку, что обусловливает хорошие адаптационные свойства материала; эффект изменения вязкости материала в зависимости от приложенной нагрузки - после прохождения под давлением через иглу материал становится менее вязким и свободно растекается по поверхности. Если после этого на материал не воздействуют механические нагрузки, его вязкость значительно повышается, что обеспечивает необходимую стабильность еще до начала процесса полимеризации; высокая эластичность - позволяет избежать внутреннего полимеризационного стресса, который зачастую является причиной послеоперационной чувствительности; относительно невысокая чувствительность к влаге, материалы не разлагаются при протравливании и не растрескиваются при высушивании (в отличие от СИЦ). Классификация текучих материалов По химическому составу: жидкие композиты (Revolution, Tetric EvoFlow, Flow-It ALC, Premise Flowable, Filtek Supreme Plus Flowable Restorative); жидкие компомеры (Dyract flow); жидкие ОРМОКЕРы (Admira flow, Definite flow). По консистенции: сильной текучести (Wave, Aeliteflo LV); средней текучести (Wave HV, Gradia Direct LoFlo). По виду полимеризации: светового отверждения (Estet X flow, Tetric EvoFlow, TPH 3 flow и др); химического отверждения (Bisfil 2В); двойного отвеждения (DC Flow Core, Starfill 2B). Показания к применению текучих материалов: 1. Восстановление полостей с минимальной жевательной нагрузкой: небольшие полости I (вне окклюзионной зоны), III и V класса; полости после препарирования методом «воздушной абразии»; после «туннельного» препарирования. 2. Создание адаптивного слоя под композитные реставрации на жевательных зубах. 3. Герметизация ямок и фиссур эмали. 4. Шинирование зубов стекловолоконными лентами. 5. выравнивание дна отпрепарированной полости при подготовке к протезированию вкладками или накладками. 6. Фиксация непрямых вкладок, иногда и стекловолоконных штифтов. 7. Восстановление небольших сколов в керамических реставрациях; 8. Блокирование кромок дефектных коронок. 9. Закрытие головок имплантатов. Компомеры По эстетическим характеристикам (цвету, прозрачности, качеству поверхности реставрации) компомеры значительно превосходят СИЦ, однако все же уступают композиционным материалам. Основными положительными свойствами компомеров являются: − более высокая эластичность по сравнению с гибридными композитами; − выделение ионов фтора, которое, хотя и ниже, чем у СИЦ, но все же значительно превосходит возможности композиционных материалов; − простота применения (не требуют кислотного протравливания, могут вноситься толстым слоем, меньше реагируют на направление света при полимеризации). Важным недостатком компомеров является относительно высокое, в сравнении с традиционными композитами, водопоглощение и, как следствие, гигроскопическое расширение материала. Кроме того, высокое водопоглощение облегчает проникновение различных красителей в поверхностные слои реставрации, что может ухудшить ее эстетические характеристики. По физико-механическим свойствам компомеры являются весьма неоднородной группой реставрационных материалов. Некоторые из них по показателям прочности и износостойкости не превосходят гибридные СИЦ. Эти компомеры - Dyract (Dentsply), Compoglass (Vivadent). F2000 (3M ESPE) предназначены для реставрации полостей III и V классов в постоянных зубах; реставрации полостей всех классов во временных зубах; могут использоваться в качестве адаптивного слоя реставрации и для герметизации фиссур и трещин. Компомеры нового поколения - Dyract eXtra (Dentsply), Elan (Kerr) - имеют улучшенные физико-механические свойства, что делает возможным их универсальное применение для реставрации полостей всех классов. Показания и противопоказания к изготовлению реставраций из композиционных материалов Показания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами: • восстановление анатомической формы и функции зуба; • восстановление и коррекция эстетических параметров (по желанию пациента). Среди противопоказаний выделяют абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: • аллергическая реакция на композиционный материал; • невозможность качественной изоляции зуба от влаги; • наличие у пациента водителя сердечного ритма. Относительные противопоказания: • неудовлетворительная гигиена полости рта; • тяжелая общесоматическая патология у пациента (заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации и т.д.). У таких пациентов реставрацю можно отложить либо воспользоваться другими, более простыми методиками восстановления дефектов твердых тканей зуба; • повышенная стираемость и/или прямой прикус (возможно проведение реставрации после коррекции прикуса); • глубокое резцовое перекрытие (не следует удлинять зубы, восстанавливать режущий край, восстанавливать коронку зуба на основе корня); • бруксизм; • повышенная световосприимчивость (после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д.); Этапы реставрации зубов композиционными материалами: Восстановление зубов композиционными материалами включает в себя: подготовку пациента; подготовку зуба; реставрацию (пломбирование). Подготовка пациента к реставрации. Перед реставрацией необходимо произвести тщательный клинический осмотр пациента, оценить гигиену ротовой полости, наличие кровоточивости, заболеваний периодонта. В случае неудовлетворительной гигиены полости рта, наличия назубных отложений и легкой кровоточивости необходимо провести коррекцию гигиены ротовой полости, обучить пациента чистке зубов, выполнить профессиональную гигиену полости рта и через 7—10 дней провести реставрацию. Если же у пациента выявлены заболевания маргинального периодонта средней или тяжелой степени, необходимо перед выполнением реставрации из композиционных матреиалов провести соответствующее лечение и только после этого выполнить восстановление твердых тканей зуба композитами. Обычно реставрацию проводят спустя 2-3 недели после прекращения кровоточивости. В случае разрастания десневого сосочка и заполнения им кариозной полости необходимо оттеснить разрастание временной пломбой либо (чаще) произвести его коагуляцию либо удалить хирургическим путем или лазером. Через 5–7 дней можно проводить реставрацию. Подготовка зуба к реставрации состоит из нескольких этапов: очистка зуба от налета; подбор цвета реставрации; препарирование кариозной полости; формирование скоса эмали при необходимости; изоляция от влаги отпрепарированной полости; наложение матричной системы; медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости наложение прокладки (лечебной, изолирующей); использование адгезивной системы. Очистка зуба от налета. Для качественной адгезии композицинного материала к тканям зуба необходимо тщательно удалить зубной налет с его поверхности, используя щетки, фиксируемые в наконечнике и безмасляные пасты. Можно также специальный аппарат («Хенди Бластер»), удаляющий налет смесью порошка натрия гидрокарбоната и воды, подаваемой под давлением. Подбор цвета реставрации. Цвет реставрации должен совпадать по тону с препарируемым зубом, соседними зубами и зубамиантагонистами. При значительном изменении цвета некротизированного дентина подбор цветовых оттенков пломбировочного материала проводят после этапа некротомии, но до этапа наложения коффердама. Выбор цвета зависит от многих параметров: размеров кариозной полости, ее локализации, индивидуальных особенностей пациента (цвета волос, пола, формы лица, возраста и др.). Подбор цвета проводят перед началом реставрации, пока еще зуб не пересушен. Необходимо предварительно увлажнить зуб водой, так как высушенная эмаль становится белее, что приводит к подбору более светлого тона реставрации. Основные условия подбора цвета: дневное освещение (оптимально 11-13 ч); пасмурный, но не дождливый день; подбор цвета у окна, выходящую на северную сторону; влажный зуб; нейтральный окружающий фон (исключить яркую помаду, одежду, цвет стен, салфеток и т.п.); оптимальный фон – серый (например, фирма «Heraeus Kulzer» выпускает специальные серые пластины «Pensler Shields»). В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности современные реставрационные материалы выпускаются несколько степеней опаковости: 1. Универсальные (среднее значение опаковости/прозрачности – 55-60%). 2. Двух степеней опаковости: эмаль (Еnаmel) дентин (Dentin, Opaque). 3. Трёх степеней опаковости: эмаль (Еnаmel) дентин (Dentin, Opaque), режущий край (Incisial). 4. Четырёх степеней опаковости: эмаль (Еnаmel) дентин (Dentin, Opaque), тело (Body), прозрачный слой (Translucent). Для проверки правильности выбранных оттенков Салова А.В. предлагает довольно простой метод: на очищенный от налёта, но непротравленный зуб наносят «горошины» материала выбранного оттенка с последующей фотополимеризацией и производят подбор цвета. После выбора оттенка материала «горошины» легко удаляются. Препарирование кариозной полости. Основными принципами препарирования кариозных полостей под композиционные пломбировочные материалы являются: щадящая методика препарирования (отказ от классических принципов Блэка), сглаживание и округление всех острых углов полости, поскольку в этих местах может произойти отрыв материала при полимеризации, если эластичность применяемой адгезивной системы недостаточно велика. Необходимо также тщательно удалить все пигментированные участки эмали и дентина на фронтальных зубах, поскольку зачастую после пломбирования полости на фоне хорошо подобранной по цвету реставрации, участок пигментации «проявляется». Перекрыть его слоем композита, как правило, невозможно. Со временем пигментированный участок увеличивается в размерах и нарушает эстетику. В таких случаях необходимо удалить реставрацию, убрать весь пигментированный дентин и повторить пломбирование. Формирование скоса эмали. В процессе препарирования тканей зуба полостей III, IV и V классов по Блеку под композиты необходимо создавать скосы эмали (фальцы) под углом 45°, что обеспечивает незаметный переход эмаль — композит. При пломбировании полостей I, II классов скос эмали на окклюзионной поверхности, как правило, не делается, так как композит изнашивается быстрее эмали, и со временем нарушается краевое прилегание. Кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Скос формируют мелкообразивными алмазными борами (красное кольцо) игловидной, конической или пламевидной формы. При препарировании кариозной полости под композиционные материалы необходимо удалить поверхностный тончайший бесструктурный слой эмали, которым покрыты пучки призм. Считается, что снятие бесструктурного слоя и последующее протравливание эмали кислотой создает благоприятные условия для фиксации композиционного материала. Это особенно важно делать в случае выполнения обширных реставраций, а также при лечении некариозных поражений. Изоляция от влаги Этап изляции зуба от влаги при выполнении реставрации композиционными пломбировочными материалами очень важен, так как наличие увлажненной поверхности не позволит добиться высокой адгезии. Наиболее надежной и эффективной является изоляция зубов с помощью коффердама, квикдама, оптидама, т.е. абсолютная изоляция. Относительная изоляция осуществляется путем наложения валиков в сочетании со слюноотсосом и пылесосом, введения ретракционной нити в десневую борозду, что защищает придесневые полости от выделения десневой жидкости или экссудата. Наложение матричной системы Матрица или матричная система применяется для создания анатомической формы зуба, облегчает восстановление контактной стенки и обеспечивает правильное создание контактного пункта. Матрицу накладывают перед пломбированием полости и надежно фиксируют ее в межзубном промежутке. Особенно тщательно и внимательно необходимо выполнять установку матричной системы, когда полость находится на уровне десны или ниже. После постановки матрицы производят расклинивание зубов. Клин вводят в межзубной промежуток. Основные функции клина - удержание матрицы и предотвращение выхода пломбировочного материала в межзубный промежуток Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости Медикаментозная обработка полости перед пломбированием композитными материалами позволяет уменьшить количество патогенных бактерий в пристеночном дентине, снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности и воспалительных осложнений со стороны пульпы зуба. При работе с композиционными пломбировочными материалами нельзя обрабатывать кариозную полость спиртом и эфиром, так как они значительно снижают адгезию композитов к твердым тканям. Спирт также разрушает органическую матрицу композита. Не следует применять для медикаментозной обработки и перекись водорода, так как это приводит к насыщению тканей зуба кислородом и образованию неблагоприятного ингибированного кислородом слоя композита. Наложение прокладки В настоящее время большинство авторов считают, что при использовании современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как формирующийся гибридный слой сам по себе обеспечивает достаточную изоляцию пульпы от токсического действия компонентов композита. Однако при глубоком кариесе на участок, ближайший к пульпе, рекомендуют накладывать лечебную прокладку на основе гидроксида кальция. Затем делают изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента. Наложение изолирующей прокладки является обязательным, так как адгезивные системы содержат кислоты, спирт, ацетон, разрушающие лечебную прокладку. Изолирующую прокладку накладывают только на дно кариозной полости. Применение адгезивной системы включает в себя протравливание и внесение адгезива (за исключением самопротравливающих адгезивных систем): Существует несколько вариантов кислотного протравливания твердых тканей зубов в зависимости от применяемых адгезивных систем. При использовании адгезивных систем 3-го поколения в основном проводится протравливание только эмали. При использовании адгезивных систем 4 и 5 поколения применяется техника тотального травления, которая предусматривает нанесение 37 % фосфорной кислоты на эмаль и дентин. Вначале кислоту наносят на 15-60 с на эмаль (в среднем на 15 с). Время травления зависит от резистентности эмали. Затем кислоту наносят на дентин, в среднем также на 15 с. Травящие агенты выпускают в виде жидкости или геля, могут быть окрашенными и неокрашенными. Предпочтительно использовать окрашенные травящие агенты в виде геля, так как они видны при аппликации и не растекаются по поверхности коронки зуба. Следует отметить, что при реставрации кариозных полостей композитными материалами необходимо придерживаться инструкции, рекомендуемой фирмой, производителем. Протравленную поверхность тщательно промывают водой, избегая прямого попадания водяной струи на дентин, чтобы не повредить его структуру и коллагеновые волокна. Затем просушивают эмаль и дентин отраженной от зеркала струей воздуха, избегая прямого попадания воздуха на поверхность дентина. Эмаль при этом должна стать матовой и утратить блеск, а поверхность дентина остаться слегка увлажненной и иметь характерный блеск («искрящийся дентин»). Внесение адгезива - завершающий этап подготовки зуба к пломбированию. Адгезив вносят в полость кисточкой дважды, втирая его в течение 10-15 секунд, чтобы он проник вглубь и пропитал коллагеновую стуктуру дентина, а затем струей воздуха равномерно распределяют по стенкам. Адгезив химического отверждения (двухкомпонентный) в отсвечивании не нуждается, если же он светоотверждаемый (однокомпонентный), то отсвечивается лампой (время отсвечивания указывается в инструкции, обычно 10 с). Внесение композита и его отверждение. Для внесения композиционного материала пользуются обычными гладилками, не имеющих дефектов покрытия и зазубрин. Дополнительное удобство при внесении материала создает применение капсул с материалом, которые закладываются в специальное приспособление (шприц), позволяющее вводить материал в полость любого класса. Композит вносится послойно, т.е. небольшими порциями. Это особенно важно при работе со светополимеризующимися материалами. Следует накладывать каждую порцию, интенсивно притирая широкой гладилкой или штопфером "от центра в стороны". При проведении реставрации необходимо учитывать, что большинство композитов обладает полимеризационной усадкой, достигающей 2-5 % объема. Это может привести к нарушению связи между пломбой и стенкой полости-дебондингу, к болевым ощущениям (гиперестезии), возникновению трещин эмали, отлому бугров и другим нежелательным явлениям. Учитывая, что усадка светоотверждающих композитов происходит в сторону источника света, был разработан метод направленной полимеризации. При этом методе композит накладывают слоями в виде треугольников, максимально прилегающих к боковым стенкам. Луч полимеризационной лампы направляют на материал через эмаль или режущий край. При пломбировании контактных полостей III, IV класса световой поток направляют в межзубный промежуток. Улучшает полимеризацию применение светопроводящих клиньев и прозрачных матриц. С появлением композитов с редуцированной усадкой техника полимеризации упростилась. Эти материалы вносят в полость горизонтальными слоями, располагая световод лампы перпендикулярно поверхности композита. Окончательная обработка реставрации - важный этап, от которого зависит срок службы и эстетичность реставрации. Она включает: определение окклюзионных соотношений (в центральной и боковой окклюзии) и коррекция формы реставрации; применение алмазных боров не более 50 мкм зернистости, с увлажнением; контурирование анатомических структур - валиков, бугров, фиссур (применение 12-24- гранных твердосплавных боров, дисков); удаление избытка материала в поддесневой и наддесневой областях; удаление слоя, ингибированного кислородом; финирование и полирование (удаление шероховатости, придание «сухого блеска»; использование 24 - 32-гранных твердосплавных и алмазных боров 8 - 30 мкм, резиновых, силиконовых, фетровых головок, полировочных дисков, штрипсов, полировочных паст). «Постбондинг» (ребондинг). Эта манипуляция предусматривает нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу герметика с целью заполнения микротрещин, которые могут возникнуть в результате усадки последней порции композита. Для этого используют специальные поверхностные герметики. Например, «Opti Guard» (Kerr), «Fortify» (Bisco) и др. Могут также использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики. Герметик наносится тонким слоем на протравленные в течение 10 секунд поверхности кисточкой или специальным аппликатором и отверждается. Флюоризация эмали проводится с целью повышения минерализации эмали вокруг наложенной пломбы. Данный этап необходим, поскольку эмаль вокруг изготовленной реставрации может быть деминерализована вследствие кислотного протравливания. Поэтому у пациентов могут возникать боли от воздействия температурных и химических раздражителей. Для реминерализации применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков, растворов. Проведение этой процедуры особенно показано у пациентов с низкой резистентностью эмали и высокой интенсивностью поражением кариесом. |