Реферат коронавирус Артёмова. Пневмония, вызванная коронавирусом sarscoV2

Название	Пневмония, вызванная коронавирусом sarscoV2
Дата	25.12.2022
Размер	63.25 Kb.
Формат файла
Имя файла	Реферат коронавирус Артёмова.docx
Тип	Реферат #863354

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра пропедевтической и факультетской терапии

Реферат на тему

«Пневмония, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2.».

Выполнила: студентка 408 группы

Артёмова Д. Р.

Проверил: к.м.н., доцент

Ляпина М.В.

Тюмень, 2022

Введение 3

Морфология возбудителя 3

Эпидемиология 3

Патогенез 4

Патологическая анатомия 4

Клиническая картина 5

Классификация и стадии развития коронавирусной инфекции 6

Осложнения 7

Диагностика коронавирусной инфекции 7

Лечение коронавирусной инфекции 9

Источники 20

Введение

Новая коронавирусная инфекция – потенциально опасное заболевание, которое может протекать как в форме лёгкой острой респираторной вирусной инфекции, так и в тяжелой форме.

Морфология возбудителя

КоронавирусSARS-CoV-2 –одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoVB. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV). Предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусомлетучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Входные ворота возбудителя –эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоцитыжелудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающегофермента II типа (ACE2) (на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС). Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Laminacribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении ЦНС.

Эпидемиология

31 декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения была проинформирована об обнаружении случаев пневмонии, вызванной неизвестным возбудителем, 3 января китайские службы сообщили ВОЗ о 44 случаях пневмонии в городе Ухань провинции Хубэй. Патоген оказался новым коронавирусом (ныне известным как SARS-CoV-2, ранее — под временным названием 2019-nCoV), который ранее не обнаруживался среди человеческой популяции. 30 января 2020 года в связи со вспышкой эпидемии ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в области здравоохранения, а 28 февраля 2020 года ВОЗ повысила оценку рисков на глобальном уровне с высоких на очень высокие^]. 11 марта 2020 года эпидемия была признана пандемией. Пандемия опасна тем, что одновременное заболевание инфекцией множества людей может привести к перегруженности системы здравоохранения с повышенным количеством госпитализаций и летальных исходов

Источником инфекции являются дикие животные (летучие мыши китайской хризантемы или змеи). Инкубационный период 3–7 дней (до 14). Симптомы: заложенность носа, насморк и диарея. В тяжелых случаях одышка, быстро развиваются острый респираторный дистресс-синдром, септический шок, метаболический ацидоз и нарушение коагуляции

Изменения в легких на КТ проявляется раньше, чем клинические симптомы, поэтому визуализация очень важна для доклинического скрининга и оценки прогноза. Повторять КТ (3-14 дней!)

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями, возможен фекально-оральный механизм передачи.

Патогенез

Размножение в эпителии верхних и нижних дыхательных путей.Диффузное повреждение альвеоцитов,развивается вирусная пневмония, при этом вирус вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол – развивается интерстициальный и альвеолярныйотек. При этом разрушается сурфактант, что ведёт к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дисстресс- синдром(ОРДС) (40%летальность).

Патологическая анатомия

Обнаруженные особенности

диффузного альвеолярного повреждения при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) поз-

волили представить рабочую гипотезу патоморфогенеза COVID-19 интерстициальной пневмонии.

Мы предлагаем три фазы — фульминантную, персистирующую и фибротическую, каждая из ко-

торых условно ограничена определенными временными параметрами и характеризуется опреде-

ленными морфологическими признаками. Дисрегуляторная активация моноцитарных фагоцитов,

развитие генерализованного тромбоза микроциркуляторного русла, патологическая репарация,

прогрессирующий внутриальвеолярный и интерстициальный фиброз — основные звенья пато-

морфогенеза COVID-19-интерстициальной пневмонии. В ответ на внедрение вируса SARS-CoV-2

в экссудативной и пролиферативной стадиях преобладают реакции Т-клеточного иммунитета.

В фибротической стадии общее количество Т-лимфоцитов резко снижено, клеток гуморального

иммунитета не выявлено. Превалирование CD8+ Т-лимфоцитов-супрессоров над CD4+ Т-лимфо-

цитами-хелперами, возможно, связано с механизмами аутоиммунного поражения.

Клиническая картина

При стандартных типах вируса инкубационный период длится 1-10 дней, при инфекции COVID-19 — до 14 дней (в среднем 5-7 дней).

Чаще всего типичная коронавирусная инфекция протекает бессимптомно или приводит к развитию малозаметных симптомов по типу ОРЗ с поражением носовой полости и глотки. Наблюдается слезотечение, щекотание в носу, насморк с необильным слизистым отделяемым, нарушение обоняния, першение или лёгкие боли в горле, сухой кашель (спустя время — с небольшим количеством мокроты). Больной чувствует недомогание, слабость, познабливание, возможны умеренные головные боли, повышение температура тела не более чем на 38°С. У детей ко всем перечисленным симптомам могут присоединиться признаки поражения пищеварительного тракта в виде дискомфорта в животе, неустойчивого стула и тошноты. В течение недели выраженность симптоматики снижается и наступает выздоровление. Иногда заболевание проявляется лишь небольшой слабостью даже при поражении около 25 % лёгких, которое визуализируется только на КТ органов грудной клетки.

Наиболее распространённые симптомы COVID‑19:

увеличение температуры тела до 38°С;
повышенная утомляемость;
потливость;
сухой кашель;
потеря вкуса и обоняния;
тошнота;
диарея.

У части больных могут отмечаться боли в мышцах и суставах, насморк, заложенность носа, снижение или исчезновение обоняния, першение в горле, умеренная диарея. Обычно эти симптомы развиваются постепенно и выражены неярко.

У большинства инфицированных не возникают какие-либо серьёзные симптомы или плохое самочувствие, как и при остальных формах коронавирусной инфекции. В 80 % болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Примерно в одном из шести случаев COVID-19 (преимущественно у пожилых и ослабленных сопутствующими заболеваниями людей) возникает тяжёлая симптоматика с развитием дыхательной недостаточности:

усиливается лихорадка и кашель;
появляется одышка, атипичный тип дыхания;
нарастает слабость;
возможны боли в груди при дыхании и кашле, боли в животе и тахикардия;
губы и нос приобретают синюшный оттенок;
возможно нарушение и спутанность сознания.

Все эти признаки могут указывать на развивающуюся пневмонию или респираторный дистресс-синдром лёгких. В этих случаях требуется срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Время от появления симптомов COVID-19 (при подтверждении возбудителя) до смерти в тяжёлых случаях составляет от 6 до 41 дня (в среднем 14 дней).

Классификация и стадии развития коронавирусной инфекции

Выделяют четыре степени тяжести коронавирусной инфекции:

лёгкая — длится до 7 дней. Сопровождается нормальной или незначительно высокой температурой тела, слабостью, насморком, першением в горле, редким кашлем;
среднетяжёлая — длится до 10-12 дней. Сопровождается умеренно повышенной температурой тела до 38°С, выраженной слабостью, головной болью, насморком, першением и болью в горле, сухим кашлем, иногда с умеренным отделением мокроты;
тяжёлая — длится более 2 недель. Сопровождается высокой температурой тела, резкой слабостью, тошнотой, головокружением, сильным кашлем (сухим и с мокротой), болью в груди, одышкой;
крайне тяжёлая — чаще всего развивается на фоне тяжёлого заболевания, отличается неблагоприятным прогнозом. Сопровождается прогрессирующей одышкой, тахикардией, снижением артериального давления, посинением губ и носа;

Заболевания, вызванные потенциально опасными видами коронавируса, разделяют по клинической форме на три группы:

нетяжёлое ОРЗ, сопровождающееся поражением верхних дыхательных путей (носа и глотки);
ОРЗ, сопровождающееся пневмонией без угрозы жизни;
ОРЗ, сопровождающееся тяжёлой пневмонией с присоединением острого респираторного дистресс-синдром

Осложнения

Одним из главных осложений коронавирусной в данном случае является пневмония. Температура тела резко увеличивается, кашель усиливается, выделяется мокрота (при присоединении вторичной бактериальной крови она приобретает зеленовато-жёлтый оттенок, иногда можно заметить буроватые прожилки), возникают боли в груди во время кашля на стороне поражения и одышка, нарастает слабость и головная боль, возможно появление нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови

Помимо этого осложениями являются острый респираторны дистресс-синдром, мультисистемный воспалительный синдром, постковидный синдром, тромботичсекие осложнения и т.д.

Диагностика коронавирусной инфекции

Клинический анализ крови выявляет реакции иммунитета. При коронавирусной инфекции наблюдаются признаки стандартного вирусного заболевания: снижение уровня лейкоцитов (вплоть до абсолютной лейкопении) или нормальный размер эритроцитов, снижение уровня нейтрофилов, эозинофилов и тромбоцитов, увеличение числа лимфоцитов и моноцитов.

Общий анализ мочи, как правило, без изменений. При развитии тяжёлых форм заболевания наблюдается протеинурия и цилиндрурия (появление в моче белка и цилиндров).

Биохимический анализ крови оценивает функциональную активность органов. Возможно повышение АЛТ, АСТ, С-реактивного белка, креатинина, провоспалительных цитокинов, молочной кислоты и прокальцитонина — маркера сепсиса (прогностически указывает на неблагоприятное течение заболевания).

РИФ — реакция иммунофлюоресценции на выявление антигена. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки слизистой носа или отделяемого носоглотки, которые берутся с помощью специального стерильного тампона.

ИФА — иммуноферментный анализ на выявление специфических антител (IgM и IgG). Для исследования кровь из вены берётся дважды с интервалом в 10-14 дней.

Интерпретация результатов теста:

отрицательны оба класса антител — вероятнее всего, человек пока не болел коронавирусной инфекцией, но может заболеть (нужны повторные тесты);
положительны только IgM — в настоящий момент пациент переносит острую инфекцию;
положительны оба класса антител — человек болеет уже длительное время;
положительны только IgG — обследуемый переболел давно и имеет иммунитет.

Ставить утвердительный диагноз только на основании результатов ИФА не стоит.

ПЦР диагностика позволяет определить тип вируса с помощью выявления РНК. В случае с SARS-CoV-2 материал для диагностики (мазок) берётся из полости носа и ротоглотки, реже используется кровь, моча и фекалии. Результаты теста будут известны через 3-4 часа.

Оценивать результаты ПЦР следует совместно с ИФА:

если ПЦР положительна, то с высокой вероятностью в настоящий момент человек переносит заболевание (нужен карантин);
если ПЦР отрицательна и при этом выявлены антитела IgM и IgG (или только IgG), то можно говорить о перенесённом ранее заболевании и отсутствии эпидемиологической опасности (не нужен карантин).

Иногда контрольная ПЦР после получения отрицательного результата ПЦР в подтверждённом ранее случае коронавирусной инфекции показывает положительный результат. Это возможно в небольшом количестве случаев: когда в организме действительно присутствуют вирусные частицы, причём их концентрация будет намного меньше предыдущей (когда человек был в разгаре болезни), либо когда тест-система реагирует на нежизнеспособный вирус. Такие люди, вероятнее всего, не представляют явной опасности для окружающих, но для однозначных выводов пока недостаточно данных.

Культивирование вируса на культуре клеток мышей — выделение вируса в специализированных лабораториях.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани при пневмонии, например по типу "матового стекла".

Компьютерная томография также может выявить пневмонические изменения, в т. ч. на начальных этапах

Лечение коронавирусной инфекции

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначениелечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендацийпроводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.Лечение сопутствующих заболеванийи осложнений осуществляется всоответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19:фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], умифеновир иинтерферон-альфа.Препарат фавипиравир –синтетический противовирусный препарат, селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих вирусов. ВРоссийской Федерации зарегистрированыпрепараты на основе фавипиравира для приема внутрь (в таблетированной форме) и для парентерального применения (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий; концентрат для приготовления раствора для инфузий;порошокдля приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий). Фавипиравир в таблетированной форме может применяться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Фавипиравир в формах для парентерального применения может использоваться только в стационарных условиях и рекомендован пациентам с легким и среднетяжелым течением COVID-19. Другим препаратом, обладающим противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2, является ремдесивир. Его активный метаболит выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным АТФ-субстратом завключение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к задержанному обрыву цепи вовремя репликации вирусной РНК. Применение препарата возможно только в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях. Учитывая благоприятный профиль безопасности препарата (частота нежелательных явлений у пациентов, получавших ремдесивир в клинических исследованиях, не отличалась от таковой в группе стандартной терапии), а также данные по его эффективности, ремдесивир может рассматриваться как препарат выбора для пациентов с повышенной активностью трансаминаз на начало лечения и для больных, имеющих высокий риск тяжелого течения заболевания: пациенты старше 65лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы). Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная]представляет собой комбинированное лекарственное средство, обладающее противовирусным эффектом в отношении SARS-CoV-2. Противовирусноедействие миРНКосновано на механизме РНК-интерференциии включаетспецифическое распознавание геномных мишеней вируса с последующим привлечениемсобственных белковых комплексов клетки, разрушающих вирусный геном (и его мРНК-транскрипты) и тем самым нарушающих процесс репликации вируса. Препаратами РНК применяется ингаляционно с помощью меш-небулайзеравстационарных условиях в два приема с перерывом 7-8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная –3,7 мг. Курс лечения –14 дней (28 ингаляций). Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому другому компоненту препарата и в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности –при тяжелом течении COVID-19, возрасте младше 18 и старше 65 лет, беременности и впериоде грудного вскармливания, при применении системных ГКС на постоянной основе.Умифеновир относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует сгемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса иклеточных мембран.Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α) для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Согласно современным представлениям опатогенезе COVID-19, применение препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно начинать вранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни (появления первых симптомов).Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН-α, препараты индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир. Вируснейтрализующим действием в отношении SARS-CoV-2 обладают искусственные моноклональные антитела (МКА). Рекомбинантные МКА человека класса IgG1, связываясь с неперекрывающимися эпитопами рецептор-связывающего домена S-белка, блокируют взаимодействие S-белка SARS-CoV-2 с ангиотензин-превращающим ферментом 2 (АПФ2), что приводит к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб, регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб+этесевимаб; касиривимаб+имдевимаб) препараты. Данные препараты, как однокомпонентные, так и комбинированные не зарегистрированы в Российской Федерации, в связи с чем их назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. No 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения иликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов»).

Противовирусной активностью в отношенииSARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов обладает препарат молнупиравир, представляющийсобой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира, NHC фосфорилируется до трифосфата NHC. Трифосфат NHC встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки ввирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации.В исследовании 3-й фазы (NCT04575597) с участием 1433 пациентов, было установлено, что у пациентов в группе получавших молнупиравир (n=716) в дозе 800мг (четыре капсулы по 200 мг) каждые 12 часов в течение 5 дней, достоверно установлено снижение риска госпитализации или смерти посравнению с группой плацебо. Препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности (соотношение пациентов, которые имели хотя бы одно нежелательное явление было сходным в двух группах (30,4% в группе молнупиравира и 33,0% в группе плацебо).В данном исследовании установлено, что пероральный прием молнупиравираможет быть эффективным для лечения COVID-19, если начать прием препарата после 40Версия 14(27.12.2021)подтверждения диагноза COVID-19 и в течение 5 дней с момента появления первых симптомов в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения свысоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.Молнупиравир не зарегистрированв Российской Федерации, в связи с чем его назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации от3апреля 2020 г. No 441).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов спредполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение смедицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от21ноября 2011 г. No323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. No 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. No 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный No 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г. Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска прииспользовании терапии в режиме «off-label».Информация о случаях побочных действий, не указанных в инструкции поприменению лекарственных препаратов, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами должна собираться и передаваться в установленном порядке в Росздравнадзор.

Клиническое использование плазмы антиковидной

Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:Трансфузия антиковидной плазмы показана пациентам при отсутствии у них значимого собственного иммуного ответа (IgG к SARS-Cov2 менее 20уневакцинированных пациентов или IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2 менее 50 BAU/мл у вакцинированных пациентов).Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:•Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;•Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов;•Общие противопоказания для трансфузии свежезамороженной плазмы.
Применение иммуноглобулина человека против COVID-19

Применение высоко очищенного препарата иммуноглобулина основано на концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G(не менее 95%), обладающие активностью антител

кSARS-CoV-2, полученые из пула плазмы доноров. Препарат изготавливают по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов. Молекулы IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков. После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2 вмаксимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов. ПериодполувыведенияIgG к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.Показания к применениюиммуноглобулина человека против COVID-19:Лечениеинфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в составе комплексной терапии.Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

•повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно вредко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA)иналичия антител против IgA;

•повышенная чувствительность к компонентам препарата;

•наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;

•беременность и период грудного вскармливания.

Способ применения иммуноглобулина человека против COVID-19:

Препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе 1мл/кг массы тела. Начальная скорость введения –от 0,01 до 0,02 мл/кг массы тела в минуту в течение 30 минут. Если препарат хорошо переносится, скорость введения можно постепенноувеличивать максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.Введение препарата должно осуществляться только в условиях стационара присоблюдении всех правил асептики. Перед началом введения температура раствора должна быть доведена до комнатной или температуры тела пациента. Раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим. Не пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью и/или маркировкой, в случае помутнения раствора, изменения цвета, присутствия в растворе осадка, при истекшем сроке годности, при несоблюдении условий хранения. Любое количество оставшегося после инфузии препарата должно быть уничтожено. Препарат может применяться в сочетании с другими лекарственными средствами, в частности с антибиотиками. При этом не допускается смешивание препарата с другими лекарственными средствами в одном флаконе.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для терапии в амбулаторных условиях пациентам с легким течением COVID-19 в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного будесонида (порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в сутки до момента выздоровления, но не более 14 суток. Применение будеонида позволяет снизить частоту обращения за неотложной медицинской помощью, риск госпитализации и уменьшить время до выздоровления.На амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания возможно назначение ингибиторов янус-киназ (барицитиниба или тофацитиниба). В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2 терапия ингибиторами янус-киназ проводится в сочетании сэтиотропнымипрепаратами (фавипиравиром и интерфероном-альфа), а также с пероральным приемом антикоагулянтов(Приложение 7-1).В случае госпитализации в стационар пациента с легким/среднетяжелым течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и более признаками:•SpO2-97 и выше, без признаков одышки •3N ≤ Уровень СРБ ≤ 6N•Температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней•Число лейкоцитов -3,5-4,0×109/л•Абсолютное число лимфоцитов -1,5-2,0×109/л рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (тофацитиниба илибарицитиниба) или ГИБП: ингибитора интерлейкина 17А (нетакимаба) илиантогониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или блокатораИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно)или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β –анакинры При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, илипневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

•SpO294-97%, одышка при физической нагрузке

•6N ≤ Уровень СРБ <9N

•Температура тела 38°C в течение 3-5 дней

•Число лейкоцитов -3,0-3,5×109/л

•Абсолютное число лимфоцитов -1,0-1,5×109/л

рекомендуется внутривенное назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 –тоцилизумабаили сарилумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6 олокизумабаили антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β –анакинры.

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате обследования наРНК SARS-CoV-2 терапия антагонистами рецептора ИЛ-6 илиблокаторами ИЛ-6или антагонистом рецептора ИЛ1α/ИЛ1βсочетается спрепаратами этиотропного лечения (фавипиравиром,или ремдесивиром, или моноклональными антителами к SARS-CoV-2, илииммуноглобулином человека против COVID-19) а также с антикоагулянтами.

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-4, или пневмонии по данным рентгенологического обследования среднетяжелой степени (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности; вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) или тяжелой степени (сливные затемнения по типу инфильтрации (симптом «белых легких»),вовлечение паренхимы легкого ≥ 50%)) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

•SpO2≤93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течениепервых 2-3 дней Температура тела > 38 °C в течение 2-3 дней

•Уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3-5 дни заболевания

•Число лейкоцитов < 3,0×109/л

•Абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0×109/л

•Уровень ферритина* сыворотки крови ≥ 2 норм на 3-5 дни заболевания

•Уровень ЛДГ сыворотки крови≥ 1,5 норм на 3-5 дни заболевания

•Уровень ИЛ-6* > 40 пк/мл.рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаба, сарилумаба, левилимаба), блокаторов ИЛ-1 (канакинумаба, анакинры) или блокатора ИЛ-6(олокизумаба)внутривенно

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2 терапия антагонистами рецепторов ИЛ-6 или блокаторамиИЛ-1 сочетается спрепаратами этиотропного лечения (ремдесивиром илимоноклональными антителами к SARS-CoV-2 или иммуноглобулином человека против COVID-19),а также с антикоагулянтами.

При неэффективности монотерапии антагонистами рецептора ИЛ-6(тоцилизумабом, сарилумабом, левилимабом) или блокатором ИЛ-6 (олокизумабом) через 24-48 часов возможно переключение на ингибитор ИЛ-1 анакинру или канакинумаб в рекомендуемых дозах (см. Приложение 6).Тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно однократно (дозапрепарата рассчитывается на массу тела). Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии Сарилумаб назначается в дозе200 мг или 400 мг п/к или внутривенно. Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба илисарилумаба.

Анакинра

При среднетяжелой форме COVID-19 анакинра назначается в дозе 100 мг/сутки подкожно в течение 7-10 дней. мг/сут. При тяжелой, критической форме COVID-19 анакинра назначается в дозе 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) –внутривенно в 1-3дня,далее 100 мг каждые 12 часов на 4 день (суммарная доза 200 мг/сутки), 100 мг однократно на 5 день.При достижении критериев гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, одно-трехростковая цитопения, гипофебриногенемия, гипертриглицеридемия, гепато и/или спленомегалия, повышение ферритина, АСТ) –вдозе 200 мг каждые 8 часов (суммарная доза 600 мг/сутки) –внутривенно в течение7 дней.Необходимо помнить, что на фоне повторного введения всех генно-инженерных биологических препаратов, а также первого введения тоцилизумаба возможно развитие аллергической реакции. На фоне применения блокаторов ИЛ-6 -повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).

Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов(блокаторов рецептора ИЛ-6, ИЛ-6, ИЛ-1):•сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19;•гиперчувствительность к любому компоненту препарата;•вирусный гепатит В;•сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, снеблагоприятным прогнозом;•иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;•нейтропения < 0,5×109/л;•повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;•тромбоцитопения < 50×109/л;Пожилой и старческий возраст не является противопоказаниемдля применения ГИБП. Пациентам, получающим иммунодепрессанты после трансплантации органов, ГИБП назначаются по решению врачебной комиссии с коррекцией исходной базовой иммуносупрессивной терапии. Этому контингенту пациентов проводятся: отмена цитостатика, увеличение дозы ГКС в 2 раза,снижение дозы ингибиторов кальциневринадо сниженияконцентрации циклоспорина в сыворотке крови 40-50нг\мл,такролимуса 1,5-3 нг\мл..Антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб), блокаторы ИЛ-6 (олокизумаб) и ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра) у пациентов с среднетяжелым, тяжелым и критическим течением COVID-19назначаются в сочетании с ГКС (Приложение 8-2).Не рекомендуетсяиспользовать ГКС для перорального и внутривенного введения при лечении легких форм COVID-19, в том числе в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выборадлялечения больных с цитокиновым штормом (первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ0, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется снеблагоприятным прогнозом при COVID-19 ириском развития ОРДС и сепсиса. Для проявления полного эффекта ГКС необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади. Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм COVID-19 (пневмония с дыхательной недостаточностью/ОРДС, признаки цитокинового шторма) могут применяться различные схемы введения ГКС: дексаметазон в дозе 6-20мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; метилпреднизолон в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч(Приложение 8-2).У пациентов с противопоказаниями для назначения ГИБП метилпреднизолон применяется в дозе125 мг/введение/внутривенно каждые 12 ч.,или 250 мг/введение/внутривенно одномоментно(Приложение 8-2).При развитии синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина, СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении) метилпреднизолон применяется в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 6-12 ч или дексаметазон 6-20 мг/внутривенно(Приложение 8-2).Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается пристабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови). Доза ГКС снижается на 20-25% на введение/суткив первые 2 суток,далее –на50% каждые 1-2 суток до полной отмены. При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки. Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.

ГКС необходимо применять с осторожностью при:

•Cахарном диабете

•Гипертонической болезни

•Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

•Ожирении

•Признаках активной бактериальной инфекции

Тромботических нарушениях

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение включает:

•Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамолили ибупрофен);

•Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

•Комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при t тела>38,0-38,5ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений илинарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол. Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности –гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием. С целью купирования кашля при COVID-19 используются противокашлевые препараты: бутамират, леводропропизин.

Источники

1.Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 3 (дата обращения 03.03.2020 г.)

2. Временные методические рекомендации « профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» , версия 6 (28.04.2020)

3. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 14 (дата обращения 27.12.2021 г.)

4. Всемирная организация здравоохранения. Вспышка коронавирусной инфекции COVID-19. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 27.03.2020.

5. Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летуновский Н.Н. Патологическая анатомия легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ аутопсийных исследований. Клиническая практика. 2020;11(2):21–37. doi: 10.17816/clinpract34849)
6. Оценка готовности медицинских организаций по предупреждению заноса и распространения инфекционных болезней, представляющих угрозу возникновения ЧС санитарно-эпидемиологического характера. Учебное пособие для врачей. Москва, 2017. Сер. Библиотека Всероссийской службы медицины катастроф.

7. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О новой коронавирусной инфекции. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 27.03.2020.

8. Luijten L., Leonhard S. E., Doets A. Y. Guillain-Barré syndrome after SARS-CoV-2 infection in an international prospective cohort study // Brain. — 2021.
9. Taquet M., Dercon Q., Luciano S. et al. Incidence, co-occurrence, and evolution of long-COVID features: A 6-month retrospective cohort study of 273,618 survivors of COVID-19 // PLOS med. — 2021. — № 9.