Анаэробная клостридиальная инфекция ран. Под анаэробными инфекциями следует понимать такое взаимодействие между микробами и организмом раненого, при котором патогенность возбудителя обусловлена осуществлением метаболизма без использования кислорода анаэробиозом
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Под анаэробными инфекциями следует понимать такое взаимодействие между микробами и организмом раненого, при котором патогенность возбудителя обусловлена осуществлением метаболизма без использования кислорода — анаэробиозом. Ведущие представители анаэробного компонента микробных ассоциации — клостридии анаэробные кокки бактероиды фузобактерии Течение этих форм раневой инфекции намного тяжелее, чаще при водит к инвалидизации и сопровождается более высокой летальностью по сравнению с гнойной инфекцией. При анаэробиозе микробы выделяют токсины, отличающиеся чрезвычайной агрессивностью по отношению к живым тканям. Способность проникать через защитные барьеры и блокировать фагоцитоз определяет скоротечность анаэробного процесса и его генерализованный характер. близостью раны к местам естественного обитания анаэробов (полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути промежность, нижние конечности), сроками оказания помощи превышающими трое суток характером ранения (повреждение магистральных артерии с явлениями ишемии, значительное повреждение мягких тканей с повреждением костей, загрязнением землей, наличием инородных тел и гематом) Анаэробиоз определяет общие особенности патогенеза анаэробного инфекционного процесса, протекающего с участием этих бактерии: 1. Формирование анаэробных условии в тканях при артериальной ишемии (повреждение магистрального сосуда, жгут), отрицательный окислительно-восстановительный потенциал в мертвых тканях, снижение напряжения кислорода, поглощение кислорода гемоглобином гематом и фагоцитами 2.Гнилостный характер повреждения тканей — результат субстратного (бескислородного) фосфорилирования белков с образованием летучих жирных кислот, сернистых соединении, индола, водорода, азота, метана, оказывающих токсическое воздействие на ткани и обусловливающих гнилостным запах 3.Гидроз вещества мембран и других структур токсинами анаэробов - причина высокой проницаемости капилляров, гемолиза и быстро нарастающей анемии
гнилостный запахгнилостный запах гнилостный некроз — бесструктурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо-зеленого или коричневого цвета, раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира, леикоциты отсутствуют (гноя нет) газообразование отличаются быстрой динамикой. Появившись, симптомы нарастают в течение 6— 12 часов. Характерны: боль иктеричность кожи тахикардия гипотензия анемия быстро увеличивающийся отек (положительный симптом «лигатуры» Мельникова) Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции требует применения анаэробной техники (специальные среды, анаэростаты и др. ) Более простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по Граму. Практически только клостридии и анаэробные кокки могут вызывать моноинфекцию. Гораздо чаще анаэробный процесс протекает при участии нескольких видов и родов бактерии, как анаэробных (бактероиды, фузобактерии и др. ), так и аэробных и обозначается термином синергический. Разделение форм анаэробной раневой инфекции по особенностям патогенеза необходимо для определения лечебной тактики, подчас значительно отличающейся при том или ином варианте. Клостридиальный целлюлит Клостридиальный мионекроз («газовая инфекция», «газовая гангрена») Это наиболее тяжелые и быстро распространяющиеся формы. спорообразуюшими грам+ палочками, составляющими так называемую «зловещую четверку» В нее входят: - Clostridium perfringens (44-50%) - Clostridium oedomatiens (15-50%) - Clostridium septicum (10-30%) - Clostridium hystolyticus (2-6%) поражает межмышечную или подкожную клетчатку и не переходит на мышцы. Общие симптомы выражены в разной степени. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный запах, коричневый серозно-гнойныи экссудат и газ обнаруживаются всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением Газообразование может проявляться формированием газового абсцесса или подкожной эмфиземой. Область крепитации в последнем случае выходит за пределы пораженных тканей Рентгенологически обнаруживается крупноячеистая структура жировой клетчатки в виде «пчелиных сот». Типичными симптомами являются внезапное развитие ,в среднем через 3 дня после ранения ,сильных нарастающих болей в ране, быстрое увеличение отека (симптом «лигатуры»), тяжелый эндотоксикоз Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы грязно-коричневого цвета, вокруг которого имеется зона плотной консистенции цвета «вареного мяса». Мышцы не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются при сшивании инструментом, их окружают бледные, отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом - зона миозита . Газообразование в мышцах рентгенологически проявляется в виде «перистого» рисунка Микроскопия экссудата при моноклостридиальной анаэробной инфекции (по Граму) выявляет большое количество крупных «обрубленных» грам+ палочек и отсутствие лейкоцитов. Анаэробные кокковые формы по тяжести сходны с клостридиальным миозитом. Они отличаются преобладанием серозного воспаления над некротическими изменениями, длительным отсутствием местных проявлении, за исключением болевого синдрома, в сочетании с выраженным синдромом системного воспалительного ответа (сепсис), что ставит в тупик врача, не обнаруживающего в ране мертвых тканей и гноеобразования При ревизии выявляются бледная серовато-розовая клетчатка (целлюлит) или бледно-розовые мышцы (миозит) с обильным серозным отделяемым, иногда прозрачным и без запаха Очаги гнилостного распада в ране могут быть небольшими вплоть до терминальной стадии инфекции — синергический некротический фасциит и синергический некротическим целлюлит Диагностика может быть затруднена в начальной стадии заболевания из-за отсутствия изменении кожи при зашитой ране. В последующем возникают гиперемия синюшно-багровые в виде географической карты пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностических разрезах обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не соответствующая внешним изменениям. Подкожная клетчатка и фасции грязно-серого цвета, ослизненные на ощупь, не кровоточат. Из раны выделяется большое количество мутного экссудата с каплями жира и характерным запахом гниения тканей. Методом выбора является вторичная хирургическая обработка в виде некрэктомии с дополнительным нанесением «преграждающих» разрезов . Разрезы выполняются на границе тканей, пропитанных серозным экссудатом с тканями, не вовлеченными в инфекционный процесс на момент выполнения операции. Этим приемом удается остановить процесс распространения анаэробной инфекции в соседние анатомические области Вмешательство осуществляется только под общим обезболиванием Объем иссечения определяется границами погибших тканей. Операция производится с учетом необходимости сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия раны. При ампутации конечности по вторичным показаниям выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды, а ЖГУТ ПО возможност не применять. Независимо от типа операции недопустимо наложение швов на ран! В последующем необходимы повторные ежедневные ревизии раны (под наркозом) с некрэктомиеи — вплоть до полного очищения раны. цель подавить возбудителей и нейтрализовать экзотоксины и ферменты, выделяемые анаэробами и пропитывающие живые ткани на большом протяжении. Эта задача решается с помощью введения в окружность очага большого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего новокаин (лидокаин), антибиотики, нитроимидазол (метрагил), ингибиторы ферментов, кортикостероиды, с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. Существенную антитоксическую функцию выполняет большое количество жидкости с антибиотиками для промывания пораженных экзотоксинами тканей. Добавление гепарина обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование. Обильная продукция серозного экссудата требует двух-трехкратной смены повязок в течение суток. Высокоэффективным средством консервативною лечения является применение повязок с углеволокнистыми сорбентами. является патогенетически обоснованным мероприятием, дополняющим комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов — комбинации карбапенемов (имипенем, меропенем) и метронидазола. Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная и грам+ кокковая анаэробная инфекция — препаратом выбора является пенициллин (20-80 млн ЕД в сутки). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбапенемы, доксициклин (100 мг 2 раза в сутки в/в), цефокситин (2 г в/в каждые 6 часов). клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки) грам- цефокситин левомицетина-сукцината (хлорлмфеникола), рифампииина, линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных разовых и суточных дозах. Обязательной является пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тыс ME сыворотки (по 50 тыс ME сывороток антиперфрингенс.) Сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия. вводится медленно, не более 25-30 капель в минуту. Благодарю за внимание!!! |