ТЕОРЕЯ (1). ПодаграПодагра
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Подагра Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (повышение мочевой кислоты в крови), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. (Носонова В. А. 2003 год). Подагра считается одной из «старых» болезней. Острыми болями в стопе в V веке до нашей эры Гиппократ описал «подагру» (название болезни происходит от греческих слов «под» - нога, «агра» - капкан). Данным Александр Македонский, члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин. Патогенез заболевания Известно, что пуриновые основания в организме человека расщепляются до мочевой кислоты, далее выводятся почками. При превышении концентрации мочевой кислоты в крови, происходит откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях. В результате возникает артрит, появляются образования на сгибательных поверхностях суставов, ушных раковинах (тофусы), развивается поражение почек в виде уратной нефропатии, а также в почках образуются камни. Наиболее часто подагрой болеют мужчины в возрасте 30-60 лет, у женщин заболевание развивается реже, чаще в постменопаузальный период. Причины подагры Прием лекарственных препаратов: тиазидовых диуретиков, аспирина (2 г в сутки), циклоспоринов. Заболевания, ведущие к появлению симптомов подагры: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность, псориаз, некоторые заболевания крови. Развитию подагры также могут способствовать трансплантация органов, и введение контрастного вещества при рентгенологических исследованиях. Злоупотребление в пищу продуктов богатых пуриновыми основаниями может провоцировать и усугублять развитие данного заболевания: жирные сорта мяса и рыбы, алкоголь, газированные напитки, бобовые, яйца, шоколад, грибы. Классификация заболевания Различают первичную и вторичную подагру. Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатической. Это означает, что причина гиперурикемии не известна. Первичная подагра является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушения обмена веществ в организме. Признаки и симптомы подагры Это острый приступ артрита, как правило, одного сустава, чаще I плюсне- фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль. Критерии диагноза подагры Критерий Сустав Балл Клинические Вовлечение суставов во время типичного приступа подагры голеностопный сустав/предплюсна, 1-й плюснефаланговый сустав + 1 балл + 2 балла Типичный острый приступ подагры эритема над поверхностью сустава (сообщается пациентом либо фиксируется врачом), одна характеристика «+ 1 балл» Критерий Сустав Балл невозможность прикосновения или надавливания на область пораженного сустава, значительные трудност и при ходьбе или невозможность выполнять. две характеристики «+2 балла» три характеристики «+3 балла» Динамика типичного острого приступа Наличие 2 и более признаков независимо от противовоспалительной терапии: продолжительность болевого приступа менее 24 часов, разрешение симптомов в течение менее 14 дней полная регрессия симптоматики (до исходного уровня) в межприступный период один типичный эпизод «+1 балл» рецидивирующие типичные эпизоды«+2 балла» Клинические признаки тофуса Дренированный либо гипсообразный подкожный узелок, Представлены «+4 балла» Критерий Сустав Балл часто васкуляризированный, с типичной локализацией: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия. Лабораторные методы Уровень мочевой кислоты (определяется в тот промежуток времени, когда пациент не получает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты) < 4 мг/дл (240 мкмоль/л) 6- 8- >10 мг/дл (> 600 мкмоль/л) «- 4 балла» «+2 балла» «+3 балла» «+4 балла» Анализ синовиальной жидкости (поляризационна я микроскопия) Отрицательный результат. «-2 балла» Критерий Сустав Балл Методы диагностической визуализации Признаки наличия депонирования уратов Ультразвуковой феномен «двойного контура» или признаки депонирования уратов при использовании метода КТ с двумя источниками излучения. «+4 балла» Признаки наличия связанного с подагрой поражения сустава Обнаружение по меньшей мере 1 эрозии во время проведения рентгенографии кистей и/или стоп. «+4 балла» Пример использования критериев диагноза: Приступ артрита I плюснефалангового сустава - +2 балла Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла Более 1 «типичного эпизода артрита» - +2 балла Гиперурикемия (548 мкмоль/л) - +3 балла НЕКОТОРЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОДАГРЫ. Симптомы Подагра Ревматоидный артрит Деформирующий остеоартроз Болезнь Рейтера Пол больных Муж. -90% жен.-75% жен.-50% Муж. Начало забол. (возраст) 30 -40 лет 30-4 0 лет 50 лет До 40 лет Утренняя скованность Отсутствует Почти всегда Редко Отсутствует Начало артрита Острый артрит Внезапное постепенное Постепенное Остро, подостро 1 плюснефал. сут. 60-70% Редко очень редко Часто Число поражен. суставов моноартрит редко полиарт. Полиартрит моно или полиартрит Полиартрит олигоартрит признаки восп. процесса Значительно умеренные Редко Умеренно Боль острая 3-10д. Умеренно Длительная. легкая при движении Острая,иногда длительная Наруш. трофики мышц Отсутствует Почти всегда слабо выражена. выражена Т тела умер.повышена. субфебрильная. длит. по вечер. Редко почти всегда Тофусы 30-40% больных п/кожные узлы 520% Г е берден. узелки отсутствуют Колхицин оз всегда положительный. Отрицатательный. Отрицательный. Отрицательный. Лабораторные.показ. лейкоциты Часто умеренно Редко Oтсутствует. В период. обостр.ения СОЭ Повышена значительно повышено В пределах нормы. Повышена Гиперурикемия Почти всегда Отсуствует. очень редко отсутствует исслед. синов. жидкости желтая,прозр. кристаллы урат. Желт.озеленоватая. желто.,прозрачная Желто- прозрачная. Рентгенол. картина Кисты: симптом "пробойника" Характерны .4 стадии Остеосклероз. околосуставной. Остеопороз. Методы лечения подагры Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы: концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов, стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра, возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, полипрагмазию. Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни. При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При лечении необходимо принимать во внимание фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии. Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты. Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения. Лечение острого приступа подагрического артрита Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении). Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным. Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия путем поддержания уровня мочевой кислоты (МК) ниже 360 мкмоль/л. Аллопуринол – способствует проведению адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат рекомендован в дозе 100 мг ежедневно, при необходимости доза увеличивается по 100 мг каждые две- четыре недели. Пациентам с почечной неостаточностью необходима корректировка дозы данного препарата. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) используются в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек. Данные препараты относительно противопоказаны пациентам с уролитиазом. Бензбромарон - мощный урикозоурик; препарат более эффективен, чем аллопуринол. Он применяется при умеренном снижении почечной функции, но требует контроля в связи с гепатотоксичностью. Колхицин может использоваться в качестве профилактики суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП. Стоит заметить, что у больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (за исключением случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям). Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект. Данные препараты рекомендуется назначать больным, резистентным или плохо переносящим аллопуринол или другие урикозоурики, в случае наличия гипертензии или метаболического синдрома. Однако, клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны. В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова пациенты смогут осуществить определение сывороточного уровня мочевой кислоты и других важных биохимических показателей крови, а также сдать клинические анализы крови и мочи, и получить квалифицированную консультацию врача- ревматолога по лечению как в межприступный период заболевания, так и в период атаки острого подагрического артрита |