Рап. Подготовила студентка 1518 группы лечебного фта
 Скачать 7.52 Mb.
|
|
Подготовила студентка 1518 группы лечебного ф-та Войтеховская А.А. Научный руководитель: асс. Андреева М. А. Белорусский государственный медицинский университет СНК нервных болезней Заседание 21.04.2017 Туннельные синдромы нижней конечности туннельный синдром = компрессионно-ишемическая невропатия = ловушечная невропатия - entrapment neuropathy A REPETITIVE STRAIN INJURY (RSI) [травма от постоянного напряжения] - это «повреждения опорно-двигательного аппарата и нервной системы, которые могут быть вызваны выполнением повторяющихся действий, чрезмерными физическими нагрузками, вибрацией, механической компрессией или длительным пребыванием в неудобной позе». Термин «RSI» также известен под названиями «cumulative trauma disorders», «repetitive stress injuries», «repetitive motion injuries or disorders», «musculoskeletal disorders», «occupational or sports overuse syndromes». (травмы от повторяющихся движений, синдром профессиональной перегрузки…) ТУННЕЛЬНЫЕ НЕВРОПАТИИ – совокупность заболеваний, возникающих в результате несоответствия между диаметром нервного ствола и диаметром естественного канала (туннеля), в котором располагается нерв. Туннели - зоны повышенной ранимости периферических нервов. Образованы костями, мышцами, связками и фасциями. При патологических изменениях в тканях, образующих стенки тоннеля, возникает раздражение и компрессия нервов. Иногда м.б. связана с длительным напряжением отдельных групп мышц. - хроническая микротравматизация нервного ствола – профессиональная, спортивная или бытовая (туннельные синдромы возникают около суставов, где постоянно происходит движение) - патология суставов (воспалительная, травматическая, дегенеративная), после которых возможны сужения каналов. - наследственность: наследственная узость каналов или генетически обусловленная повышенная ранимость нервной ткани - особенности строения: вблизи суставов, как правило, расположены костные выступы, сухожильные арки и другие образования, способствующие травматизации нерва в туннеле - привычные позы: при сидении в позе нога, закинутая на колено, в подколенной ямке зажимается малоберцовый нерв лежащей сверху ноги - эндокринная патология: сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, у беременных, женщин в период лактации, в климактерический период, длительный прием гормональных пероральных контрацептивов. - системные заболевания - ятрогения: длительная фиксация рук в области лучезапястных суставов у возбужденных больных может привести к травматическому поражению локтевых и срединных нервов, введение внутримышечных инъекций постоянно в одну и ту же мышцу -> сдавление нерва вследствие фиброза и отёка близлежащих тканей Этиология: Туннельные синдромы нижней конечности Невропатия наружного кожного нерва бедра (Болезнь Рота-Бернгардта) Причина: компрессия в туннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса, корсета и др). Клиника: Характерно одностороннее поражение. Ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, чувство жжения, холода по переднелатеральной поверхности бедра, легкие трофические нарушения кожи. Реже возникает жгучая нестерпимая боль. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает анальгезия. Нередко заболевание протекает по типу перемежающейся хромоты — боль и парестезии возникают только во время ходьбы. Пальпация и перкуссия ствола нерва медиальнее передней верхней подвздошной ости вызывают локальную боль с иррадиацией в области иннервации. При введении местного анестетика на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз. = ПАРЕСТЕТИЧЕСКАЯ МЕРАЛГИЯ (греч. meros — бедро) КИН седалищного нерва = синдром грушевидной мышцы = piriformis syndrome Причина: сдавление седалищного нерва между патологически напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Напряжение или отек мышцы связаны чаще с раздражением корешка S 1 (вследствие дископатии), иногда — с гинекологическими заболеваниями. Выявлено четыре возможных варианта синдрома грушевидной мышцы: с преимущественным поражением седалищного нерва, с преимущественным поражением малоберцового нерва, с преимущественным поражением большеберцового нерва, с преимущественным поражением нижней ягодичной артерии. Патогномоничным симптомом невропатии n. ischiadicus выступает боль по ходу пораженного нервного ствола, именуемая ишиалгией. Она может локализоваться в области ягодицы, распространяться сверху вниз по задней поверхности бедра и иррадиировать по задне- наружной поверхности голени и стопы, доходя до самых кончиков пальцев. Зачастую пациенты характеризуют ишиалгию как «жгучую», «простреливающую» или «пронизывающую, как удар кинжалом». Болевой синдром может быть настолько интенсивным, что не дает пациенту самостоятельно передвигаться. Кроме того, пациенты отмечают чувство онемения или парестезии на задне-латеральной поверхности голени и некоторых участках стопы. NB! Синдром напоминает картину компрессии корешков LV-SI. Отличить их помогает блокада грушевидной мышцы анестетиком. Симптомы компрессии ягодичных сосудов: Резкий переходящий спазм сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ. Боль провоцируется пальпацией большого вертела бедра, нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения (место прикрепления мышцы), пальпацией мышцы и пассивным приведением бедра с его одновременной ротацией кнутри. Типична болезненность при надавливании крестцово-ягодичной точки — места выхода n. ischiadicus на бедро, а также других триггерных точек Валле и Гара. Характерным признаком седалищной невропатии является положительные симптомы натяжения Бонне (простреливающая боль у лежащего на спине больного при пассивном отведении ноги, согнутой в тазобедренном суставе и колене) и Лассега (боль при попытке поднять прямую ногу из положения лежа на спине). Объективно выявляется парез двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышц, приводящий к затрудненному сгибанию колена. При этом преобладание тонуса мышцы- антагониста, в роли которой выступает четырехглавая мышца бедра, приводит к положению ноги в состоянии разогнутого коленного сустава. Типична ходьба с выпрямленной ногой — при переносе ноги вперед для очередного шага она не сгибается в колене. Отмечается также парез стопы и пальцев, снижение или отсутствие подошвенного и ахиллова сухожильных рефлексов. При достаточно длительном течении заболевания наблюдается атрофия паретичных мышечных групп. В некоторых случаях невропатия седалищного нерва сопровождается трофическими и вазомоторными изменениями. Наиболее выраженные трофические расстройства локализуются на латеральной стороне стопы, пятке и тыле пальцев. На подошве возможен гиперкератоз, ангидроз или гипергидр оз. На задне-латеральной поверхности голени выявляется гипотрихоз. Вследствие вазомоторных нарушений возникает цианоз и похолодание стопы. КИН бедренного нерва Уровни поражения: в области подвздошно-поясничной мышцы (поражение в области подвздошно-поясничной мышцы (спазм и кровоизлияния в большую поясничную мышцу в результате травм или биомеханических перегрузок (спортивного, профессионального или иного характера), опухоли (лимфомы, саркомы) и гематомы забрюшинного пространства); под паховой связкой (тракционное повреждение нерва и сдавление паховой связкой при длительном вынужденном положении с гиперэкстензией либо чрезмерным отведением, сгибанием и наружной ротацией бедра, бедренная грыжа, паховая лимфаденопатия, аневризма бедренной артерии); в области приводящего канала (перенапряжение мышц спортивного или профессионального характера, нестабильность коленного сустава, его деформациях врожденного или приобретенного характера (особенно при варусной деформации колена), бурсит в области гусиной лапки (pes anserinus), компрессия абберантными ветвями или аневризмой бедренной артерии, ятрогенные факторы (операции на коленном суставе). Поражение в области подвздошно- поясничной мышцы В типичных случаях поражение бедренного нерва в области подвздошно- поясничной мышцы приводит к развитию полного синдрома бедренной невропатии, включающего двигательные, сенсорные и вегетативно- трофические нарушения во всей зоне его иннервации. Двигательные нарушения обусловлены парезами пояснично-подвздошной и четырехглавой мышц. Слабость пояснично-подвздошной мышцы проявляется в расстройстве сгибания бедра в тазобедренном суставе и приподнимании туловища из положения лежа и сидя. За счет пареза четырехглавой мышцы расстраивается разгибание в коленном суставе, вследствие чего затрудняются ходьба, бег и, особенно, подъем по лестнице. Больные избегают сгибать голень, так как не могут ее разогнуть. Конечность фиксируется в положение чрезмерного разгибания в коленном суставе, вследствие чего изменяется походка. Голень чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего при ходьбе выбрасывается вперед и ставиться всей подошвой. Как правило, хорошо заметно снижение окружности бедра за счет выраженной гипотрофии четырехглавой и портняжной мышц. Характерно выпадение коленного рефлекса. Сенсорные нарушения представлены снижением болевой и тактильной чувствительности по передней и медиальной поверхности бедра, голени и стопы до основания первого пальца. В большинстве случаев выражены и симптомы ирритации — невропатические боли в той же области, а также вазомоторные и трофические нарушения. Как правило, положительны симптомы натяжения — Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра и в паху при разгибании ноги в тазобедренном суставе у пациента, лежащего на животе), Мацкевича (боль в паховой области, иррадиирущая на переднюю поверхность бедра при максимальном сгибании голени у лежащего на животе больного). Поражение под паховой связкой Клиническая картина в целом аналогична таковой при поражении бедренного нерва в забрюшинном пространстве, однако отсутствует парез подвздошно-поясничной мышцы, поэтому не нарушено сгибание бедра в тазобедренном суставе и приподнимание туловища из положения лежа и сидя. Также следует отметить, что, поскольку бедренный нерв часто разделяется на двигательные ветви и подкожный нерв до уровня паховой связки, возможно доминирование двигательных или чувствительных расстройств. Наряду с положительными симптомами натяжения обычно удается обнаружить болезненность в области середины паховой связки (место компрессии бедренного нерва). Поражение в области приводящего канала Симптомы представлены невропатическими болями (иногда очень интенсивными) и парестезиями в области медиального края колена, передней и медиальной поверхности голени и внутреннему краю стопы. В этой же области обнаруживают снижение болевой и тактильной чувствительности. Боли усиливаются при разгибании и приведении бедра; максимально болезненна точка выхода подкожного нерва, над ней также положителен симптом Тиннеля. Иногда нарушается походка: пациент избегает усиливающей боль полной экстензии голени и предпочитает ходить, слегка согнув ногу в коленном суставе. Двигательные нарушения отсутствуют, коленный рефлекс сохранен. КИН общего малоберцового нерва синдром Гийена — Сеза — Де Блондена — Вальтера = профессиональный паралич перонеального нерва = синдром манекенщиц = синдром заключенных = синдром военнопленных = синдром копальщиков луковиц тюльпанов = паралич сборщиков клубники Синдром компрессии общего малоберцового нерва на уровне шейки малоберцовой кости развивается при длительном прижатии в этом месте сосудисто-нервного пучка. Основную роль обычно играют факторы позы (работа на корточках, коленях - на прополке, уборке урожая, у паркетчиков; привычка сидеть, закинув ногу на ногу). Проявления: паралич разгибания стопы парез разгибателей пальцев стоп нарушено отведение стопы кнаружи с приподниманием ее наружного края боль и парестезии в передненаружных отделах голени, на тыле стопы и пальцев нарушения чувствительности на передненаружной поверхности стопы и голени. Петушиная походка = степпаж - больной высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и резко опускает. КИН дистальной части большеберцового нерва (синдромы тарзального канала, канала Рише) Тарзальный канал образован медиальной лодыжкой, пяточной костью и фиброзной пластинкой, натянутой между ними. В канале, помимо большеберцового нерва, проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей стопы и длинного сгибателя пальцев. Обычная причина заболевания — травма или последствие травм голеностопного сустава. Проявляется болью и парестезией на подошвенной поверхности стопы и пальцев, усиливающейся при ходьбе. Иногда боль иррадиирует вверх по внутренней и задней поверхности голени. Возможны гипестезия в зоне иннервации подошвенных нервов, снижение силы сгибателей пальцев, отечность мягких тканей в зоне внутренней лодыжки. При перкуссии в области тарзального канала нарастает выраженность боли и парестезий. Аналогичное ощущение может быть и при одновременно производимых пронации и сгибании стопы. Двигательные расстройства проявляются слабостью подошвенных сгибателей пальцев. Затруднена, а иногда и невозможна ходьба на цыпочках. Диагностика Неврологический осмотра пациента (особое внимание невролог обращает на характер болевого синдрома, зоны гипестезии, снижение мышечной силы и выпадение рефлексов. Анализ этих данных позволяет установить топику поражения. Подтверждение топики - при помощи электронейрографии и электромиографии Последнее время для оценки состояния ствола нерва и окружающих его анатомических образований используют методику УЗИ, способную дать информацию о наличии опухоли нерва, его сдавлении, дегенеративных изменениях и т. п. Определение генеза невропатии может проводиться с использованием рентгенографии позвоночника (в некоторых случаях — КТ или МРТ позвоночника), рентгенографии таза, УЗИ малого таза, УЗИ и рентгенографии суставов, КТ сустава и пр. Лечение ПОКОЙ! Первоочередным является устранение причинных факторов (напр., удаление гематом, объемных образований) Консервативная терапия, направленная на купирование воспаления и болевой реакции, улучшение кровоснабжения и метаболизма пораженного нерва: • ингибитор ХЭ - ипидакрина гидрохлорид = Нейромидин, Ипигрикс • нестероидные противовоспалительные (нурофен, ксефокам, нимесулид, диклофенак), • препараты, улучшающие кровообращение (трентал, инстенон, никотиновая кислота, галидор), • метаболиты (актовегин, церебролизин, тиоктацид, витамины гр. В). • миорелаксанты (баклофен, мидокалм, сирдалуд) Возможно применение лечебных блокад — локального введения препаратов в триггерные точки. Местно, в область ущемления нерва, могут вводиться анестетики и глюкокортикоиды. Физиотерапия (СМТ, УВЧ, диадинамотерапия, локальное УФО), массаж, постизометрическая релаксация; в восстановительном периоде — лечебная физкультура. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безуспешности консервативного лечения. Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, способствующей развитию туннельной невропатии. |