Методическая разработка внутримышечные инъекции. Подкожные инъекции
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Рыбинский филиал государственного профессионального образовательного учреждения Ярославской области «Ярославский медицинский колледж»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА практического занятия для студентов Тема: Подкожные инъекции. Типология занятия: практическое занятие. ПМ.07 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными МДК 07.03 Технология оказания медицинских услуг Специальность: 31.02.01 Лечебное дело Курс: 1 курс Преподаватель: Кушнирук Т.И.  2016 Методическая разработка «Подкожные инъекции» составлена в помощь студентам для подготовки и самостоятельной работы на практическом занятии. Данная методическая разработка включает: методические рекомендации, список литературы, задания с целью проверки усвоения знаний по изученным вопросам, касающихся парентеральному пути введения лекарственных средств, теоретический материал, алгоритмы выполнения манипуляций, задания для закрепления изученного материала, контролирующий блок. Содержание методического пособия соответствует требованиям ФГОС и рабочей программе по ПМ.07 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными». Изучение данной темы способствует формированию: Профессиональных компетенций ПК 7.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности. ПК 7.2. Соблюдать принципы профессиональной этики. ПК 7.5. Оформлять медицинскую документацию. ПК 7.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий. ПК 7.7. Обеспечивать инфекционную безопасность. ПК 7.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала. ПК 7.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте. ПК 7.12. Осуществлять сестринский процесс. Общих компетенций ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность. ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями. ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды за результат выполнения заданий ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. Методические рекомендации Запишите тему, цели занятия в дневник практического занятия. Ознакомьтесь, с приобретаемыми знаниями и умениями при изучении темы. Ознакомьтесь с оснащением занятия, основной и дополнительной литературой. Изучите теоретический материал и запишите основные моменты в дневник. Уделите особое внимание изучению алгоритмов последовательности действий при выполнении подкожной инъекции, набору лекарственного средства из ампулы, введению инсулина. В доклиническом кабинете отработайте практические навыки, используя для этого алгоритмы действия. Закрепление материала и практических умений. Проконтролируйте теоретические знания - решите задачи. Продемонстрируйте определение цены деления шприца, набор лекарственных средств из ампулы, выполнение подкожной инъекции, введение инсулина преподавателю. Запишите задание на дом. Приобретаемые знания и умения Знания: анатомических областей подкожной инъекции показаний, противопоказаний возможные осложнения
оформить медицинскую документацию; определить «цену» деления шприца; подготовить шприц однократного применения к инъекции; набрать лекарственное средство из ампулы; осуществить подкожные инъекции (на фантоме); осуществить дезинфекцию шприцев после инъекции; провести оценку возможных осложнений , выявить и решить возможные проблемы пациента. При изучении данной темы Вам помогут знания изучаемых ранее учебных дисциплин: Анатомии и физиологии человека: строение нервной системы, кровеносной системы, скелета человека. Фармакологии: пути введения лекарственных средств, форма выпуска лекарственных препаратов, основные группы лекарственных средств (антибиотики, витамины). МДК 07.01 Теории и практики сестринского дела : нормы этико- деонтологического поведения среднего медицинского работника, знание этапов сестринского процесса; МДК 07.02 Инфекционной безопасности пациента и персонала; знания дезинфекции, профилактики ВБИ . Оснащение: Шприцы, ампулы, флаконы с антибиотиками, растворитель, манипуляционные столы, спирт, пинцеты, «стерильные» ватные шарики, биксы, перчатки, пилочки, фантом «Клизма», почкообразные лотки, пинцеты, иглы для набора лекарственных средств, емкости с дезраствором Дидактический материал. Ситуационные задачи. Основная литература  В.Н.Ослопов, О.В.Богоявленская Общий уход за больными в терапевтической клинике. Москва «ГЭОТАР- Медиа» 2009 г. Мухина С. А., Тарновская И.И.; Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», Москва,1998 год. С.А.Мухина, И.И. Тарновская «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», Москва, «АНМИ», 1997 год. Дополнительная литература Ассоциация медицинских сестер России «Стандарты практической деятельности медицинской сестры», 1998 год Задание 1 Изучите теоретический материал.Выпишите в дневник основные моменты. Парентеральным называется путь введения лекарственных средств, минуя пищеварительный тракт. Парентеральный путь иначе называется инъекция – от латинского слова inekctio – впрыскивание. Инъекции можно делать В ткани – кожа (внутрикожно), подкожная клетчатка (подкожно), мышца (внутримышечно), кость ( внутрикостно). В сосуды – артерии ( внутриартериально), вены (внутривенно), лимфатические сосуды. В полости - плевральную, брюшную, суставную. В субарахноидальное пространство под мозговую оболочку . Инъекции в кость, артерии, субарахноидально выполняет только врач, но подготовку всего необходимого производит медицинская сестра. Показания для проведения инъекций: экстренная помощь (быстрое действие лекарственных средств); невозможность приема лекарств другим путем (неадекватное поведение пациента, бессознательное или тяжелое состояние его, рвота, затруднение дыхания, глотания). Противопоказания:лекарственная аллергияПреимущество парентерального пути введения: быстрота оказываемого действия; точность дозировки, вещество поступает в кровь в неизмененном виде (исключается барьерная роль печени); введению не препятствует рвота, затруднение глотания, нежелание принимать лекарства, бессознательное состояние. И  нъекции выполняются с помощью шприца. Шприц состоит из полого цилиндра с двумя отверстиями - большим для поршня со стержнем и рукояткой, и малым с подыгольным конусом для иглы. Выбор шприца зависит от вида инъекции, количества лекарственного препарата.Емкость шприца для инъекций бывает 1мл., 2мл., 5 мл.,10 мл., 20 мл. Для профилактики осложнений необходимо правильно выбрать объем шприца и длину иглы.Иглы должны применяться строго по назначению: для внутримышечной инъекции используется игла длиной 60 мм. и сечением 0,8- 1,0 мм, для внутривенной - длиной 40 мм. и сечением 0,8 мм, для подкожной - длиной 20 мм. и сечением 0,4- 0,6 мм. Кроме того, выбор калибра иглы зависит от консистенции лекарственного средства, которое нужно ввести. Для инъекций масляных растворов используют иглы большего диаметра, чем при введении водных растворов. Кроме стандартных шприцев для введения лекарств, применяют и другие разновидности шприцев. Одноразовый шприц - тюбик – эластичная емкость, заполненная лекарственным препаратом и соединенная со стерильной иглой, герметично закрытой колпачком. Для введения инсулина применяют инсулиновый шприц емкостью 1-2мл с нанесенными на цилиндр шприца не только делениями в мл. но и в единицах действия (ЕД) с помощью которых дозируют инсулин. В настоящее время для введения инсулина используются шприц - ручки. В шприце - ручке имеется резервуар для инсулина из которого препарат поступает в подкожную клетчатку при нажатии на кнопку. До инъекции в шприце устанавливается необход  имая доза, затем игла вкалывается под кожу, и нажатием на кнопку вводится инсулин.Для введения вакцин, сывороток, сильнодействующих лекарств имеются шприцы специального назначения с удлиненным суженным цилиндром при малой емкости шприца, благодаря чему на цилиндре на большом расстоянии друг от друга нанесены деления в 0,01 мл Задание 2. С целью профилактики превышения дозы лекарственного средства научитесь определять цену деления шприца .Определение цены деления шприцаЧтобы набрать в шприц нужную дозу лекарственного препарата, надо знать цену деления шприца. Цена деления это количество раствора, которое находится между двумя ближайшими делениями. Рис. 2.Цена шприца Для того, чтобы определить цену деления шприца следует найти ближайшую от подыгольного конуса цифру указывающую мл., затем определить число делений на цилиндре между этой цифрой и подыгольным конусом и разделить эту цифру на число делений. Наиболее часто доза лекарственных средств выражается в миллилитрах и долях миллилитра. При введении антибиотиков и инсулина доза выражаться в единицах действия (ЕД). При парентеральном введении лекарственных препаратов нарушается целостность тканей, что может привести к инфицированию. С целью профилактики осложнений до начала процедуры сборки шприца необходимо обработать руки по гигиеническому уровню. При выполнении манипуляции стерилизованные предметы необходимо брать только стерильными пинцетами. Задание 3. Изучите возможные осложнения после инъекций, обратите внимание на причины их вызвавшие, признаки, лечение. Перепишите их в дневник. При нарушении техники введения лекарственных средств могут возникнуть постинъекционные осложнения. Инфильтрат - уплотнение. Признаки: уплотнение, болезненность в местах инъекции, покраснение. Причины: нарушение техники инъекции, введение не подогретых масляных растворов, многократные инъекции в одни и те же анатомические области. Лечение: согревающий компресс, при внутримышечном введении грелка на место инъекции. Примечание: при присоединении инфекции инфильтрат может нагнаиваться и возникает абсцесс. Абсцесс -гнойное воспаление мягких тканей с образованием полостей, заполненных гноем и ограниченной от окружающих тканей мембраной. Признаки абсцесса: боль, уплотнение, гиперемия в области абсцесса. Местное, а иногда общее повышение температуры. Причины: инфицирование мягких тканей в результате нарушения асептики и антисептики. Ошибочное введение лекарственного препарата Признаки: могут быть различные от болевой реакции до анафилактического шока. Профилактика: внимательно читайте назначения, перед инъекцией и название препарата. Помощь: ввести в место инъекции 0,9% раствора хлорида натрия-50-80 мл. , положить пузырь со льдом на место инъекции. Если инъекции выполнена на конечности - выше места инъекции наложить жгут. Медикаментозная эмболия – масло закупоривает артерию, возникает некроз. Причины инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, что приводит к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающаяся боль в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди. Некроз тканей Причины неудачная пункция вены и ошибочное введение под кожу значительного количества раздражающего средства, вследствие прокалывания вены «насквозь»; непопадания в вену изначально ( при введении 10% раствора кальция хлорида). Следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем обколоть место инъекции и вокруг него 0,9% раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата). Гематома Причины во время пункции вены игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани появляется багровое пятно. Пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20—30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции - анафилактический шок. Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Симптомы: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле. Признаки анафилактического шока: лицо больного становится очень бледным или серым; кожа на ощупь прохладная и липкая; пульс становится учащенным и слабым; больной испуган и беспокоен; появляются жажда, головокружение, зевота; затрудняется дыхание, ловит воздух ртом, задыхается; могут появиться зуд, чихание, кожа становится ярко-красной; лицо может стать отечным, особенно вокруг глаз, на коже могут выступать большие красные пятна- «крапивница»; пульс частый и слабый; возможна потеря сознания. Неотложные мероприятия при развитии анафилактического шока нужно : прекратить введение препарата; немедленно вызвать врача; уложить больного на спину на ровную твердую поверхность; приподнять ножной конец кровати; голову повернуть на бок, вынуть зубные протезы (если они имеются); если позволяет локализация, наложить жгут выше места введения аллергена; положить холод на место введения; расстегнуть стесняющую одежду. Отдаленными осложнениями, которые возникают через два- четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧ-инфекция. Задание 4. Для закрепления изученного материала ответьте на предложенные вопросы. Если при ответах возникнуть затруднения обратитесь к дидактическому материалу. Из чего состоит шприц ? От чего зависит выбор шприца? Что такое «цена деления» ? Какие осложнения возникают при нарушении правил асептики? Что такое абсцесс? Какие отдаленные осложнения инъекции вы знаете ? Какие правила введения масляного раствора вы знаете? Какие причины инфильтрата вы знаете? Какое осложнение может возникнуть при неправильно выбранном месте подкожной инъекции? Задание 5. Изучите алгоритм действия и самостоятельно в кабинете доклинической практики приготовьте все необходимое и отработайте манипуляцию: Набор лекарственного средства из ампулы, согласно алгоритму . Обратите внимание на положение рук при выполнении манипуляции. Продемонстрируйте ход манипуляции преподавателю .Перепишите алгоритм в дневник.Алгоритм Манипуляция: Набор лекарственного средства из ампулы Цель: лечебная, диагностическая. Оснащение: шприц, лоток, две иглы, ампулы с лекарственным препаратом, спирт 70 гр, ватные стерильные шарики, пилочка, лоток для использованного материла. Уточнить название и дозировку лекарственного средства. Проверить срок годности, способ введения. Взять из упаковки ампулу. Проверить герметичность, прозрачность, цвет. В  стряхнуть ампулу так, чтобы весь раствор оказался широкой части.Взять в правую руку стерильный пинцет. Достать пинцетом из стерильного бикса стерильный шарик. Смочить его 70 гр. спиртом. Обработать узкую часть ампулы шариком со спиртом направлении от широкой части. Положить узкую часть ампулы на шарик, лежащий на подушечке указательного пальца левой руки. Пилочкой отпилить узкую часть ампулы. Отломить шариком ее кончик. Рис. 3 Набор лекарственного средства из ампулы Положить его в почкообразный лоток. Поставить вскрытую ампулу на стол. накрыть ее стерильным шариком. Взять приготовленный шприц в правую руку. Придерживать муфту иглы 11 пальцем , цилиндр мизинцем и большим пальцами. Снять стерильный шарик из ампулы. Ампулу взять в левую руку между 11 и 111 пальцами. Не касаясь краев ампулы, осторожно ввести иглу в нее. Придерживать 1 и1У пальцами левой руки цилиндр, четвертым муфту иглы. Обхватить рукоятку шприца первым, вторым, третьим пальцами правой руки, потянуть поршень на себя. Набрать нужное количество лекарственного средства. Сменить иглу для инъекций. Правой рукой притереть иглу к конусу пинцетом. Держать шприц в правой руке вертикально. Выпустить из него воздух Положить шприц в стерильный лоток. Задание 6. Изучите материал.Обратите внимание на анатомические области подкожной инъекции, правила введения масляных растворов.Выпишите в дневник основные моменты. Подкожные инъекции Лекарственные вещества, введенные при подкожных инъекциях, быстро поступают в общий круг кровообращения и оказывают лечебное действие на весь организм благодаря достаточно выраженному развитию в подкожной клетчатке межтканевых щелей, лимфатических узлов. Для подкожного введения чаще применяют водорастворимые лекарственные препараты, которые быстро всасываются и не оказывают сильного болевого и раздражающего действия на подкожную клетчатку. Длина иглы для подкожного введения 20 мм, сечение - 0,4 мм., шприц 1- 2 мл., максимальное количество лекарственного средства - 2 мл. При введении препарата необходимо избегать соседства крупных сосудов и нервных стволов. М  есто для инъекций должно быть легко доступно, кожа – не травмирована, не воспалена (гиперемия, гнойничковые высыпания), при этом кожа должна легко собираться в складку. Не рекомендуется делать подкожные инъекции в места с отечной подкожной жировой клетчаткой или в места инфильтратов. Анатомические области подкожной инъекции: наружная поверхность плеча подлопаточная область передненаружная поверхность бедра передняя боковая поверхность брюшной стенки Введение масляных растворов Инъекции масляных растворов (раствор камфоры и др.) вводятся подкожно. Допускается введение внутримышечно. Масляные растворы вводить внутривенно запрещено. При попадании масла в сосуд возникает опасное осложнение - масляная эмболия. Если масло попадает в артерию - возникает ее закупорка, нарушается питание тканей, развивается некроз. Рис. 4 Анатомические области подкожных инъекции Если масло попадает в вену, то с током крови оно попадает в сосуды легких, вызывает закупорку их, что сопровождается сильным приступом удушья, который может закончиться смертью. Масло плохо рассасывается. Запомнить Перед введением ампулу с масляным раствором подогреть на водяной бане до 38 гр. После прокола кожи или мышцы вначале потянуть поршень на себя. Если крови в шприце нет, можно медленно вводить лекарство. К месту инъекции приложить грелку или согревающий компресс. Осложнения подкожных инъекций Инфильтрат. Абсцесс. Ошибочное введение лекарственного препарата Медикаментозная эмболия. Задание 7. Изучите алгоритм действия и самостоятельно отработайте манипуляцию: Подкожная инъекция согласно алгоритму и продемонстрируйте ход манипуляции преподавателю. Обратите внимание на положение рук при выполнении манипуляции. Перепишите алгоритм в дневник.Алгоритм Манипуляция: Подкожная инъекцияПоказания: введение препарата подкожно. Противопоказания: индивидуальная непереносимость лекарственного вещества пациентом. Оснащение: стерильные перчатки, стерильный лоток, стерильный шприц с лекарственным препаратом, стерильные ватные шарики, спирт 70 град., лоток для использованного материала, емкость с дезинфекционным раствором, противошоковый набор, аптечка "Антиспид". Объяснить пациенту ход процедуры. Уточнить аллергоанамнез. Освободить место инъекции. Дать информацию о препарате и его побочных действиях. Вымыть руки. О  деть перчатки. Обработать кожу в месте инъекции двумя ватными тампонами со спиртом, вначале большую зону, затем - непосредственно место инъекции Взять левой рукой кожу в месте инъекции в складку в виде треугольника основанием вниз. (а) Ввести иглу под кожу в основание складки под углом 45 градусов к коже на глубину 15 мм. (б) а  бПридерживать указательным пальцем канюлю иглы. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство. Извлечь иглу. Прижать место вкола стерильной ваткой, смоченной спиртом.(в) Провести легкий массаж места инъекции, не отнимая вату от кожи. Снять перчатки. Замочить в дезинфицирующем растворе. в Инсулинотерапия Задание 8. Изучите материал.Выпишите в дневник основные моменты. И  нсулин назначают больным, страдающим инсулинозависимой формой сахарного диабета. Обычно сочетаются препараты инсулина короткого и пролонгированного действия. Инсулин вводится подкожно за 15-30 минут до еды. Во флаконе 5 мл. содержится 2000 Е.Д . В 1 мл. содержится 40 ЕД. в 0,1 мл 4 ЕД. Флаконы с инсулином хранятся в холодильнике при температуре +1+10 гр. Для введения инсулина пользуются инсулиновыми шприцами, имеющими шкалу деления в ЕД. Одноразовый шприц в 1мл может содержать 40 ЕД. или 100 ЕД. Если пациент не принял пищу спустя 30 минут после инъекции инсулина, возможно развитие гипогликемии, ведущей к потере сознания. Помощь: дать сладкий чай, белый хлеб, сахар, конфету; Рис. 5. Шприцы для введения инсулина При потере сознания – внутривенно 40% р-р глюкозы – 50 мл.  Для точности дозировки при наборе инсулина в шприц необходимо набрать на 2-4 ЕД больше нужного количества. Перед введением эту дозу необходимо выпустить. Места введения: передняя и боковая поверхность плеч, передняя и боковая часть бедер, брюшная стенка, подлопаточная область Рис.6 Места введения инсулина Необходимо менять места инъекции во избежание осложнений – липодистрофии  Рис. 7 Осложнение - липодистрофия Алгоритмвведения инсулинаПоказания: лекарственная терапия сахарного диабета. Противопоказания: лекарственная аллергия. Оснащение: флакон с инсулином, стерильные перчатки, стерильные ватные шарики, 70 гр. спирт, стерильный шприц, лоток для использованного материла, стерильный лоток емкость с дезинфицирующим раствором. Флакон с инсулином разогреть и размешать, покатав в ладонях. Вымыть осушить руки. Надеть перчатки. Набрать в шприц столько воздуха, сколько необходимо ввести единиц инсулина. Обработать крышку флакона спиртом, проколоть, ввести воздух во флакон. Набрать в шприц немного больше инсулина, чем нужно. Удалить пузырьки воздуха из шприца и избытки инсулина. Оголить место на коже, куда будет вводиться инсулин, протереть спиртом, осушить. Большим и указательным пальцами «сделать» складку на коже. Вколоть иглу у основания складки под прямым углом или под углом 45 градусов. Нажать до упора вниз поршень шприца. Ввести всю дозу инсулина под кожу ( место инъекции не массируется) Извлечь иглу. Использованный материал замочить в дезинфицирующем растворе. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки. Сделать отметку в карте пациента. Введение инсулина в переднюю брюшную стенку Техника введения инсулина в переднюю брюшную стенку при помощи шприца  Техника введения инсулина при помощи шприц –ручки.   Задание 9. Изучите алгоритм действия и самостоятельно в кабинете доклинической практики отработайте манипуляцию введение инсулина согласно алгоритму и продемонстрируйте ход манипуляции преподавателю. Перепишите алгоритм в дневник. Задание 10 .Для закрепления изученного материала решите задачи. Задача 1. При посещении процедурного кабинета Б. у медсестры не оказалось иглы для подкожных инъекций, и она выполнила манипуляцию иглой для внутрикожной инъекции. Задание. Какие ошибки допустила медсестра? Какое осложнение может развиться у пациента через 10 минут? Задача 2. При введении подкожного лекарственного средства через 10 минут у пациента покраснела кожа, он начал задыхаться, появился сухой кашель, резко снизилось АД. Задание. Какое осложнение возникло у пациента? Действия медсестры. Задача 3 Медсестра ошибочно ввела подкожно пациенту 10% раствор хлорида кальция и сама осознала свою ошибку. Задание. Какие действия должна предпринять медсестра? Какое осложнение может развиться у пациента? Задача 4 Пациенту по назначению врача медсестрой введен простой инсулин «Инсулрап» подкожно 16 ед. Через какое время пациент должен принять пищу? Задание. Объясните, когда наступает действие препарата быстрее: при подкожно или внутримышечно введении? Задача 5 При введении подкожно лекарственного средства в шприце оказались пузырьки воздуха. Задание : Тактика медсестры. Список используемой литературы: С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела» часть 1; Басихина Т.С., Коноплева Е.Л., Кулакова Т.С., Нагорная С.В., Побединская В.А., Ткаченко Е.Г., Филикина И.И. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела Москва 2003год, С.А. Мухина Атлас по манипуляционной технике сестринского дела Москва «АНМИ» 1997 год, С.А. Мухина, И.И. Тарновская Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва 19998 год. В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская Общий уход за больными Учебное пособие 2009 год Москва «ГЭОТАР - Медиа» Интернет-ресурсы. Подпись автора _______________________ Дата составления «_____» ______________2016 г. Рассмотрено методистом _____________________ Дата «_____» ____________________2016 г. Дата обсуждения на заседании цикловой комиссии «_____» _____________2016г. Подпись председателя цикловой комиссии_________________________________ |