Атеросклероз. атеросклероз. Понятие медицинская профилактика
 Скачать 58.5 Kb.
|
|
Физическая активность. Всем пациентам с нарушениями липидного обмена, избыточной МТ и другими ФР рекомендуется повысить повседневную ФА с учетом возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, других органов и систем. Заниматься следует 4-5 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле:220 — возраст (лет) Больным ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста (велоэргометрия или тредмил). Основные группы лекарственных препаратов для медикаментозной терапии нарушений липидного обмена. Основные группы лекарственных препаратов для медикаментозной терапии нарушений липидного обмена. К медикаментозным средствам, влияющим на липидный обмен, относятся: — ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы(статины); — ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб); — СЖК (ионно-обменные смолы); — производные фиброевой кислоты (фибраты); — НК (ниацин); — ω-3 ПНЖК. В настоящее время статины являются наиболее распространенными препаратами в лечении ГЛП IIа, IIb, III типов. Назначение и дозировка. Как правило, статины назначают однократно, обычно перед сном, ввиду того что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. приведены некоторые особенности каждого из статинов:
По данным завершенных клинических исследований, статины относятся к одним из самых безопасных классов лекарственных средств. Повышение активности печеночных ферментов АЛТ, ACT наблюдается у 1-5% больных. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза ВГН, прием статина нужно прекратить. В случаях умеренного повышения ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. В 0,1-3% случаев при приеме статинов наблюдаются миалгия и миопатия. Выраженная миопатия проявляется болями в мышцах или мышечной слабостью и повышением активности КФК в 5 раз превышающим ВГН.Самое тяжелое осложнение при терапии статинами — рабдомиолиз (распад поперечнополосатой мышечной ткани) возникает, если своевременно не диагностировать миопатию и продолжить лечение. Рабдомиолиз — тяжелое, жизнеугрожающее осложнение, проявляющееся миалгией, миопатией, мышечной слабостью, повышением активности КФК более 10 ВГН, повышением креатинина и миоглобинурией. Рабдомиолиз требует срочной госпитализации. Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб). Эзетимиб назначается в таблетках в дозе 10 мг/сут. один раз вне зависимости от приема пищи и времени суток. Эзетимиб рекомендуется комбинировать со статинами, которые назначают в подобных случаях в начальных дозах (10-20 мг/сут.). Побочные эффекты. Эзетимиб хорошо переносится, редко его прием может сопровождаться болями в спине, артралгией, слабостью, повышением активности сывороточных трансаминаз. Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы) СЖК используют в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффективность по снижению частоты ССО. СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия, поэтому они могут быть препаратами выбора, например у беременных или детей с СГХС. Назначение и дозировка. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол — в дозе 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель), СЖК снижают уровень ОХС и ХС ЛНП на 15-30% и повышают концентрацию ХС ЛВП на 5%. Побочные эффекты. СЖК в 50% случаев вызывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие больные отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений. Фибраты: К фибратам относятся клофибрат, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат. Назначение и дозировка. Фибраты назначают в следующих дозах: безафибрат — 200 мг 2-3 раза в сутки (в РФ отсутствует), ципрофибрат (Липанор®) — 100 мг 1-2 раза в сутки, фенофибрат (Трайкор 145, Липантил® 200 М) — 145, 200 мг 1 раз в сутки, соответственно. Фибраты снижают содержание ΤΓ на 30-50%, ХС ЛНП на 10-15% и повышают уровень ХС ЛВП на 10-20%. Следовательно, основные показания для назначения фибратов — изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. В случаях комбинированной ГЛП (типы IIb, III) возможна комбинация фибратов со статинами (флувастатин, симвастатин).Сочетанная терапия обеспечивает эффективное снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повышение ХС ЛВП (синергический эффект фибратов и статинов). Побочные эффекты. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных возможны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Как правило, эти симптомы не тяжелые и не требуют прекращения лечения. При лечении фибратами возможно повышение активности ферментов печени, гомоцистеина, креатинина. При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц. Препараты никотиновой кислоты НК (ниацин) в высоких дозах (2-4 г/сут.) обладает гиполипидемическим действием, снижая в большей степени уровень ТГ, в меньшей — ОХС и ХС ЛНП, но существенно повышает содержание ХС ЛВП и является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию Лп (а). НК назначают в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема), что ведет к снижению уровня ХС ЛНП на 10-20%, ТГ на 20-30%, повышению концентрации ХС ЛВП на 15-20%. Побочные эффекты НК. Прием НК часто сопровождается побочными явлениями в виде гиперемии лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов под влиянием препарата. Побочные эффекты НК можно ослабить постепенным титрованием дозы и назначением 250 мг аспирина за полчаса до ее приема. Из других побочных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных, и которые могут быть связаны с обострением гастрита. У 5-10% больных подагрой возможно обострение основного заболевания, у них следует избегать применения любых форм НК. Назначение НК не рекомендуется больным СД и с МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе. ω-3 ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (1V-V типы ГЛП). В настоящее время один из препаратов (Омакор), содержащий 84% высокоочищенных ω-З ПНЖК, зарегистрирован в России. Основное показание для препаратов ω-З ПНЖК — вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и ВС у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандартной терапии: статинами, ИАПФ, аспирином, β-АБ. Для коррекции ГТГ ω-З ПНЖК необходимо назначать в дозе 2-4 г/сут. Комбинированная терапия. К комбинации статинов с фибратами все чаще прибегают у больных СД 2 типа и с МС при выраженной ГТГ. Основная идея такой комбинации состоит в том, что статины более эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений— ИМ, стенокардия, МИ, а фибраты предупреждают развитие диабетической микроангиопатии: диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа. Алгоритм выбора гиполипидемических препаратов и комбинированной терапии в зависимости от типа ГЛП.
Определение оптимальных уровней атерогенного холестерина в рамках вторичной профилактики Предпосылки. У пациентов с имеющимися ССЗ, по данным различных рандомизированных клинических исследований, применение статинов позволяет снизить риск повторных событий со стороны сердечно-сосудистой системы. Исследователи пришли к выводу, что статины должны применяться для вторичной профилактики без учёта исходных уровней атерогенного холестерина или целей терапии. Согласно результатам клинических исследований, проведённых у пациентов ССЗ, вторичная профилактика должна быть основана на снижении и оптимизации уровней холестерина ЛПНП. Во всех исследованиях были сделаны выводы о том, что чем ниже уровень холестерина ЛПНП, тем лучше снижается риск. Рекомендации экспертов международного общества по изучению атеросклероза.Оптимальные уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП в рамках вторичной профилактики составляют менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) и менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), соответственно. Коррекция нелипидных факторов риска во вторичной профилактике Поскольку ССЗ – это многофакторные состояния, профилактика должна быть направлена на все имеющиеся факторы риска. Наиболее новые и полные инструкции по вторичной профилактике были опубликованы Американской ассоциацией сердца (2011). Курение: Целью является полный отказ от курения, а также от воздействия табачного дыма в атмосфере. Артериальное давление: должно быть снижено до <140/90 мм.рт.ст. Физическая активность: по крайней мере 30 минут, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю). Коррекция массы тела: достижение индекса массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м2. Сахарный диабет типа 2: достижение уровня гликированного гемоглобина, адекватного для клинического состояния пациента. Применение антитромбоцитарных средств и антикоагулянтов: всем пациентам с ИБС рекомендован ежедневный приём аспирина в дозах 75 – 162 мг, если нет противопоказаний. Информация о других препаратах содержится в национальных руководствах. Блокаторы системы ренин-ангиотензин-альдостерона: информация содержится в национальных руководствах. Бета-блокаторы: информация содержится в национальных руководствах. Вакцинация против гриппа: пациенты, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, должны ежегодно получать вакцину от гриппа. Другие факторы: следует вовремя выявлять и лечить депрессию, а также применять средства реабилитации, когда это необходимо. Алгоритм диагностики и коррекции нарушений липидного обмена. Алгоритм диагностики и коррекции нарушений липидного обмена Этап 1 Определите полный липидный профиль у пациента в крови, взятой натощак (после 9-12 часов голодания), и рассчитайте отношение OXC/XC ЛВП. Оцените полученные результаты: Уровень ОХС: — оптимальный < 5,0 ммоль/л; — умеренно повышенный > 5,0-5,9 ммоль/л; — высокий > 6,0 ммоль/л; Уровень ХС ЛНП: — оптимальный < 3,0 ммоль/л; — умеренно повышенный > 3,0-3,9 ммоль/л; — высокий > 4,0 ммоль/л. У больных ИБС, СД, облитерирующими заболеваниями периферических артерий, со стенозом сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты оптимальные уровни составляют: ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2.5 ммоль/л (100 мг/дл). Уровень ТГ: — оптимальный < 1,7 ммоль/л; — ΓΤΓ > 1,7 ммоль/л. Уровень ХС ЛВП: — нормальный > 1 ммоль/л для мужчин; >1,2 ммоль/л для женщин; — оптимальное значение не определенно Отношение ОХС/ХСЛВП: Отношение OXC/XC ЛВП > 5 следует расценивать как ДЛП. Этап 2 Определите наличие клинических проявлений атеросклероза, соответствующих высокому риску смерти от ССЗ: · Хроническая ИБС. · Атеросклероз сонных артерий. · Облитерирующие заболевания периферических сосудов. · Аневризма брюшного отдела аорты. Этап 3 Определите наличие основных ФР (кроме повышенного ХС ЛНП): · Курение. · АГ (АД> 140/90 мм рт.ст.) или постоянный прием антигипертензивных препаратов. · Низкий уровень ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л) · Наличие в семье родственников первой линии с преждевременным развитием ИБС (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет). · Возраст (мужчины > 45, женщины > 55 лет). Этап 4 Определите категорию 10-летнего риска смерти от ССЗ. Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ — Категория очень высокого риска •Больные с ОКС. •Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте. •Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по шкале SCORE суммарный риск смерти от ССЗ > 10%. Категория высокого риска · Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами по риску: клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с МАУ. · Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от ССЗ находится в пределах 5%-9%. Категория умеренного риска · Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР и у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по таблице SCORE составляет 1%-4%. · Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом: начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии < 55 лет, по женской < 65 лет. Категория низкого риска Лица без клинических проявлений ССЗ с одним ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таблице SCORE < 1%. Этап 5 Определите тактику в зависимости от установленной категории 10-летнего риска смерти от ССЗ. Целевые значения ХС ЛНП в соответствии с категорией риска .
Определите необходимость в немедикаментозной терапии. Определите потребность в медикаментозном лечении. Этап 6 Если уровень ХС ЛНП выше целевого значения, начните немедикаментозную терапию. — Диета: насыщенные жиры < 7% общей калорийности, пищевой ХС < 200 мг/сут. ежедневное потребление 10-25 г растворимой клетчатки (не менее 400 г овощей и фруктов, бобовые, злаки) и продуктов, содержащих не менее 2 г растительных станолов/стеролов. — Снижение МТ: Увеличение ФА — 30-45 мин. 4-5 раз в неделю с ЧСС=70% от максимальной (максимальная ЧСС=220-возраст). У больных ИБС предварительно проведите тест с ФН для определения порога ишемии миокарда, после чего определите необходимый уровень ФА. — Обязательное требование к пациенту-курильщику: полное прекращение курения. Этап 7 Рассмотрите необходимость медикаментозной терапии, если ХС ЛНП превосходит допустимый уровень (см. Этап 5). • Медикаментозную терапию следует начинать одновременно с немедикаментозной при очень высоком и высоком 10-летнем риске смерти от ССЗ • Улиц с умеренным или низким 10-летним рис-ком смерти от ССЗ рассмотрите необходимость в медикаментозной терапии через 3 месяца после начала немедикаментозной терапии. Медикаментозная терапия ДЛП больных ИБС, СД, с ГЛП Па, l1b, III типами препаратами выбора являются статины. Статины назначают в следующих суточных дозах, титруя их до достижения целевого уровня ХС ЛНП: — Ловастатин 20-40 мг; — Симвастатин 20-40 мг; — Правастатин 20-40 мг; — Флувастатин 20-80мг; — Аторвастатин 10-80 мг; — Розувастатин 5-40 мг. При затруднениях в достижении целевого уровня, при появлении побочных эффектов на высоких дозах к терапии статинами рекомендуется добавить эзетимиб в дозе 10 мг/сут.; дозу статина при этом не следует назначать выше 20 мг/сут. Положительный опыт накоплен при применении комбинации эзетимиба с симвастатином и аторвастатином. Этап 8 Лечение ГТГ У больных с ГТГ, в особенности, если уровень ТГ более 5,0 ммоль/л, возрастает опасность развития острого панкреатита. Для его предотвращения необходимо нормализовать уровень ТГ, назначая фибраты или НК и лишь после этого решать следующую задачу по достижению целевого уровня ХС ЛНП. Для решения первой задачи назначают фибраты: Ципрофибрат 100-200 мг/сут. Фенофибрат 200 мг/сут. Цель терапии фибратами снизить уровень ТГ <1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Для решения второй задачи к терапии фибратами возможно подключение либо статинов в минимальной дозе, либо полное переключение на терапию статинами в рекомендуемых дозах. Этап 9 Лечебная тактика при низком уровне ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л): · сначала необходимо достичь целевого значения ХС ЛНП, · нормализовать МТ и увеличить ФА; · если у больных ИБС или ее эквивалентами уровень ТГ > 1,7 ммоль/л в сочетании со сниженным содержанием ХС ЛВП, добавить НК (1000 мг) или фибраты в рекомендуемых дозах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||