Вопросы и ответы. Понятия топографической анатомии область и ее границы внешние и внутренние ориентиры проекция сосудистонервных образований и органов фасции и клетчаточные пространства
 Скачать 1.84 Mb.
|
|
Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. № 39 Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики. В верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n.laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит в брюшную полость. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Оперативный доступ к грудному отделу пищевода Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова — Торека). Смысл операции заключается в резекции всего грудного отдела пищевода, выведении культи его шейного отдела на кожу и наложении гастростомы. Оперативный доступ к грудному отделу пищевода — правосторонняя боковая торакотомия в пятом — шестом межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола. При расположении опухоли в верхнем или среднем отделе пищевода необходимо пересечь дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровеносные сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. Для облегчения выделения пищевода пользуются резиновыми трубками-держалками, которые проводят вокруг пищевода выше и ниже опухоли. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2—3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют, после чего грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем укладывают больного на спину с валиком под лопатки. Голову запрокидывают кзади и в сторону (вправо или влево в зависимости от того, как будет выводиться культя пищевода по отношению к трахее). Для обнажения шейного отдела пищевода производят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Края кожного разреза ушивают. Затем производят гастростомию. № 40 Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв. Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление. № 41 Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распространения гнойных затеков. Оперативные доступы к органам заднего средостения. Между фасциальными влагалищами органов крупных сосудов средостения образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, сосудистые и нервные сплетения средостения, проходят фасциальные тяжи и пластинки, фиксирующие образования средостения. Основными пространствами являются: 1) предперикардиальное пространство, расположенное кзади от загрудинной фасции. Задняя стенка этого пространства образована фасциальными ложами вилочковой железы и сосудов, расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху предперикардиальное пространство отграничено от клетчатки шеи фасциальными отрогами, отходящими от ложа вилочковой железы к надкостнице ключицы, рукоятке грудины, фасциальным влагалищам плечеголовных вен и к претрахеальной фасции. Внизу пространство ограничено диафрагмальной фасцией, отроги которой связаны с фиброзным перикардом; 2) претрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты и начальными отделами ее ветвей, а справа — средостенной плеврой и дугой непарной вены. Передней стенкой пространства являются фасциальное ложе вилочковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенка перикарда. Задняя стенка пространства образована передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией; 3) околопищеводное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отделено листками внутригрудной фасции, прилежащими к средостенной плевре, и ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции и предпозвоночной фасцией. Спереди пищевод непосредственно прилежит к трахее и заключен в общую для них фасциальную оболочку. В заднем средостении околопищеводное пространство расположено между задней стенкой перикарда и передним листком аортальной фасции. Анатомическим фактором, определяющим распространение гнойно- воспалительных процессов по фасциально-клетчаточным пространствам средостения, является неравномерное развитие фасциальных пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга. Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции, которая может возникнуть при повреждениях и заболеваниях грудной стенки, органов средостения, а также распространяться из области шеи по предпозвоночной фасции, сосудистым влагалищам и претрахеальной клетчатке. Оперативные доступы: При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. № 42 Топография переднебоковой стенки живота. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях. № 43 Топография переднебоковой стенки живота. Топографо- анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота. Операции при грыжах белой линии живота. Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка. |