послеродовой период. послеродовый период. Послеродовый период студент должен уметь делать следующее
 Скачать 170.07 Kb.
|
|
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД Послеродовый (пуэрперальный) период начинается с момента окончания третьего периода родов, продолжается 6-8 недель и является заключительной стадией гестационного процесса в течение которого в организме женщины происходят сложные изменения в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. При изучении данной темы необходимо сделать акцент на инволюции половой системы и становлении функциональной активности молочных желез. Цель обучения. После проведения занятия по теме «Послеродовый период» студент должен уметь делать следующее: • провести обследование родильницы и оценить течение послеродового периода в зависимости от исхода беременности и родов; • оценить состояние новорожденного на основании осмотра и массо- ростовых показателей. Студент должен знать: • определение послеродового периода; • продолжительность, особенности течения и ведения послеродового периода; • изменения в организме женщины после родов, изменения в половой системе и молочных железах; • анатомо-физиологические особенности новорожденного, принципы ухода за детьми в период новорожденности; • структуру и организацию работы послеродового отделения, отделения новорожденных; Учебный материал по теме занятия. Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, начинающаяся после рождения последа и продолжающаяся в течение 6-8 недель, в течение которой происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной). Ранний послеродовый период - период, занимающий первые 2 часа после родов, на протяжении которого родильница остается под наблюдением в род.зале. При этом производится: осмотр и ушивание разрывов мягких родовых путей, оценка кровопотери, общего состояния родильницы, первичная обработка новорожденного, первое прикладывание новорожденного к груди. Важным является определение величины физиологической кровопотери - не более 400-500 мл (0,5% от общей массы тела) при родах через естественные родовые пути. Необходимо обратить внимание на 2 основных механизма остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде: - тонические сокращения матки - тромбоз сосудов в зоне плацентарной площадки (формирование первичного тромба происходит в течение 1,5-2 ч) . Важно разобрать инволюционные изменения, происходящие в организме родильницы в целом. Нервная система и гормональный гомеостаз: В ЦНС родильницы происходят изменения, связанные с пробуждением инстинкта материнства. Существенные изменения происходят в эндокринной системе: наблюдается снижение уровня плацентарных гормонов, установление лактации под воздействие эстрогенов, прогестерона, пролактина, окситоцина; восстановление функции желез внутренней секреции. Сердечно-сосудистая система - частота сердечных сокращений, ударный объем и сердечный выброс остаются повышенными в течение 30-60 мин, до 4-го дня послеродового периода может наблюдатся транзиторное повышение систолического и диастолического артериального давления примерно на 5%; мочевыделительная система- гипотония мочевого пузыря; незначительная протеинурия; органы пищеварения - преходящие запоры, геморроидальные узлы. Температура тела в первые часы не должна превышать 37,5 (попадание в кровяное русло небольших количеств околоплодных вод, элементов хориона; энергетические затраты). При этом в периферической крови - возможно в первую неделю послеродового периода снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, умеренная эозинофилия, незначительный лейкоцитоз (не более 11,6) и повышение СОЭ (33-40 мм/ч). Дыхательная система: увеличение остаточного объема легких, уменьшение жизненной емкости и объема вдоха, потребления кислорода. Пищеварительная система: восстановление моторики ЖКТ. Возвращаются к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови. Мочевыделительная система: сразу после родов наблюдается гипотония мочевого пузыря, что обусловивает нарушение мочеиспускания. Возвращаются к нормальным значениям СКВ, клиренс эндогенного креатинина. Молочные железы: в послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы: маммогенез, лактогенез, галактопоэз, галактокинез. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным гормоном аденогипофиза-пролактином. Стимулирующее действие на лактацию оказывают также гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания. Секрет молочных желез, выделяющийся в первые 2-3 дня после родов, называется молозивом, которое постепенно превращается в зрелое грудное молоко. В состав молозива входят молозивные тельца, лейкоциты и молочные шарики. Чрезвычайно важным является определение понятий лактогенез и лактопоэз. Лактогенез - инициация секреции молока за счет процессов формирования структур, участвующих в секреции молока. Лактопоэз - поддержание секреции молока и удаление молока из железы. Пусковым механизмом начала секреции молока является резкое падение уровня эстрогенов и прогестерона в крови родильниц при продолжающемся увеличении уровня пролактина. Под воздействием эстрогенов формируются молочные ходы; прогестерона и пролактина - ацинусы. Молозиво секретируется 2-3 дня после родов и содержит помимо большого количества белка и минералов иммуноглобулины А, G, D, М, антистрептолизины, факторы, нейтрализующие некоторые виды вирусов, угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактоферрин, лизоцим. Состав грудного молока. включает белки, лактоза, вода, жир, минералы (йод), все витамины, кроме К. Главные белки молока: альбумин, лактоглобулин, цазеин. Человеческое молоко, содержит низкую концентрацию железа, но абсорбируется оно лучше, чем из коровьего. Преобладают иммуноглобулины А, Т и В лимфоциты. Необходимо подчеркнуть то, что адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому раннее прикладывание ребенка к груди, частое кормление и опорожнение молочной железы улучшает его продукцию. Противопоказания к грудному вскармливанию: • Употребление наркотиков и алкоголя; • Т-клеточная лейкемия • Рак молочной железы • Герпетическая сыпь на сосках • Активная форма теберкулеза легких • Прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях • ВИЧ-инфекция • Галактоземия у ребенка. Показания к предотвращению и к подавлению лактации: • гнойный мастит в анамнезе, • рубцовые изменения молочных желез, • выраженная экстрагенитальная патология, • тяжелое состояние ребенка, • осложнения в родах, • требующие проведения реанимационных мероприятий, • послеродовая эклампсия, • лактационный мастит, • антибиотикотерапия. Средства для подавления лактации: Бромокриптин (Парлодел) - агонист допамина-0,0025 г 2 раза в день, Норпролак – агонист допаминовых рецепторов. Половые органы Сразу после родов матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Так, масса матки после родов примерно 1 кг, к концу послеродового периода - 50-60 г. Темпы инволюции матки - 1 -2 см в сутки. Темпы инволюции матки зависят от многих факторов: паритет, степень растяжения стенки матки во время беременности (размеры плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов. Реальные размеры матки и скорость ее инволюции можно определить с помощью УЗИ. Важное значение имеет обсуждение изменений, происходящих в слизистой матки. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, с наиболее выраженными деструктивными процессами в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении матки, в них образуются тромбы. На других участках внутренней поверхности матки обнаруживаются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впоследствии восстанавливается эндометрий. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3 недели. Выделения из полости матки в различные дни послеродового периода имеют различный характер и называются лохиями. Лохии – послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В первые 2-3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты. На 3-4 сутки лохии приобретают кровянисто- серозный вид, в их составе преобладают лейкоциты. Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают. Выделение лохий обычно прекращается через 5-6 нед. Если происходит задержка лохий в полости матки, образуется лохиометра, что в дальнейшем может грозить воспалением слизистой матки-эндометритом. При этом, необходимо обратить внимание студентов на возможность оценки степени заживления раневой поверхности по характеру лохий: 1день – кровянистые; 2-Здень - кровянисто-серозные; 3-4день - серозно-кровянистые; 5-21 день - серозные; более 21 дня - прекращение выделений лохий. Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее. Полностью она формируется через 3 недели. Необходимо обратить внимание студентов на такое осложнение, как субинволюция матки- замедление процесса обратного развития матки, проявляющегося в снижении его сократительной активности. Необходимо дифференцировать с эндометритом. Важным является обсуждение со студентами тактики ведения женщин со швами на промежности: ежедневный осмотр и обработка швов антисептическими растворами, соблюдение родильницами диеты, исключающую продукты, содержащие растительную клетчатку, для задержки стула. На 5-е сутки после приема слабительного швы с промежности снимают. Необходимо обратить внимание студентов на тактику ведения женщин после операции Кесарева сечения. При этом обсуждаются все необходимые мероприятия, направленные на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений: 1. Антибиотикопрофилактика. Оптимальным считается введение антибиотика сразу после пережатия пуповины плода. при высоком риске развития инфекционных осложнений возможно последущее назначение еще 2-3 разовых доз внутримышечных инъекций с интервалом 6-8 часов. 2 Инфузионно-трансфузионная терапия. У здоровых родильниц при кровопотере до 1% от массы тела (600-700 мл) объем инфузионно - трансфузионной терапии должен в 1,5-2 раза превышать величину кровопотери (1200-1600 мл). При этом соотношение коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей составляет 1:1. Данную терапию продолжают в течение 2-3 сут. пуэрперия в том же объеме и соотношении. При кровопотере более 1% от массы тела, особенно в случаях осложненного течения беременности, оперативного родоразрешения и осложненного послеродового периода (гестоз, анемия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты и др.) и нарушений в системе гемостаза, в комплекс инфузионно- трансфузионной терапии включают переливание одногруппной свежезамороженной плазмы. 3. Профилактика пареза кишечника. С этой целью вводят препараты калия, Церукал, в/м вводят Прозерин и через 15-20 мин ставят очистительную клизму. 4. Обезболивание. В первые 12-24 с после операции для обезболивания применяют наркотические анальгетики с переходом на препараты ненаркотического ряда. 5. Для профилактики субинволюции матки важно назначение утеротонических средств. 6. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуют бинтование нижних конечностей, назначение антиагрегантов- курантила или низких доз аспирина (до 0,25 г/сут). Важно указать студентам на раннюю активизацию родильниц после кесарева сечения, что является мерой профилактики трмбоэмболических осложнений, переза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, инфекционно-воспалительных осложнений. В настоящее время послеродовый отпуск при неосложненном течении родов составляет 70 дней; в случае наличия оперативных вмешательств, тяжелой экстрагенитальной патологии, нефропатии средней или тяжелой степени, недоношенности (преждевременные роды) больничный лист продлевается на 16 дней. Критерии выписки из родильного дома- удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного, нормальные лабораторные показатели, а также отсутствие патологии при проведении дополнительных методов исследования (УЗИ). Выписка обычно возможна на 3-и сутки после родов. Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние ее молочных желез, степень инволюции матки и ее болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бедер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость проведения влагалищного исследования. |