зож. реферат. Экстрагенитальная патология при беременности
 Скачать 38.31 Kb.
|
|
Костанайский областной филиал ТОО «Республиканская Медицинская Академия» РЕФЕРАТ Тема: «Экстрагенитальная патология при беременности». Выполнила: Топоркова Полина Павловна Врач-терапевт КГП «Денисовская ЦРБ» Проверил: Шаров Евгений Геннадьевич Специальность «общая врачебная практика» Категории КГП «Денисовская ЦРБ» ____________Подпись г.Костанай 2019г. Содержание 1. Введение 2. Беременность и заболевания сердца 3. Беременность на фоне хронической гипертензии 4. Беременность и заболевания почек 5. Ведение беременности и родов у больных предгестационным сахарным диабетом 6. Ведение беременности и родов у больных гестационным диабетом 7. Железодефицитная анемия у беременных 8. Литература Введение За последние десятилетия возросла интенсивность исследований особенностей течения экстрагенитальных, прежде всего внутренних, болезней у беременных и влияние их на развитие беременности и состояние плода. Благодаря совместным усилиям акушеров- гинекологов, терапевтов и врачей других специальностей достигнуты значительные успехи в развитии акушерской кардиологии, нефрологии, эндокринологии. Достижения науки стали достоянием практики. Изменилась тактика ведения беременности и родов. Шире стали разрешать беременность при различных формах заболеваний, ранее считавшихся противопоказанием для осуществления репродуктивной функции. Разработана система наблюдения за беременными в «критические сроки» для каждого патологического процесса, выделены факторы риска беременности и родов для женщины и плода. Определены наиболее адекватные способы родоразрешения, разработаны средства лекарственной и немедикаментозной терапии, не оказывающие отрицательного влияния на развитие плода и здоровье новорожденного. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Наиболее частые клинически значимые виды кардиологической патологии в акушерской практике: - врожденные пороки сердца; - приобретенные пороки сердца; - кардиомиопатии; - инфекционный эндокардит. Беременность в большинстве случаев приводит к ухудшению течения заболеваний сердца, возникновении осложнений (не бывших до беременности). Кардиологические осложнения: - аритмии; - тромбоэмболии; - нарушения мозгового кровообращения; - расслоение аорты; - перипортальная кардиомиопатия. Иногда заболевания сердца впервые клинически выявляются и диагностируются во время беременности. Прегравидарная подготовка 1. Комплексное обследование для установления причины и степени поражения структур сердца, стадии сердечной недостаточности, диагностики возможных осложнений, определения показаний к хирургическому лечению. 2. Радикальное хирургическое лечение основного заболевания (и/или осложнений). 3. Адекватное медикаментозное лечение. 4. Коррекция осложнений, которые отягощают течение кардиологической патологии (анемия, нарушение системы гемостаза, тиреоидная дисфункция и др.). 5. Санация очагов хронической инфекции. 6. Нормализация массы тела. 7. Повышение толерантности к физическим нагрузкам. Преконцепционное консультирование Информировать беременную по таким вопросам: 1. Степень риска будущей беременности для здоровья и жизни женщины. 2. Необходимость продолжения медикаментозного лечения во время беременности и возможное негативное его влияние на плод. 3. Риск врожденного заболевания сердца у будущего ребенка. 4. Ожидаемая продолжительность жизни женщины и способность ее осуществлять наблюдение за ребенком. После этого консультирования больная и врач совместно принимают решение о возможности планирования беременности и проведения соответствующей подготовки или контрацепции. Этапы диагностики и лечения Общие вопросы 1. Оценка степени риска беременности при заболеваниях сердца позволяет определить прогноз течения и последствий беременности для матери, решить основные вопросы тактики ведения беременной. 2. Кардиологическая патология в зависимости от характера и степени структурного поражения сердца, состояния легочной и системной гемодинамики, наличия гипоксемии, нарушений сердечного ритма, коронарного кровотока и др. можно определить степени риска. 6 Общий алгоритм диагностики 1. Изучение жалоб и анамнеза. 2. ЭКГ в 6 стандартных и 6 грудных отведениях. 3. Эхокардиография. По специальным показаниям (рекомендации специалиста) 1. Холтеровское мониторирование ЭКГ. 2. Трансэзофагальная эхокардиография. 3. Допплероэхокардиография. 4. Рентгенография органов грудной клетки (после 12 недель). 5. Чрескожная оксиметрия. Инвазивные и радиоизотопные методы исследования во время беременности применяются только по жизненным показаниям в случае подготовки к кардиохирургической операции. После обследования и уточнения диагноза решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Основные задачи амбулаторного этапа наблюдения 1. Рациональное питание, объем жидкости, режим труда и отдыха, дозированные физические нагрузки. 2. Профилактика отягощающих заболеваний (анемия, гипертензия, гипотиреоз, преэклампсия) 3. Санация хронических очагов инфекции. 4. Плановая госпитализация в соответствующие сроки и медицинские учреждения. 5. Раннее выявление декомпенсации. 6. Мониторинг состояния плода. 7. Психофизическая подготовка к родам. 7 Санаторное оздоровление Курс 24 дня в 16 – 32 недели беременности До 22 недель – профильный (кардиологический, ревматологический, кардиохирургический стационар. 22 – 36 недель – специализированное отделение экстрагенитальной патологии акушерского стационара. После 36 недель – то же самое 8 Лечение Медикаментозное лечение Проводят по строгим показаниям посиндромно Показания к назначению и состав лекарственных средств назначает кардиолог. Среди сугубо кардиологических препаратов беременным противопоказаны ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, непрямые антикоагулянты – антагонисты витамина К и амиодарон (вызывает дисфункцию щитовидной железы у новорожденных (гипотиреоз, гипертиреоз, зоб). Хирургическое лечение болезней сердца во время беременности применяют в плановом (I), или в экстренном порядке. Полностью безопасными для плода и течения беременности являются кардиохирургические вмешательства, какие выполняются без применения экстракорпорального (искусственного) кровообращения. Медикаментозное лечение Оно является наилучшей альтернативой прерывания беременности в позднем сроке, если заболевания сердца операбельны и не требуют искусственного кровообращения. Плановая операция на сердце проводится в период между 16 и 26 неделями беременности. Эти сроки безопасны для плода, риск для прерывания низкий и остается достаточно много времени для реабилитации больной до наступления родов. Показания к плановой операции на сердце во время беременности: - митральный стеноз; - клапанный стеноз легочной артерии; - коарктация аорты; - открытый артериальный проток; - констриктивный перикардит; - нарушения ритма и проводимости сердца. 9 Если эффект от операции в оптимальные сроки хороший, беременность пролонгируют до физиологического срока родов и ведут их с учетом акушерской ситуации без выключения потуг. Экстренное хирургическое вмешательство, целью которого является спасение жизни больной, проводят в любом сроке беременности и во время родов. Если экстренную операцию проводят во время родов, то родоразрешение проводят сразу после операции согласно акушерской ситуации: - акушерские щипцы; - кесарево сечение. Одновременное проведение операции на сердце и кесаревого сечения в плановом порядке не рекомендуется. В случае тяжелого состояния (например, отек легких) как исключение проводят одновременно: - сначала кесарево сечение, - затем операция на сердце. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 1. По уровню АД Артериальная гипертензия Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, мм рт. ст. I степени (мягкая) 140–159 90-99 II степени (умеренная) 160–179 100–109 III степени (тяжелая) ≥ 180 ≥ 110 Изолированная систолическая ≥ 140 ≥ 90 2. По поражению органов-мишеней I стадия Объективные признаки органического поражения органов мишеней отсутствуют ІІ стадия Есть объективные признаки органического поражения органов мишеней без клинических симптомов с их стороны или нарушения функции: - гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии); - генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки; - протеинурия, небольшое увеличение концентрации креатинина в плазме крови (до 177 мкмоль/л). ІІІ стадия Есть объективные признаки органического поражения органов мишеней при условии наличия клинических симптомов с их стороны или нарушении функции: - сердца – инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ІІА стадии или выше; - мозга – мозговой инсульт, енцефалопатия; - сетчатки – кровоизлияния с отеком диска зрительного нерва; - почек – концентрация креатинина в плазме крови > 177 мкмоль/л; - сосудов – расслаивающая аневризма аорты 16 Диагностика анамнестические данные по повышению АД 140/90 мм рт.ст. до беременности, беременные с хронической гипертензией – это группа риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, ЗРП и др. вопрос о вынашивании беременности решается сообща акушером гинекологом и терапевтом (кардиологом) Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 недель) - тяжелая артериальная гипертензия (АД ≥ 180 мм. рт. ст) - тяжелые поражения органов-мишеней - злокачественное течение гипертензии (ДАД ˃ 130 мм. рт. ст., нейроретинопатия) Главная цель медицинской помощи беременным с ХГ – это предупреждение возникновения сочетанной преэклампсии (как можно более раннее установление этого диагноза). Присоединение ПЭ и ХГ у беременных ухудшает прогноз окончания беременности, увеличивает риск материнских и перинатальных осложнений. Профилактика развития преэклампсии: - ацетилсалициловая кислота 60-100 мг/сутки, начиная с 20 недель беременности; - препараты кальция 2 г/сутки с 16 недель; - морепродукты с высоким содержимым полиненасыщенных жирных кислот; - не следует ограничивать употребление кухонной соли и жидкости; - постоянная антигипертензивная терапия не предупреждает развитие сочетанной преэклампсии, но может уменьшать выраженность, а также частоту материнских осложнений. 17 Признаки присоединения преэклампсии - появление протеинурии ≥ 0,3 г/сут во второй половине беременности; - прогрессирование гипертензии и снижение эффективности предыдущей антигипертензивной терапии; - появление генерализованных отеков; - появление угрожающих симптомов: сильная стойкая головная боль, нарушение зрения, боль в правом подреберье и/или эпигастральной области, гиперрефлексия, олигурия. Мониторинг состояния плода 1. Ультразвуковое исследование плода (эмбриона) и плаценты (хориона) - 9-11 недель, 18-22, 30-32 недели. 2. Актография (тест движений плода) - ежедневно после 28 недель беременности с отметкой в дневнике. 3. Гормональная кольпоцитология - I, II и III триместры. 4. Кардиотокография (после 30 недель), допплерография маточно-плацентарноплодового кровотока, экскреция эстриола - по показаниям. Госпитализация (II или III уровень) Показания: - присоединение преэклампсии; - неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз; - появление или прогрессирование изменений на глазном дне; - нарушение мозгового кровообращения; - коронарная патология; - сердечная недостаточность; - нарушение функции почек; - задержка роста плода; - угроза преждевременных родов. Показания к прерыванию беременности в позднем сроке (консилиум - кардиолог, окулист, акушер-гинеколог и др.): - злокачественное течение артериальной гипертензии; - расслаивающая аневризма аорты; - острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (после стабилизации состояния больной); - раннее присоединение преэклампсии, не поддающейся интенсивной терапии. 19 Способ родоразрешения во всех этих случаях – абдоминальное кесарево сечение Лечение артериальной гипертензии Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии во время беременности больной с хронической АГ является ДАД ≥ 100 мм.рт.ст., САД ≥ 150 мм рт.ст.. Цель АГ терапии – стойкая поддержка ДАД – 80-90 мм.рт.ст. САД – 120-140 мм.рт.ст. (не ниже 110!) Немедикаментозные методы - охранительный режим (исключение значительных психологических нагрузок, поддержка семьи, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовой отдых днем в положении лежа, желательно на левом боку, после 30 недель); - рациональное питание (суточный калораж до 20 недель 2500-2800, после 20 недель - 2900-3500 ккал, повышенное содержание белка и полиненасыщенных жирных кислот, ограничение животных жиров, холестерина); - психотерапия (по показаниям); - лечебная физкультура (по показаниям). Не рекомендуется: - ограничение потребления поваренной соли и жидкости, - уменьшение лишней массы тела до завершения беременности, - физические нагрузки. Медикаментозная терапия 1. Препарат выбора во время беременности – метилдофа в т.ч. в I триместре. 2. Лабеталол (β-адреноблокатор), незначительно проникает через плаценту, на плод и новорожденного влияет отрицательно редко. 20 3. Нифедипин (антагонист кальция). 4. Помнить! – неожиданная чрезмерная гипотензия может привести к дистрессу плода. 5. Клонидин – (стимулятор центральных α2 -адренорецепторов) – не является тератогенным. Может вызывать синдром отмены у новорожденных, угнетение у них ЦНС. Гидралазин (миотропный вазодилятатор) – отрицательное влияние на новорожденного (тромбоцитопения). 6. Нитропруссид натрия (тоже) – для быстрого снижения АД. 7. Диуретики – приводят к уменьшению ОЦК. 8. Категорически противопоказаны ингибиторы АПФ. 9. Сульфат магния - при присоединении тяжелой преэклампсии или эклампсии для предупреждения/лечения судорожных припадков. Родоразрешение 1. Если не развилась преэклампсия и гипертензия является контролируемой, беременность продолжают до физиологического срока родов. 2. При преэклампсии выбирают тактику в соответствии с ее тяжести. 3. В подавляющем большинстве случаев родоразрешение проводится через естественные родовые пути. 4. Обезболивание в I и II периоде родов – эпидуральная анестезия. 5. КС в случаях: - тяжелая гипертензия; - поражение органов мишеней; - ЗРП (тяжелая форма). 6. Родоразрешение до 34 недель – подготовка сурфактантной системы плода (дексаметазон). 7. III период родов ведется активно. 8. Лактацию не исключают (за исключением злокачественной гипертензии, тяжелых поражений органов-мишеней). 21 9. После выписки из акушерского стационара – наблюдение участкового терапевта (кардиолога), семейного врача. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Пиелонефрит – 10 – 15% Гломерулонефрит – 0,1 – 0,2% Мочекаменная болезнь – 0,1 – 0,2% Пиелонефрит – инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Предрасполагающие факторы для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности: нарушение мочевыделения (изменение топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки); перестройка гормонального и иммунного статуса. ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Возбудители: кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Неблагоприянтый фон: воспалительные процессы в ЖКТ, половых органах, кариозные зубы, фурункулез, панариций и другие очаги инфекции. Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим путем. 22 Патанатомия: многочисленные периваскулярные инфильтраты в интерстициальной ткани. При неблагоприятном течении возникает нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже образуется абсцесс или карбункул почки. Клиника 1. Заболевание возникает чаще на 22-28 неделе беременности или на 2-5 день послеродового периода. 2. Внезапное ухудшение самочувствия. 3. Слабость, головная боль, повышенная температура тела, озноб. 4. Дизурические явления, боли в реберно-поясничном углу, нарушение пассажа мочи. 5. Угрожающий аборт или преждевременные роды (16-24 недели) при присоединении гестоза на фоне хронического пиелонефрита. Диагностика 1. Во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических тестов (например рентгенологические методы). Определение степени риска Степень риска зависит от давности заболевания I степень риска – неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности II степень риска – хронический пиелонефрит (возникший до беременности) III степень риска – хронический пиелонефрит с гипостенурией, азотемией, пиелонефрит единственной почки. При этой степени риска беременность противопоказана. 24 Лечение 1. Госпитализация в ОПБ акушерского стационара. В первые 22 недели возможно – урологическое отделение. 2. Постельный режим (положение на боку, противоположном локализации пиелонефрита). 3. Диета щадящая с обильным кислым питьем. 4. Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, не оказывающие вредного влияния на плод). 5. Антимикотические препараты (нистатин, ливари). 6. Спазмолитики (но-шпа, баралгин). 7. Витамины. 8. Уроантисептики (нитрофураны, невиграмон). 9. Дезинтоксикационная терапия. 10.Абсцесс или карбункул почки – хирургическое лечение (декапсуляция, нефрэктомия). 11.Катетеризация мочеточников – дренирование верхних мочевыводящих путей с помощью самоудерживающегося катетера стента). Ведение беременности и родов Лечение пиелонефрита. 2. Терапия, направленная на сохранение беременности и улучшения маточно плацентарного кровоснабжения. 3. Досрочное прерывание беременности – при неэффективности лечения. 4. Роды – через естественные родовые пути. 5. Кесарево сечение – по строгим акушерским показаниям. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Клиника яркая, схожая с картиной острого гестационного пиелонефрита, только при обострении процесса. 25 Ведение беременности и родов Своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводят через естественные родовые пути. 3 степени риска (как при гестационном пиелонефрите). III степень – беременность противопоказана. Хронический пиелонефрит + поздний гестоз ухудшают исходы для матери и плода. Досрочное родоразрешение (10%) проводят в связи с нарастанием гестоза и хронической плацентарной недостаточности. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ) (0,2-0,8%) Эта патология у беременных встречается часто. Хронический пиелонефрит осложняется МКБ у 80% больных, при МКБ у 60-80% присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики у беременных предрасполагают к продвижениям конкрементов. В сроках, близких к доношенной беременности и в послеродовом периоде учащаются приступы почечной колики. Клиника: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Течение и ведение беременности и родов Угроза выкидыша, преждевременных родов. ПОНРП. Внутриутробное инфицирование плода, дистресс плода. Роды ведут через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение при частых, плохо поддающихся лечению, приступах почечной колики. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ С ПРЕДГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии, обусловленной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов метаболизма, поражения сосудов (ангиопатии), нервов (нейропатии), многих органов и тканей. Классификация: 1. Тип: тип 1 и тип 2. Степень тяжести: - легкая; - средняя; - тяжелая. 3. Состояние компенсации: - компенсация; - субкомпенсации; - декомпенсация. 4. Осложнения: - острые (комы); - хронические (микро-, макроангиопатии, нейропатии, другие органы (глаза, печень, кишечник, кости, суставы)). Диагностика во время беременности не проводится. Окончательный диагноз установлен до беременности. Специализированная медицинская помощь I триместр беременности 31 1. Совместно с эндокринологом осмотр, комплексное обследование: гликемия натощак и после еды, суточная глюкозурия, ацетонурия, концентрация гликозилированного гемоглобина АiС; показатели функции почек, осмотр глазного дна. 2. Решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Противопоказания к вынашиваниюдо 12 недель - диабетическая нефропатия IV, V стадии; - клинические проявления диабетической макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемия нижних конечностей); - кома или прекоматозное состояние в I триместре; - концентрация гликозилированного гемоглобина АiС в I триместре> 10%. 3. Больным с сахарным диабетом типа 2 отменяются пероральные сахароснижающие средства и назначается человеческий инсулин в картриджной форме. 4. Больных с сахарным диабетом типа 1 "переводят" на человеческий инсулин, проводится коррекция (обычно уменьшение) дозы. 5. Проводится УЗИ в 10-12 недель. II триместр беременности 1. Критерии компенсации углеводного обмена: - нормогликемия натощак (3,3-5,6 ммоль/л); - нормогликемия в течение суток (до 8,0 ммоль л). 2. Плановая госпитализация в 22-24 недели беременности для коррекции инсулинотерапии, выявления признаков задержки внутриутробного развития плода или диабетической фетопатии, предупреждения многоводия, преэклампсии, инфекционных осложнений. Показания к срочной госпитализации: - декомпенсация углеводного обмена; - прогрессирование сосудистых осложнений; 32 - артериальная гипертензия; - почечная недостаточность; - осложнения течения беременности (угроза прерывания, многоводие, преэклампсия); - нарушение состояния плода. 3. Признаки диабетической фетопатии: - увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра живота до 3,6 мм или более; - увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра грудной клетки до 3,4 мм или более; - повышение почасовой экскреции мочи плодом до 7,6 мл или больше. III триместр беременности 1. Мониторинг состояния плода в стационаре - УЗИ каждые 2 недели; кардиотокография еженедельно, актография дважды в день. 2. Признаки диабетической фетопатии: - двойной контур головки; - двойной контур туловища; - многоводие; - макросомия (при нормальных размерах головки). 3. Признаки гипоксии плода (по данным КТГ). 4. Оценка зрелости легких плода (лецитин/сфингомиелин ≥ 3:1). 5. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. 6. Подготовка шейки матки препаратами простагландина Е 2 (динопростон). Родоразрешение 1. Показания к плановому кесареву сечению: - "свежие" кровоизлияния в сетчатку; - преэклампсия средней тяжести или тяжелой степени; 33 - гипоксия плода; - тазовое предлежание; - масса плода> 4000 г. 2. Противопоказаниями к плановому кесареву сечению: - диабетический кетоацидоз; - прекоматозное состояние, - кома. 3. Родовозбуждение: - амниотомия при достаточно зрелой шейке матки; - в/в капельное введение окситоцина (5 ЕД) или простагландина Е2 (5 мг) в 500 мл 5% глюкозы. 4.Контроль гликемии во время родов каждый час. 5. Мониторинг состояния плода. 6. Обезболивание родов – эпидуральная анестезия. 7. Контроль и коррекция АД. 8. Выведение головки проводится в интервале между потугами, чтобы рождение плечевого пояса совпало с последующей потугой. 9. В случае отсутствия полного раскрытия шейки матки в течение 8 часов решается вопрос об окончании родов путем кесарева сечения. Лечение (совместно с эндокринологом!) 1. Цель лечения сахарного диабета во время беременности - максимально полная и стойкая компенсация углеводного метаболизма. 2. Цель инсулинотерапии во время родов - поддержание гликемии в пределах 4,5-7,5 ммоль/л. 3. Для коррекции гликемии во время родов или операции кесарева сечения применяют инсулин короткого действия (подкожно или внутривенно) и инфузией 5% или 10% глюкозы. 4. Диета 34 Алгоритм ведения больной сахарным диабетом в III триместре беременности ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ ГЕСТАЦИОННЫМ ДИАБЕТОМ Гестационный диабет - нарушение толерантности к глюкозе любой степени, возникшее (или впервые выявлено) во время беременности. Факторы риска гестационного диабета (А): - сахарный диабет у родственников первой степени; - гестационный диабет при предыдущей беременности; - ожирение (> 120% от идеальной массы тела); - многоводие; - отягощенный акушерский анамнез: - крупный плод (> 4000 г); - мертворождения; - врожденные пороки развития плода. - глюкозурия (установлена дважды или более). 2. Показания к неотложному обследованию на гестационный диабет: - факторы риска; - гликемия натощак: - плазма венозной крови ≥ 5,83 ммоль/л; - цельная капиллярная кровь ≥ 5,0 ммоль/л. Скрининг на гестационный диабет Обследованию на гестационный диабет подлежат все беременные женщины. Беременным, у которых нет факторов риска гестационного диабета, проводят 2-часовой пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) в сроке 24-28 недель. Беременным, которые имеют один или более факторов риска гестационного диабета, ПТТГ проводят сразу после первого обращения по 36 поводу беременности. В случае отрицательного результата ПТТГ повторяют в сроке 24-28 недель. ПТТГ проводят в утренние часы после 8-часового воздержания от пищи при отсутствии острых заболеваний, травм или оперативных вмешательств. Гликемию определяют в плазме венозной крови лабораторным методом (не с помощью экспресс-анализатора!). После забора крови натощак беременной дают выпить в течение 3-5 минут 75 г глюкозы, которую растворено в 300 мл воды (можно добавить сок свежего лимона). Повторный забор крови осуществляют через 2 часа. За это время беременная должна находиться в состоянии покоя, ей разрешают пить негазированную воду, не позволяют есть и курить. Нормативы гликемии при проведении ПТТГ такие (ВОЗ, 1999): - натощак ≤ 5,1 ммоль / л (100 мг / дл), - через 2 часа после нагрузки 5,1 ммоль/л и ≥ 8,1 ммоль / л). Лечение 1. Диетотерапия (режим питания до 6 раз в день). 2. Инсулинотерапия (только в условиях стационара) - только человеческий инсулин (шприц-ручка). 3. Критериями эффективности терапии гестационного диабета (компенсации) являются: нормогликемия натощак и в течение суток, в т.ч. после еды, отсутствие кетоза и эпизодов гипергликемии. 37 Тактика ведения беременности и родов 1. При необходимости коррекции инсулинотерапии и отсутствии акушерских осложнений больную госпитализируют в эндокринологическое отделение. 2. В случае развития осложнений (гипертензия беременных, преэклампсия, многоводие, гипоксия плода) лечение проводится в отделении патологии беременных акушерского стационара. 3. Мониторинг состояния плода: актография утром и вечером, БПП (УЗИ + кардиотокография). 4. При необходимости родоразрешения больной в сроке менее 37 недель проводится оценка зрелости легких плода. 5. При необходимости предродовой подготовки шейки матки это проводится с помощью препаратов простагландина Е2 местно. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ (ЖДА) Классификация по степени тяжести (ВОЗ, 1991 – только для беременных!) Степень тяжести Концентрация гемоглобина (г/л) Гематокрит (%) Легкая 109-90 37-31 Средняя 89-70 30-24 Тяжелая 69-40 23-13 Очень тяжелая < 40 < 13 Большая часть анемий у беременных – это ЖДА (90%), половина из них имеет сочетанный железо- и фолиеводефицитный генез. 1. Тактика предупреждения и лечения ЖДА 2. Преконцепционная подготовка: полноценное питание (мясо, свежие овощи и фрукты); 44 выявление и лечение заболеваний, какие вызывают ЖДА; выявление и по возможности устранение факторов риска ЖДА; назначение препаратов железа в случае ЖДА, достигнуть достаточной обеспеченности организма женщины железом до беременности. 45 Алгоритм профилактики и лечения ЖДА у беременных Факторы риска 1. Недостаточное или неполноценное питание. 2. Гиперполименорея. 3. Интервал после предыдущих родов менее 2 лет. 4. Многоплодная беременность. 5. Четверо или больше родов в прошлом. 6. Кровотечения во время беременности (маточные, носовые, из пищеварительного тракта, гематурия и др.), геморрагические диатезы. 7. Болезни с нарушением всасывания железа (состояние после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, состояние после резекции значительной части тонкого кишечника, синдром мальабсорбции, хронический энтерит, амилоидоз кишечника), постоянный прием антацидных препаратов. 8. Болезни с перераспределением железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические состояния, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли). 9. Паразитарные и глистные инвазии. Клинические проявления 1. Анемический синдром: - бледность кожи и слизистых оболочек; - тахикардия; - жалобы на общую слабость, головокружение, боли в области сердца; - одышка при физических нагрузках. 2. Дефицит железа (сидеропенического синдром) - утомляемость; - ухудшение памяти; - извращение вкуса; - выпадение, ломкость волос; - ломкость ногтей; 47 - "заеды"; - голубые склеры (изредка, при тяжелой анемии); - сухость кожи; - гипо-или антацидность. Диагностика 1.Выяснения генеза анемии. 2.Концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита. 3.Лабораторные показатели железодефицита: - микроцитоз эритроцитов (обычно в сочетании с анизо-и пойкилоцитозом); - гипохромия эритроцитов (цветовой показатель Список использованной литературы 1.Ванина Л.В. Беременность и сердечно- сосудистая патология. Москва, «Медицина», 1991 2.Грищенко В.И., Щербина Н.А.,Липко О.П. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. Харьков,1992 3.Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. Москва, «Медицина» ,1985 5.Лопаткин Н.А., Шабат А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. М. Медицина,1985 6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Издание 4 «Триада-Х» Москва,2008 |